REGLAMENTO FONDO DE PREVISIÓN Y SEGURIDAD SOCIAL

Transcripción

1 REGLAMENTO FONDO DE PREVISIÓN Y SEGURIDAD SOCIAL La Junta Directiva del FEPEP, en uso de sus facultades estatutarias, establece el presente Reglamento del FONDO DE PREVISIÓN Y SEGURIDAD SOCIAL. TÍTULO I DEFINICIONES Para efectos del presente reglamento se define: CIRUGIA REFRACTIVA: Cirugía Oftalmológica que trata la corrección de los siguientes defectos refractivos del ojo: miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia y, aquellos otros no nombrados, a juicio del Comité de Solidaridad. COPAGO: Son los aportes en dinero por parte del usuario del sistema de salud, que corresponden a una parte del valor total del tratamiento y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema general de seguridad social en salud. Se aplican solamente a los beneficiarios (no a los cotizantes), y por conceptos de cirugía, hospitalización, ayudas diagnósticas y de laboratorio especializado. EPS: Entidad Promotora de Salud; perteneciente al Sistema de Seguridad Social. FONDO DE PREVISIÓN Y SEGURIDAD SOCIAL (FOPRESO): Fondo constituido por el FEPEP para ayudar y brindar auxilios a los asociados y su grupo familiar, con el fin de aliviar los gastos en que incurran los asociados y beneficiarios por concepto de salud. IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, pertenecientes al Sistema de Seguridad Social. MEDICAMENTOS DE TRATAMIENTO EXTENSO: Son los medicamentos o elementos que se requieran para el tratamiento o manejo de enfermedades terminales o de tratamiento permanente o extenso (mínimo 6 meses) y aquellos otros que impactan económicamente al asociado, a juicio del Comité de Solidaridad. MONTURA: La montura es la base de los lentes requeridos para corregir defectos refractivos del ojo.

2 ORTODONCIA: Se ocupa de la morfología (forma) facial y bucal de los dientes en etapa de crecimiento y desarrollo, también en la prevención y corrección de alteraciones morfológicas y funcionales dentales. ORTOPEDIA MAXILAR: Se encarga del manejo, tanto preventivo como correctivo, de las alteraciones dento esqueléticas en la configuración dental y la oclusión. POS: Plan Obligatorio de Salud, establecido en el sistema de seguridad social que cubre a todos los colombianos, decretado conforme a la Ley 100 de REHABILITACIÓN ORAL (Prótesis): Es el reemplazo de los dientes perdidos, puede ser parcial (algunos dientes) o total (todos los dientes); igualmente, puede ser fija, cuando se utilizan las raíces de los dientes remanentes; y removible, cuando la prótesis se pueda retirar de la boca del paciente. Se incluyen las coronas que se consideran una prótesis fija. UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO Y ODONTOLÓGICO DE EPM Y UNE: Es la Empresa Adaptada de Salud, que funciona como EPS, para los trabajadores de Empresas Públicas de Medellín y Une Telecomunicaciones, que se encontraban vinculados a la entrada en vigencia de la ley 100 de SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. TITULO II GENERALIDADES ARTÍCULO 1. La fijación de los auxilios contemplados en el presente reglamento es potestad de la Junta Directiva, la cual podrá modificarlos, de acuerdo con las recomendaciones del Comité de solidaridad (CS), previo estudio que garantice la estabilidad económica del FEPEP. ARTICULO 2. PAGO DE AUXILIOS. Para hacer efectivo el reconocimiento de los auxilios que se describen a continuación, se debe presentar factura de cancelado en el FEPEP, donde se discrimine claramente el servicio tomado (Copagos, Montura, Medicamentos de Tratamiento extenso, Cirugías). Sin este documento no habrá lugar a reconocimiento, excepto para los auxilios odontológicos en los cuales se reconocerán con la presentación de factura o recibo de caja en el cual se especifica el valor del pago o el abono. Para el caso de monturas, además de la factura será necesaria la presentación de la fórmula de los lentes.

3 PARAGRAFO 1. Las facturas o documentos equivalentes deben tener una vigencia no mayor de 90 días para aceptar su validez. PARAGRAFO 2. El FEPEP solo reconocerá auxilios cuando se haya cumplido tres (3) meses continuos a partir del momento de su vinculación, y las facturas con las que sean solicitados deberán tener fecha igual o posterior a ese momento. PARAGRAFO 3. Los asociados que reingresen tendrán derecho a reclamar auxilios desde el momento de su reingreso. PARAGRAFO 4. En los casos en que dos asociados tengan un beneficiario en común y soliciten auxilios por el mismo evento, podrán recibirlo siempre y cuando la sumatoria de los auxilios entregados por el FEPEP y por el empleador, no supere el valor de la factura objeto de auxilio. ARTICULO 3. Siempre que se hayan presentado las facturas señaladas en este reglamento para los auxilios, éstos se entregarán en la segunda semana del mes siguiente a la presentación de la solicitud de reconocimiento hasta por el valor demostrado en dichas facturas. En caso de negación del auxilio se comunicará por escrito al asociado. PARAGRAFO 1. A los asociados trabajadores activos, se entregará preferiblemente a través de la nómina; a los pensionados mediante depósito en su cuenta de ahorro a la vista. PARAGRAFO 2. El FEPEP podrá establecer otro método de pago, cuando su sistema transaccional lo permita. ARTICULO 4: La sumatoria de auxilios con cargo al FOPRESO no podrá exceder los 2 SMMLV por asociado que tengan hasta un beneficiario y los 4 SMMLV por asociado que tengan dos o más beneficiarios. En el año calendario, sin tener en cuenta los auxilios por copagos ni por medicamentos de tratamiento extenso. ARTICULO 5. En caso de que el asociado reciba auxilio por parte de la EPS o del empleador por este mismo concepto, el FEPEP sólo reconocerá el auxilio si el valor recibido por dichas entidades no cubre el valor total. ARTICULO 6. BENEFICIARIOS: Se consideran beneficiarios del asociado para la entrega de auxilios de Previsión y Seguridad Social, los siguientes:

4 - Cónyuge o compañero (a) permanente. - Los hijos menores de 18 años - Los hijos con incapacidad permanente. - Los hijos con edad entre 18 y 25 años, que sean estudiantes con dedicación exclusiva, que estén adelantando estudios de educación formal y que dependan económicamente del asociado. - Los padres que dependan económicamente del asociado. - Los hijos adoptivos o hijastros que cumplan con las condiciones anteriores. Adicionalmente, para los asociados sin cónyuge ni compañero(a) permanente (con o sin hijos): Los hermanos solteros que dependan económicamente del asociado y cumplan al menos una de las siguientes condiciones: - menores de 18 años. - con incapacidad permanente. Con edad entre 18 y 25 años, que sean estudiantes con dedicación exclusiva, que estén adelantando estudios de educación formal. PARAGRAFO 1. La identidad y el vínculo del beneficiario se probarán de conformidad con lo ordenado por la ley, como mínimo. La administración del FEPEP exigirá las pruebas adicionales que un caso específico amerite y hará las calificaciones de las mismas. PARAGRAFO 2. Para demostrar la dependencia económica, de los hermanos con incapacidad permanente, padres e hijos, se requerirá aportar las pruebas respectivas tales como afiliación al POS, declaración juramentada, certificados de propiedad municipal y departamental y otros, a juicio de la administración del FEPEP. Nota: el FEPEP, a su juicio, podrá solicitar uno o varios documentos. PARAGRAFO 3. Para demostrar la calidad de hijastro se deberá aportar: a) el registro civil de matrimonio ó, en caso de unión marital de hecho, la declaración ante Notario de la existencia de dicha unión, elevada a escritura pública, expresada por los compañeros permanentes; b) el registro civil de nacimiento que prueba que es hijo(a) del cónyuge ó compañero(a) permanente. PARAGRAFO 4. Para probar la calidad de estudiante con dedicación exclusiva se deberá aportar certificado que acredite la calidad de estudiante de tiempo completo.

5 PARAGRAFO 5. Para demostrar la incapacidad permanente, deberá presentarse certificado avalado por la Junta Médica Regional. PARAGRAFO 6. Para el reconocimiento de estos auxilios, el asociado deberá tener inscritos los beneficiarios en la base de datos del FEPEP al menos con 15 días de anticipación. ARTÍCULO 7. En caso de comprobarse un uso indebido de un auxilio otorgado a uno de los asociados, la Junta Directiva del FEPEP podrá aplicar las sanciones correspondientes, de conformidad con los estatutos. TÍTULO III AUXILIOS En el FEPEP se tienen establecidos los siguientes tipos de Auxilios de Previsión y Seguridad Social: 1. Copagos (COPA) 2. Odontológicos (ODON) 3. Montura (M) 4. Medicamentos de Tratamiento Extenso (DTE) 5. Cirugías Refractivas (CR) CAPÍTULO I COPAGOS (COPA) ARTICULO 1. Auxilios por gastos de copagos en que incurran los beneficiarios de los asociados. ARTICULO 2. El valor a reconocer por estos auxilios es del 100% del valor del copago, sin exceder de 1 Salario mínimo mensual legal vigente, por evento. ARTICULO 3. Los Asociados que se encuentren en una EPS diferente a la UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO Y ODONTOLÓGICO, DE EPM Y UNE, deberán presentar en el FEPEP los documentos expedidos por la EPS donde conste que el concepto del gasto corresponde a los copagos y el valor del servicio. ARTICULO 4. Los Auxilios por copagos para los asociados que se encuentren afiliados a la UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO Y ODONTOLÓGICO, DE EPM Y UNE, se otorgarán con una periodicidad semanal a través de la nómina de acuerdo a la información suministrada por el empleador.

6 CAPÍTULO II ODONTOLOGICOS (ODON) ARTICULO 1. Auxilios para gastos odontológicos en que incurran el asociado y sus beneficiarios por tratamientos de Ortodoncia, Ortopedia Maxilar, Rehabilitación Oral y aquellos otros tratamientos odontológicos que impactan económicamente a los asociados, a juicio del comité de solidaridad. ARTICULO 2. Para los casos de ortodoncia y ortopedia maxilar, el auxilio se podrá otorgar, una vez cada tres años por evento. Para los casos de rehabilitación oral, cada pieza dental puede generar un evento diferente. ARTICULO 3. El valor a reconocer por este auxilio es el valor del gasto hasta un máximo de 2/3 del SMMLV. CAPÍTULO III MONTURA (M) ARTÍCULO 1. Auxilios para gastos en que incurra el asociado y sus beneficiarios por montura de lentes. ARTICULO 2. Este auxilio se concederá cada cuatro (4) años, por persona, sin reajustes para eventos anteriores. ARTÍCULO 3. El valor a reconocer por este auxilio es el valor del gasto hasta un máximo de 1/3 SMMLV. CAPITULO IV MEDICAMENTOS DE TRATAMIENTO EXTENSO (MTE) ARTICULO 1. Auxilios para gastos en que incurra el asociado y sus beneficiarios, por medicamentos o elementos de tratamiento extenso que no sean a cargo del Sistema de Salud. ARTÍCULO 2. Este auxilio se concederá cada seis (6) meses, por persona y por tratamiento, sin reajustes para eventos anteriores. ARTÍCULO 3. El valor a reconocer por este auxilio es el valor del gasto del tratamiento requerido hasta un máximo de 1/3 del SMMLV por mes. Parágrafo 1: Se otorga el auxilio por el valor semestral del gasto requerido. Para su estimación deberán presentarse las fórmulas, facturas o presupuesto que lo avalen.

7 CAPITULO V CIRUGIA REFRACTIVA (CR) ARTÍCULO 1. Auxilios para gastos en que incurra el asociado y sus beneficiarios por Cirugías refractivas. ARTÍCULO 2. Este auxilio se concederá una sola vez, por persona y por tipo de cirugía, sin reajustes para eventos anteriores. ARTÍCULO 3. El valor a reconocer por este auxilio es el valor del gasto hasta un máximo de un (1) SMMLV. Este reglamento fue aprobado por la Junta Directiva, en su sesión del 21 de mayo de 2016, como consta en el acta No. 573.