HEMOPTISIS Omar Darío Rodríguez Fonseca Carlos Arita Aguilar Pedro J. Marcos Rodríguez

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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Hemoptisis. HEMOPTISIS Omar Darío Rodríguez Fonseca Carlos Arita Aguilar Pedro J. Marcos Rodríguez DEFINICIÓN Se define la hemoptisis como la emisión, mediante la tos, de sangre específicamente originada en el tracto respiratorio inferior. Puede tratarse de una urgencia médica que necesita una aproximación adecuada tanto en tiempo como en actitud terapéutica. ETIOLOGÍA La hemoptisis es un síntoma inespecífico que puede presentarse asociado a múltiples patologías (Tabla 1). Las causas infecciosas (bronquitis, neumonía, bronquiectasias, ) son las más frecuentes, seguidas, dependiendo de las series, de las neoplasias del aparato respiratorio. Tabla 1. Clasificación etiológica de la hemoptisis Frecuentes Poco frecuentes Raras Origen Traqueobronquial: Origen Traqueobronquial: Origen Traqueobronquial: Bronquitis crónica. Traumatismo Otras neoplasias Carcinoma broncogénico. Cuerpo extraño. pulmonares primarias. Origen Parénquima Pulmo- Neoplasias metastási- Bronquiectasia. nar: cas. Origen Parénquima Pulmonar: Origen Cardiovascular: nar: Micetoma. Origen Parénquima Pulmo- Neumonía bacteriana. Tromboembolismo Neumonía no bacteriana. Tuberculosis. pulmonar. Insuficiencia ventricular Origen Cardiovascular: izquierda. Malformación arteriovenosa. Infección micobacteriana no tuberculosas. Hemorragia alveolar difusa. En el contexto de las urgencias de Atención Primaria lo más importante será detectar las causas de hemoptisis que requieren tratamiento urgente. CLASIFICACION Según la cantidad de sangrado, el estado funcional del paciente y los hallazgos en la exploración, se clasifica en: 1

2 Hemoptisis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Leve: menos de 20ml/24 horas. Moderada: de 20 a 150ml/24 horas. Masiva: > de 150ml/24 horas. Amenazante: cualquier volumen de sangrado y cumple alguno de los criterios siguientes: -Sangrado mantenido superior a 15-20ml/hora. -Insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica. -Pobre reserva funcional. La hemoptisis amenazante asocia alta mortalidad, siendo su causa más frecuente la asfixia, condicionada por la capacidad basal del paciente, así como por el volumen y la velocidad de la expulsión hemática, En ocasiones es difícil la cuantificación del sangrado previo a la llegada del paciente al centro médico, por lo que ante una hemoptisis la atención médica debe ser inmediata. EVALUACION DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS En primer lugar hay que confirmar que se trata realmente de una hemoptisis, siendo preciso realizar una Hª clínica y una exploración física exhaustiva.. Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis, sangrado de origen O.R.L y hematemesis Antecedentes Mecanismo de sangrado Características del sangrado Síntomas acompañantes Hemoptisis Sangrado ORL Hematemesis Antecedentes de Antecedentes de Antecedentes de enfermedad pulmonar enfermedad ORL. toma de: (tuberculosis, -AINES. bronquitis, neoplasia). -Gastropatía. -Hepatopatía. Tos. Sangre roja brillante, con saliva. Tos, fiebre, dolor costal. Con la tos, existencia de hemoptisis. Sangre roja brillante, con saliva. Sensación de cuerpo extraño, prurito. Vómito. Sangre rojo mate o en posos de café. Puede contener restos alimentarios. Dolor abdominal, pirosis, náuseas, vómitos. ph sangre Básica. Básica. Ácida. Anemización Rara. Rara. Frecuente. Melenas No. No. Con frecuencia. Confirmación Fibrobroncoscopia. Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta. Endoscopia. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Hemoptisis. ANAMNESIS 1. Evaluar la cantidad de la hemoptisis para su clasificación. 2. Interrogar sobre los antecedentes personales que puedan orientar a una posible etiología: -Historia de tabaquismo: bronquitis aguda/crónica, carcinoma broncogénico. -Historia de tuberculosis previa. -Historia de uso de anticoagulantes. -Historia de viajes: enfermedades por parásitos, agentes biológicos (tularemia, micotoxina T12). -Inmunosupresión-VIH: neoplasia, tuberculosis, sarcoma de kaposi. -Enfermedad maligna diagnosticada: neoplasia metastásica. -Traumatismo o procedimientos diagnosticos invasivos recientes. -Factores de riesgo para broncoaspiración: absceso pulmonar, aspiración de cuerpos extraños. 3. Sintomatología actual: -Expectoración purulenta: bronquiectasias, bronquitis, neumonía, absceso pulmonar. -Dolor torácico pleurítico: neumonía y embolismo pulmonar. -Disnea paroxística nocturna, ortopnea: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral. -Pérdida de peso: carcinoma broncogénico u otras neoplasias, absceso pulmonar, tuberculosis, inmunosupresión. -Fiebre: neumonía, absceso pulmonar. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Impresión general: coloración cutáneo-mucosa, alteración nivel de conciencia. 2. Constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria. 3. Auscultación pulmonar: -Estertores crepitantes: neumonía. -Sibilancias localizadas, disminución de los ruidos respiratorios: carcinoma broncogénico, cuerpos extraños. -Roce pleural: neumonía y embolismo pulmonar. 4. Auscultación cardíaca: -Soplo diastólico: estenosis mitral. -Galope o tercer ruido cardiaco: insuficiencia ventricular izquierda. 3

4 Hemoptisis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 5. Exploración ORL: para descartar sangrado supraglótico. 6. Exploracion abdominal: para descartar hemorragia digestiva. En ocasiones es necesario realizar un tacto rectal o colocar una sonda nasogástrica. EXPLORACIONES COMPLENTARIAS Pulsioximetría: recordar que una SatO 2 <90% es indicativa de que el paciente presenta una insuficiencia respiratoria. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA Entre los criterios de gravedad que hacen necesario el ingreso hospitalario de estos pacientes, destacan: 1. Presencia de signos de inestabilidad hemodinámica 2. Signos de insuficiencia respiratoria. 3. Hemoptisis masiva.. Continúa 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Hemoptisis. 4. Hemoptisis amenazante 5. Hemoptisis que se sospecha asociada a enfermedades que requieran ingreso hospitalario (absceso pulmonar, tromboembolismo pulmonar, ). Todas aquellas hemoptisis leves que cumplan las siguientes 3 condiciones, podrán ser valoradas mediante estudio diferido: 1. Aceptable estado general. 2. No signos de infección. 3. No signos de tromboembolismo pulmonar. Si se sospecha una bronquitis aguda o crónica como causa de la hemoptisis, precisará una revisión por su médico de Atención Primaria en las primeras 24 horas, Si es una hemoptisis persistente, a pesar de tratamiento, o si se sospecha una neoplasia, se solicitará consulta preferente en el servicio de Neumología. Si se sospecha tuberculosis, se enviará al día siguiente, o se solicitará una consulta en el menor espacio de tiempo, en la unidad de tuberculosis. Se intentará evitar remitir a estos pacientes a un centro hospitalario dado el alto riesgo de contagio. En los demás casos de hemoptisis con criterios de gravedad, se remitirán al servicio de urgencias de un centro hospitalario. TRATAMIENTO AL ALTA 1. Hidratación adecuada. 2. Antitusígenos: fosfato de codeína 30mg cada 8 horas. 3. Antibióticos empíricos: -Ver cultivos previos y tratamiento según antibiograma si disponibles. -Amoxicilina clavulánico 1000/62,5mg: 2 comprimidos cada 12 horas 10 días. -Si alérgicos a penicilina: Moxifloxacino 400mg: 1 comprimido al día 10 días. 4. Si se sospecha tuberculosis: aislamiento en una habitación soleada y ventilada en casa, hasta ser valorado en la unidad de tuberculosis. Se indicarán mascarillas cuando acudan al hospital o a los centros de salud. 5

6 Hemoptisis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Y TRASLADO Básicamente hay que tener en cuenta la protección de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. 1. Se transporta el paciente en decúbito lateral sobre el lado que se presume afectado. En ocasiones será fundamental una auscultación minuciosa. 2. Canalizar vía venosa. 3. Oxígeno suplementario por cánula o Venturi. 4. Monitorización permanente de la saturación de oxígeno. 5. Intubación orotraqueal en caso de desaturación que no mejore con las medidas anteriores. 6. Sulfato de codeína 50mg previo al traslado. BIBLIOGRAFÍA Montero C, Fernández Marrube MM. Protocolo diagnóstico terapéutico de la hemoptisis. Medicine. 2010;10: Cortés Sancho R, Cossio San José P, Miñambres Alija E, Rodríguez Pascual JM, Puyo Gil M. Actitud diagnóstica y terapéutica ante el paciente que acude con hemoptisis. Medifam 2003;13, nº 4: Sánchez Cano FJ. Hemoptisis. Guías clínicas Fisterra. 2002; 2(13). Alcaráz Martínez J, Martínez Espín C. Hemoptisis. Guía de Actuación en Atención Primaria. 2ª edición. Barcelona. 2003; 8.10: Ingbar David. Overview of massive hemoptysis. January Balcells Vilarnau, Eva. Manejo de la hemoptisis en atención primaria. 6