IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Resumen de Beneficios para

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1 IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Resumen de Beneficios para Se Aplica el Máximo de $1,500 Por Año Calendario Pagado por el Plan COPAGO DIAGNOSTIC SERVICES D0120 Examen bucal periódico $0 D0140 Examen bucal limitado $0 D0150 Examen bucal completo $0 D0180 Examen periodontal complete, Nuevo/establecido PT. $0 D0210 Intrabucal seri complete (encluye aleta de mordida) $0 D0220 Intrabucal: primera placa periapical $0 D0230 Intrabucal: cada placa periapical adicional $0 D0240 Intrabucal: placa oclusal $0 D0250 Extrabucal: primera placa $0 D0260 Extrabucal: cada placa adicional $0 D0270 Aleta de mordida: una sola placa $0 D0272 Aleta de mordida: 2 placas $0 D0273 Aleta de mordida: 3 placas $0 D0274 Aleta de mordida: 4 placas $0 D0330 Placa panorámica $0 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adulo (primera en el año calendario) $0 D1204 Aplicación tópica de flúor adulto $0 D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales $0 D1320 Asesoramiento sobre el usa del tabaco para el control y la prvención de enfermedades de la boca. $0 D1330 Instrucciones para la hygiene bucal $0 RESTORATIVE D2140 Amalgama, 1 superficie, primario o permanente $0 D2150 Amalgama, 2 superficie, primario o permanente $0 D2160 Amalgama, 3 superficie, primario o permanente $0 D2161 Amalgama, 4 superficie, primario o permanente $0 D2330 Compuesto a base de resina: 1 superficie en dientes anteriores $0 D2331 Compuesto a base de resina: 2 superficie en dientes anteriores $0 D2332 Compuesto a base de resina: 3 superficie en dientes anteriores $0 D2335 Compuesto a base de resina: 4 superficie o más, o con ángulo de incision (dientes anterior) $0 D2720 Corona, resina con alto contenido de metal noble* $0 D2721 Corona: resina con metal común predominante $0 D2722 Corona: resina con metal común* $0 H5640_001_MDC_00807_0910_2S CMS Approved

2 COPAGO D2750 Corona, porcelana fundida a metal de alta noble* $0 D2751 Corona: porcelana fundida predominante con metal común $0 D2752 Corona, porcelana fundida sobre aleación con contenido de metal noble* $0 D2790 Corona, metal noble alto de elenco complete* $0 D2791 Corona complete de metal fundido común predonimantemente $0 D2792 Crown, metal noble de elenco complete* $0 D2920 Recementado de corona $0 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente $0 D2940 Empaste sedante $0 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidos los clavos $0 D2951 Retención de clavo: por diente, además de la restauración $0 D2952 Muñón y perno, además de la corona, fabricados indirectamente $0 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente: mismo diente $0 D2954 Perno y muñón prefabricado además de la corona $0 ENDONDOCIA D3110 Revestimiento del esmalte dental: directo (no incluye restauración final) $0 D3120 Revestimiento del esmalte dental: indirecto (no incluye restauración final) $0 D3310 Anterior (no incluye restauración final) $0 D3320 Bicúspid (no incluye restauración final) $0 D3330 Molar (no incluye restauración final) $0 D3331 Tratamiento de la obstucción del conducto radicula: sin intervención quirúrgica $0 D3332 Terapia de endodoncia incomplete: diente no operable, o fracturado $0 D3346 Repetición de un tratamiento de conducto previo: anterior $0 D3347 Repetición de un tratamiento de conducto previo: bicúspide $0 D3348 Repetición de un tratamiento de conducto previo: molar $0 D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular: anterior $0 D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular: bicúspide $0 D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular: molar $0 D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular: (cada raíz adicional) $0 PERIODONCIA D4341 Remoción del sarro periodontal y alisado radicular: 4 o más dientes, por cuadrante $0 D4342 Remoción del sarro periodontal y alisado radicular: de 1-3 dientes, por cuadrante $0 D4355 Limpieza total de la boca $0 PROSTODONCIA: EXTRAÍBLE D5110 Prótesis dental complete: maxilar $0 D5120 Prótesis dental complete: mandibular $0 D5130 Prótesis dental inmediata: maxilar $0 D5140 Prótesis dental inmediata: mandibular $0 D5211 Prótesis dental parcial maxilar: a base de resina $0 D5212 Prótesis dental parcial mandibular: a base de resina $0

3 COPAGO D5213 Prótesis dental maxilar parcial, metal fundido/base de resina $0 D5214 Prótesis dental mandibular parcial, metal fundido/base de resina $0 D5410 Adjuste de prótesis dental complete: maxilar $0 D5411 Adjuste de prótesis dental complete: mandibular $0 D5421 Adjuste de prótesis dental parcial: maxilar $0 D5422 Adjuste de prótesis dental parcial: mandibular $0 D5510 Reparación de base rota de prótesis dental completa $0 D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis dental complete $0 D5610 Reparación de base de prtesis dental de resina $0 D5640 Reparació de dientes rotos: por diente $0 D5650 Agregado de diente a la prótesis dental parcial existente $0 D5660 Agregado de gancho a la prótesis dental parcial existente $0 D5730 Revestimiento de protesis dental complete maxilar (en el consultorio) $0 D5731 Revestimiento de protesis dental complete mandibular (en el consultorio) $0 D5740 Revestimiento de protesis dental parcial maxilar (en el consultorio) $0 D5741 Revestimiento de protesis dental parcial mandibular ( en el consultorio) $0 D5750 Revestimiento de prótesis dental complete maxilar (en el laboratorio) $0 D5751 Revestimiento de prótesis dental complete mandibular (en el laboratorio) $0 D5760 (en el laboratorio) $0 D5761 parcial mandibular, (en el laboratorio) $0 D5850 Acondicionamiento de tejido, mandibular $0 D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular $0 CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta $0 D7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado $0 D7220 Extracción de diente impactado: tejido blanco $0 D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente óseo $0 D7240 Extracción de diente impactado: completamente óseo $0 D7241 Extracción de diente impactado: completamente óseo, con complicaciones $0 D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuals (procedimiento de corte) $0 * La base de metal es la que se incluye en el beneficio. Los tratamientos con contenido y alto contenido de metal noble se consideran tratamientos de mayor categoría. Si se utiliza el tratamiento de mayor categoría, el proveedor podrá cobrar al miembro los gastos adicionales de laboratorio por el metal de mayor categoría. La resina, metal y porcelana y las coronas de metal en los molares se consideran tratamientos de mayor categoría. Si se utiliza resina, metal o porcelana, o coronas de metal en molares, el proveedor puede cobrar al miembro el gasto adicional de laboratorio por el agregado de resina o porcelana. El monto máximo de mayor categoría permitido por corona es de $

4 LIBERTY Dental Plan se encargará de que usted reciba servicios de un especialista dental contratado si el tratamiento necesario está fuera de la cobertura de la Odontología General. Su dentista general iniciará el proceso para referirlo a LIBERTY Dental Plan. Se debe utilizar el proceso de referencia adecuado para que los servicios de especialidad sean cubiertos por su plan. Las radiografías con fines de diagnóstico son beneficios que se otorgan sólo en la oficina del dentista general. LIMITACIONES: 1. Se cubren dos (2) exámenes bucales (incluye todos los códigos de examen) cada doce (12) meses consecutivos. 2. La profilaxis se cubre dos (2) veces cada doce (12) meses consecutivos. 3. Los tratamientos con fluoruro se cubren dos (2) veces cada 12 meses consecutivos. 4. Se cubre una (1) serie completa de radiografías bucales o una (1) placa panorámica una (1) vez cada treinta y seis (36) meses consecutivos. 5. Se cubre un juego de radiografías de la aleta de mordida una (1) vez cada doce (12) meses consecutivos. 6. Las coronas en el mismo diente son beneficios que se otorgan sólo una vez cada cinco (5) años, de acuerdo con las normas profesionales reconocidas de la práctica odontológica. 7. Se cubre la remoción del sarro periodontal y el alisado radicular una (1) vez por cuadrante cada veinticuatro (24) meses consecutivos. 8. Se cubre el reemplazo de prótesis dental completa o parcial una vez por cada arco cada cinco (5) años, salvo cuando no se pueda hacer funcional mediante revestimiento o reparación. 9. Se cubre el reajuste de la base de la prótesis dental parcial o completa una vez cada doce (12) meses por aparato. 10. Se cubre el revestimiento de la prótesis dental parcial o completa una vez cada doce (12) meses por dispositivo. EXCLUSIONES: 1. Cualquier procedimiento que no se enliste específicamente como beneficio cubierto. 2. Sustitución de prótesis por pérdida o robo o de dispositivos incluyendo coronas, puentes, prótesis dentales parciales y prótesis dentales completas. 3. Cualquier tratamiento solicitado o dispositivo elaborado, que no sea necesario para mantener o mejorar la salud dental, o sea para uso cosmético, a menos que esté cubierto como beneficio. 4. Tratamiento ortodóncico. 5. Procedimientos considerados experimentales, tratamientos que involucren implantes o tratamientos farmacológicos. 6. Cirugía bucal que requiera la compostura de fracturas de huesos faciales. 7. Hospitalización. 8. Procedimientos no considerados dentalmente necesarios de acuerdo con las normas profesionales reconocidas de la práctica odontológica. 9. Dispositivos necesarios para aumentar la dimensión vertical o restaurar la oclusión. 10. Procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir desórdenes dentales congénitos, producidos por el desarrollo o inducidos médicamente, por ejemplo: disfunciones miofuncionales (por ejemplo, terapia del habla), mioesqueléticas o de la articulación temporomandibular (por ejemplo, ajustes o correcciones a los huesos de la cara). 11. Tratamiento de tumores malignos, quistes o neoplasias Cualquier servicio realizado fuera de la red contratado por LIBERTY Dental Plan y IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP), a menos que esté autorizado expresamente por LIBERTY Dental Plan. Servicios para miembros de LIBERTY Dental: , TTY/TDD, lunes-viernes de 8am-5pm (hora del Pacífico).

5 Para más informatción llame al Servicios para Miembros de IEHP al IEHP (4347) de 8:00am a 8:00pm (hora del Pacífico),7 días a la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con contratos con Medicare. Esta información está disponible en un formato diferente, inclusive español, Escritura en Braille, la impresión grande, y las cintas de audio. Por favor llame al Servicios para Miembros de IEHP si usted necesita información del plan en otro formato o idioma. This information is available in a different format, including Spanish, Braille, large print and audiotapes. Please call IEHP Member Services if you need plan information in another format or language.