El papel del angiotc en el abordaje de la hemoptisis aguda.

Transcripción

1 El papel del angiotc en el abordaje de la hemoptisis aguda. Poster no.: S-0760 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Palacios Weiss, M. Martí De Gracia, A. Borobia, A. Díez Tascón, A. M. Morales Vargas, G. GARZÓN MOLL; Madrid/ES Palabras clave: TC-Angiografía, Radiografía convencional, Tórax, Emergencia DOI: /seram2014/S-0760 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivos Valorar la utilidad clínica de la angiotc, adicional a la RX de tórax (RXTX) como procedimiento diagnóstico de la hemoptisis aguda amenazante en urgencias. Material y método Se trata de un estudio prospectivo observacional sobre pacientes que acuden a las Urgencias de un hospital terciario desde octubre de 2011 a octubre de 2013 con hemoptisis aguda amenazante. Se incluyen pacientes con hemoptisis amenazante, mayores de edad que se exploran con RXTX y angiotc de tórax Se considera "amenazante" cuando presenta un compromiso hemodinámico y/o respiratorio. Esta valoración la lleva a cabo el clínico en función del volumen de sangre emitido y su duración en el tiempo. Se excluyen pacientes alérgicos al contraste, menores de edad, con hemoptisis de pequeña cuantía, hemoptisis no verificadas y aquellos a los que no se les realizó ambas pruebas. Variables: Se recogen variables demográficas de edad y sexo. Se anotan los siguientes hallazgos radiológicos tanto en la Rx de tórax y en la angiotc: Hemorragia alveolar definida como opacidad alveolar o intersticial: si / no. Causa del sangrado: neoplasia, infeccioso, enfermedad difusa, vascular, otras, nada. Arterias bronquiales patológicas (diámetro >3mm), número y localización. Sangrado activo: sí /no. La localización de la lesión se especifica en relación a los lóbulos anatómicos y a su lateralidad. Se recoge el procedimiento terapéutico: angiografía con embolización, fibrobroscocopia, tratamiento médico. En todos los casos se ha obtenido el consentimiento informado. El estudio ha sido aprobado por el comité de ética y de investigación del centro. Procedimiento de referencia: Son la angiografía por sustracción digital, anatomía patológica, evolución clínica, fibrobroncoscopia y/o el análisis microbiológico. Procedimiento angiotc: Página 2 de 23

3 Se realiza una única hélice en fase arterial desde la base del cuello hasta el reborde inferior hepático. Se administran 100 ml de contraste yodado no iónico (Xenetix 300) por vía antecubital a una velocidad de 4ml/ seg. Posteriormente se instila 20 ml de suero fisiológico. La adquisición se lleva a cabo mediante técnica de "Sure Start" cuando la atenuación en la aorta torácica ascendente/cayado aórtico alcance 100UH. La radiografía de tórax se obtiene en bipedestación con 150Kv y cuando no es posible se realiza en decúbito supino. Análisis estadístico: Se expresan las variables cualitativas como frecuencias absolutas y porcentajes. Se ha calculado la sensibidad, especificidad y valores predictivos, con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para evaluar la capacidad predictiva del angiotac comparada con la RX de tórax globalmente y para cada tipo de patología. Resultados Son 25 pacientes. A 20 ( 11 hombres y 9 mujeres) se les practica RXTX y angiotc. RXTX en bipedestación se obtuvo en 10 pacientes y en decúbito supino en los otros 10 pacientes. RXTX evidenció hemorragia alveolar en 5 (3 derecho, 2 bilateral) y angiotc en 8 (6 derecho, 2 bilateral). Las causas del sangrado vistas en RXTX / angiotc fueron: neoplasia 4/7, infección 4/4, afectación vascular 0/2, difusa 3/5, otras 1/2, respectivamente. Las neoplasias fueron: - Neoplasia primaria pulmonar : 1 en región hiliar derecha, (Fig. 1 on page 5, Fig. 2 on page 5, Fig. 3 on page 6 y Fig. 4 on page 7), 1 en región hiliar izquierda (Fig. 5 on page 8), 1 en LII, 2 en LSD ( una de ellas se extiende a bronquio principal de LSD, ácigos y tráquea con invasión de la luz en 50%) (Fig. 6 on page 9) y 1 multifocal. - Metástasis: 1. Las infecciones fueron: 3 tuberculosis (Fig. 7 on page 10, Fig. 8 on page 11 y Fig. 9 on page 12), 1 neumonía focal en LII de origen bacteriano (Klebsiella y Stenotophomonas Maltophilia). (Fig. 10 on page 13) Página 3 de 23

4 Afectación vascular: - Sangrado por arteria bronquial derecha, apreciando opacidades alveolares pseudonodulares y áreas en vidrio deslustrado. (Fig. 11 on page 14) - Área en vidrio deslustrado en segmento anterior de LSD en relación con hemorragia alveolar, con ambas arterias bronquiales prominentes. (Fig. 12 on page 15) Afectación difusa: - Signos de EPOC con enfisema centrocinar y consolidaciones bilaterales. (Fig. 13 on page 16) - Bronquioloectasias. - Bronquiectasias aisladas en LSD y LII. - Enfisema paraseptal y bronquiectasias. (Fig. 14 on page 17) - Afectación intersticial con hipertensión pulmonar. Otros: - Fibrosis quística. (Fig. 15 on page 18) La angiotc mostró 4 arterias bronquiales patológicas en 2 pacientes. El punto de sangrado activo no se identificó ni en RXTX ni en la angiotc. Cuatro pacientes fueron tratados mediante embolización. La embolización se realizó en dichos pacientes: - Causa: tuberculosis- embolización del tronco intercostobronquial derecho. - Causa: EPOC con enfisema centroacinar y consolidaciones bilaterales - embolización arterial bronquial sobre el tronco interbronquial único. - Causa: Arterias bronquiales patológicas (mayor de 3mm), con opacidades alveolares pseudonodulares y áreas en vidrio deslustrado- embolización de ambas arterias bronquiales.(fig. 16 on page 19) - Causa: Fibrosis quística- embolización de un tronco intercostobronquial derecho para el lóbulo superior, un tronco bronquial bilateral, tres arterias intercostales: dos derechas y una izquierda, arteria mamaria interna izquierda y una pequeña rama bronquial extra anatómica con origen de la arteria subclavia izquierda. (Fig. 17 on page 20 y Fig. 18 on page 21) En ninguno se realizó fibrobroncoscopia. RX y angiotc mostraron los mismos hallazgos en 12 pacientes. La concordancia entre ambas pruebas para las distintas patologías fue: neoplasia (57%), infección (100%), lesión vascular (0%,) enfermedad difusa (60%) y otras (50%). La sensibilidad global de la RXTX comparado con el "gold standard" fue del 60% (IC al 95%:36,4%-80,0%). Página 4 de 23

5 Images for this section: Fig. 1: Masa hiliar dcha con afectación endobronquial. (TC sagital) Página 5 de 23

6 Fig. 2: Masa hiliar dcha. (RX PA en bipedestación) Página 6 de 23

7 Fig. 3: Masa hiliar dcha. (Reconstrucción 3D). Página 7 de 23

8 Fig. 4: Masa hiliar derecha con invasio#n bronquial y probablemente vascular de las arterias segmentarias. (TC axial) Página 8 de 23

9 Fig. 5: Masa hiliar izquierda. (TC coronal) Página 9 de 23

10 Fig. 6: Masa hiliar derecha con atelectasia del LID y derrame pleural asociado. (TC axial) Página 10 de 23

11 Fig. 7: Tuberculosis activa en lóbulo superior izquierdo. (TC coronal) Página 11 de 23

12 Fig. 8: Tuberculosis activa en LSD. (TC axial) Página 12 de 23

13 Fig. 9: Tuberculosis activa en LSD. (Rx PA en bipedestación) Página 13 de 23

14 Fig. 10: Infección por Klebsiella: múltiples áreas en vidrio deslustrado en ambos campos pulmonares. (TC axial) Página 14 de 23

15 Fig. 11: Múltiples áreas en vidrio deslustrado de distribución difusa en ambos hemitórax. (Rx AP en decúbito) Página 15 de 23

16 Fig. 12: Áreas en vidrio deslustrado peribroncovasculares y centroacinares en LSD. (TC axial) Página 16 de 23

17 Fig. 13: Consolidaciones bibasales.(tc axial) Página 17 de 23

18 Fig. 14: Enfisema centroacinar y paraseptal. (TC axial) Página 18 de 23

19 Fig. 15: FQ: bronquiectasias difusas. (TC coronal) Página 19 de 23

20 Fig. 16: Arteria bronquial derecha patológica. (Arteriografía) Página 20 de 23

21 Fig. 17: Arterias intercostales izquierdas. (Arteriografía) Página 21 de 23

22 Fig. 18: Rama bronquial extra anatómica con origen de la arterial subclavia izquierda. (Arteriografía) Página 22 de 23

23 Conclusiones En hemoptisis aguda amenazante la angiotc proporciona información relevante adicional a la RX de tórax para el manejo del paciente. Por tanto creemos que ante una hemoptisis amenazante la angiotc debe ser realizada incluso aunque la RXTX nos informe sobre la posible causa porque aporta información adicional sobre la anatomía vascular para facilitar su posterior tratamiento. Bibliografía Página 23 de 23