ANAMNESIS Paciente de sexo masculino, de 18 años de edad, que presenta un cuadro febril de 39 C, fuerte dolor de garganta y orina con sangre.

Transcripción

1 CASO CLINICO 5 ANAMNESIS Paciente de sexo masculino, de 18 años de edad, que presenta un cuadro febril de 39 C, fuerte dolor de garganta y orina con sangre. EXAMEN FISICO Peso: 53 Kg Altura: 165 cm Presión Arterial: 150/80 mmhg LABORATORIO RESULTADO RANGO DE REFERENCIA Hemograma Hematocrito 40 % Hemoglobina 13,4 g/dl 14,0-16,0 Leucocitos 11,59 x 10 3 /µl 4,0 11 x 10 3 /µl Recuento de Plaquetas 400 x 10 3 /µl x 10 3 /µl Química Glucemia 87 mg/dl Uremia 61 mg/dl Creatinina sérica 0,40 mg/dl 0,7-1,2 Ionograma plasmático Sodio 148 meq/l Potasio 4,5 meq/l 3,5-5,0 Cloro 106 meq/l Se solicita de urgencia estudio de laboratorio de un hisopado de fauces para descartar estreptococos hemolíticos del grupo A, o estrectococos pyogenes, y estudios inmunoserológicos. Cultivo de hisopado de fauces Positivo para estreptococo β- hemolítico grupo A (pyogenes). Inmunología La serología muestra disminución de la fracción C3 del complemento y un elevado título de antiestreptolisina O (ASLO) realizado al momento de la consulta. 1

2 Perfil lipídico: Colesterol total 150 mg/dl Aceptable: < 170; Límite: Elevado: 200 Triglicéridos 70 mg/dl Aceptable: <75; Límite: Elevado: 100 Urocultivo Negativo Examen de orina completa Densidad: 1030; ph: 5,5 Cuerpos cetónicos: Negativo Hemoglobina: Abundante cantidad Proteínas: 2,40 g/l Glucosa: Negativo g/l Examen microscópico del sedimento urinario Hematíes 30-35/cpo 0-3/cpo (40X) Leucocitos 1-3/cpo 0-3/cpo (40X) Piocitos No se observan Microorganismos No se observan Células Epiteliales 0-1/cpo Cilindros hialinos Escasos No se observan Cilindros Hemáticos Regular cantidad No se observan Cristaluria No se observa Se observan: hematíes dismórficos en orina Proteinuria 2,40 g/l Proteinuria 24 hs 2,40 g/24 hs Diuresis 1000 ml Informe Anatomopatológico Depósitos de IgG y C3 a lo largo de pared capilar y mesangio. Proliferación de células endoteliales y del mesangio. Infiltración de leucocitos y macrófagos. Obstrucción de las luces capilares. La microscopía electrónica muestra una Lesión Característica con depósitos subendoteliales de la pared de filtración glomerular. 2

3 Tratamiento: El paciente comienza un tratamiento con Amoxidal 500 mg durante 7 a 10 días. Con un control de tratamiento a la semana de cumplido la antibioticoterapia. Se deriva al Nefrólogo para evaluar función renal. Dos meses después del cuadro agudo, se repite el título de antiestreptolisina O (ASLO): Continúa elevado pero con un valor menor al observado al momento de la consulta. 3

4 CUESTIONARIO 1. De acuerdo a la clínica y a los resultados de laboratorio, Cuál es el diagnóstico más probable que presenta el paciente? El diagnóstico que presenta el paciente es Síndrome Nefrítico, el cual es producido como consecuencia de una Glomerulonefritis Endocapilar Post-Estreptocócica ya que el título de antiestreptolisina O (ASLO), así lo confirma. La antiestreptolisina O es un examen de sangre para medir los anticuerpos contra estreptolisina O, una sustancia producida por la bacteria estreptococo β- hemolítico grupo A (pyogenes). Los anticuerpos son proteínas que el organismo produce cuando se detectan sustancias nocivas, tales como las bacterias. Los anticuerpos antiestreptolisina O se producen entre 1 y 4 semanas después del inicio de la infección estreptocócica. Los niveles de ASLO presentan un pico máximo a las 3-5 semanas después de la enfermedad, disminuyendo posteriormente, si bien se pueden seguir detectando durante meses una vez que la infección estreptocócica se ha resuelto. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios dependiendo de la metodología utilizada. Si la prueba de ASLO es negativa o los anticuerpos están presentes a muy baja concentración, lo más probable es que el individuo no haya tenido una infección estreptocócica recientemente. Esto se confirma si una muestra tomada entre 10 a 14 días más tarde sigue presentando un resultado negativo. Excepcionalmente, un pequeño porcentaje de personas con complicaciones post-estreptocócicas no tienen valores elevados de ASLO, especialmente en los casos de glomerulonefritis que aparecen después de una infección cutánea estreptocócica. Si los niveles de ASLO son altos como ocurre en el presente caso clínico, es indicativo de que ha existido recientemente una infección estreptocócica. Si se detectan inicialmente niveles elevados de ASLO que posteriormente disminuyen, es muy sugestivo de que la infección ha existido y que se está resolviendo. 2. Defina las características clínicas y de laboratorio del Síndrome glomerular. El Síndrome Nefrítico Agudo es la brusca aparición de hematuria, proteinuria, cilindros hemáticos, asociados frecuentemente a oliguria, disminución del filtrado glomerular (FG), retención de sal y agua, hipertensión arterial y edema. La hematuria, los cilindros hemáticos y la proteinuria son los tres elementos urinarios principales que definen el síndrome nefrítico. La hematuria macroscópica o microscópica casi siempre está presente. Por ser una hematuria de origen glomerular se observan hematíes dismórficos. La proteinuria es menor de 3 g/24 hs en más de 75% de los casos. La hematuria sola no alcanza para presumir que se trata de un síndrome nefrítico, ya que la hematuria puede tener otros orígenes (ej. del tracto urinario inferior, de traumatismos, de quistes renales, de nefrolitiasis, etc.; pero cuando la hematuria se acompaña de cilindros hemáticos es un hallazgo importante para definir el diagnóstico del síndrome nefrítico. 4

5 3. Cómo espera encontrar el valor de urea plasmática y de densidad urinaria en este síndrome glomerular? En el Síndrome Nefrítico, como consecuencia de la caída del filtrado glomerular se genera una gran avidez hídrica, reabsorción tubular proximal de sodio, hipertensión arterial y expansión del volumen del líquido extracelular. La gran avidez hídrica y la reabsorción de sodio, crea un gradiente osmótico favorable a la reabsorción tubular proximal de urea generando aumento de urea plasmática, al mismo tiempo que se elimina una orina concentrada, justificándose de este modo la elevada densidad urinaria que revisten las muestras de orina en estos pacientes. 4. Establezca el diagnóstico diferencial de laboratorio entre los dos grandes síndromes glomerulares: síndrome nefrótico y síndrome nefrítico. Síndrome nefrótico. Lesion glomerular localizada en la vertiente subepitelial de la pared de filtración glomerular, con aumento de la permeabilidad glomerular y proteinuria de margen nefrótico ( 3,5 g/24 hs), hipoproteinemia, dislipoproteinemia y sedimento característico con presencia de cilindros grasos, cuerpos grasos ovales y lipoides birrefringentes. Se acompaña con disminución de la presión oncótica del plasma y contracción del volumen de líquido extracelular; en la mayoría de los casos cursa con oliguria, y activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona con posterior pasaje de agua hacia el espacio intersticial y formación de edema generalizado o anasarca. 5

6 Síndrome nefrítico. Proceso inflamatorio glomerular en la vertiente subendotelial de la pared de filtración glomerular, comprometiendo al endotelio vascular y a la membrana basal glomerular. La lesión glomerular genera proteinuria de margen nefrítico (< 3 g/24 hs), y hematuria dismórfica o de origen glomerular, y cilindros hemáticos. Se acompaña con disminución del filtrado glomerular por menor área de superficie filtrante por los depósitos de inmunocomplejos circulantes. La gran avidez hídrica promueve la reabsorción tubular proximal de agua y de urea, aumentando su concentración plasmática. Clínicamente se acompaña de hipertensión arterial con aumento del volumen plasmático y edema de tipo no generalizado. 6

7 5. Desde el punto de vista inmunológico, Cuál es el mecanismo de daño tisular que ocurre en pacientes con glomerulonefritis endocapilar post-estreptocócica? En inmunología los mecanismos de daño tisular están referidos como cuatro reacciones de hipersensibilidad (Tipos I, II, III y IV). Los tres primeros tipos están mediados por Ac; en el Tipo IV intervienen Células T y macrófagos. El término hipersensibilidad se aplica a las situaciones en las que se produce una respuesta inmunitaria adaptativa exagerada o inadecuada. Las reacciones de hipersensibilidad son consecuencia del mal comportamiento de respuestas inmunitarias normalmente beneficiosas, y a veces llegan a provocar reacciones inflamatorias y lesiones tisulares. En el paciente con síndrome nefrítico por glomerulonefritis endocapilar postestreptocócica se cumple la reacción Tipo III de hipersensibilidad. 6. Explique el mecanismo de daño que ocurre en la pared de filtración glomerular en la glomerulonefritis endocapilar post-estreptocócica. En la hipersensibilidad Tipo III en primer lugar se produce un depósito de inmunocomplejos en el glomérulo. A continuación, se activa el complemento y, los neutrófilos polimorfonucleares son atraídos hacia el lugar donde se ha producido dicho depósito provocando lesión o inflamación glomerular y aumento de la permeabilidad vascular. El aumento de la permeabilidad vascular permite a los inmunocomplejos circulantes depositarse sobre la pared del vaso sanguíneo. Esto induce la agregación de las plaquetas y la activación del complemento. Las plaquetas agregadas forman microtrombos sobre el colágeno que queda al descubierto en la membrana basal del endotelio. Los neutrófilos son atraídos hacia la zona por determinados productos del complemento, pero no son capaces de metabolizar los complejos. Por ello, liberan sus enzimas lisosómicas mediante exocitosis y dañan aún más la pared del endotelio vascular generando hematuria dismórfica. 7

8 7. Explique la patogénesis de los hematíes dismórficos en orina La hematuria es un problema común en la práctica clínica y puede ocurrir como consecuencia de una gran variedad de procesos renales, urológicos o sistémicos. La aparición de un franco sangrado en la orina es un síntoma alarmante que generalmente lleva al paciente a una consulta médica. La hematuria puede ser macroscópica o microscópica. Pero el grado de hematuria no guarda relación con la severidad de la patología. Por lo tanto, la hematuria no debe ser ignorada, independientemente de lo insignificante que pueda parecer el sangrado. En estudios con microscopía electrónica, se ha demostrado que, en presencia de brechas estructurales (gaps) en la membrana basal glomerular (MBG), la deformabilidad de los eritrocitos les permite ser empujados a través de estas brechas hacia el espacio urinario; las fuerzas combinadas de la presión hidráulica capilar glomerular pulsátil y la elasticidad de la MBG, mientras empujan a los eritrocitos a través de estas brechas, dan como resultado tensiones cortantes para su superficie que producen deformación. Los mecanismos que intervienen en la dismorfogénesis, comprenden, un daño inicial de los glóbulos rojos (GR) en el área glomerular que puede deberse a la destrucción enzimática del glicocalix y al daño mecánico que sufre el GR a través de los gaps de la MBG; y en el pasaje a través del sistema tubular, ya que los GR con su superficie alterada, son más susceptibles y están más expuestos a efectos osmóticos; sufren una hemólisis rápida, pierden las proteínas del esqueleto de membrana, lo que conduce finalmente a la formación del GR dismórfico. 8

9 Las características de los eritrocitos dismórficos son las siguientes: Polimorfismo Diámetro desigual Perímetros irregulares Fragmentación celular Hipocromía (bajo contenido de hemoglobina) Eritrocitos en rosquillas Eritrocitos con forma de campana Acantocitos Formas de anillos con protrusión periférica de citoplasma en forma de microesférulas que se desprenden; con pequeños satélites. 8. Cuál es el valor diagnóstico de la presencia de hematíes dismórficos en orina? Una de las primeras preguntas que uno debe formularse es si la hematuria es de origen glomerular o no glomerular. Esto marca una gran diferencia para los procedimientos diagnósticos que se van a utilizar y para el tratamiento. Las presencia de GR dismórficos en el sedimento urinario, indican un origen glomerular de la hematuria y cuando su valor es superior al 75-80% es indicativo de sangrado de origen glomerular. Mientras que los GR eumórficos indican un origen no glomerular de la hematuria. 9. Cuál es la metodología indicada y las limitaciones de la misma, para la investigación de laboratorio del dismorfismo de hematíes? El método recomendado es la microscopía de contraste de fase. El procedimiento técnico consiste en los siguientes pasos: Chorro medio 1ra. Orina de la mañana Remitir y procesar de inmediato Cargar 10 ml en tubo graduado Centrifugar 10 min. A 2000 rpm Sifonar 9,5 ml sobrenadante Resuspender 0,5 ml emulsionado Cargar cámara cuenta glóbulos Realizar el recuento de hematíes dismórficos versus eumórficos Limitaciones: orinas con osmolaridad inferior a 700 mosmoles/kg agua, y/o con ph superior a 7. 9

10 10. Describa el algoritmo a seguir frente a la presencia de hematuria. 10