Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia para la realización de Traqueostomía en el Paciente Crítico: Resultados Preliminares

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Cristina Pérez Barbero
hace 6 años
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1 Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia para la realización de Traqueostomía en el Paciente Crítico: Resultados Preliminares Raimondi N, Rodríguez M, and Nates JL para FEPIMCTI Grupo de Trabajo sobre Traqueostomía

2 FEPIMCTI Traquestomía Grupo de Trabajo Raimondi N, Argentina Rodríguez M, USA Calleja J, Venezuela Quintero A, Colombia Cortés A, Chile Celis E, Colombia Pacheco C, Venezuela Ugarte S, Chile Añón JM, Spain Hernández G, Spain Vidal E, Mexico Chiappero G, Argentina Rodriguez Edhit, Panama Rios F, Argentina Castilleja F, Venezuela Matos A, Panama Antoniazzi P, Brazil Teles JM, Brazil Dueñas C, Colombia Sinclair J, Panama Martínez L, Venezuela Von der Osten I, Venezuela Vergara J, Ecuador Jiménez E, USA Arroyo M, Venezuela Nates JL, USA

3 Introdución - I La Traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos conocidos por el hombre Referencias en Rigveda escritas hace más de 3000 años Se mantiene como uno de los procedimientos más frecuentes realizados en la UTI Realizado en un 15-27% de los pacientes ventilados Sin embargo, no existen guías de práctica clínica al momento

4 Introdución - II Por lo tanto, la Federación Ibero-Panamericana de Medicina Intentisiva (FEPIMCTI) decidió generar guías de práctica basadas en la evidencia, para ayudar a los médicos en sus actividades clínicas diarias Las Sociedades miembro de la Federación que participaron son: USA, Mexico, Panama, Colombia, Venezuela, Ecuador, Chile, Argentina, Brazil y España.

5 Métodos - I Equipo: Participaron en el desarrollo de las guías, 26 especialistas en cuidados críticos expertos en traqueostomía, pertenecientes a 10 Sociedades miembro de la FEPIMCTI Un bibliotecario profesional y un metodólogo / epidemiologo clínico desarrollaron la estrategia de investigación Preguntas: Cada tema fue asignado a dos expertos Los expertos desarrollaron las preguntas PICO

6 Métodos - II Las preguntas PICO se enfocaron en: P- la población incluyó pacientes críticos adultos en la UTI I la intervencion fue la traqueostomía (quirúrgica or percutánea) C la comparación fue entre la intubación endotraqueal y la traqueostomía quirúrgica y percutánea O los resultados fueron todas las métricas asociadas con la traqueostomía (LOS, complicaciones, mortalidad) Clasificación de la Evidencia y Recomendaciones: Se utilizó el sistema GRADE Fuerte (1) or Débil (2) recomendaciones Nivel de Evidencia A - Bueno, B Moderado, C Pobre, D Muy pobre

7 Métodos - III Búsqueda desde : MEDLINE through PUBMED Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) Registro Central Cochrane Ensayos Controlados (CENTRAL) Base de Datos de Resúmenes sobre Revisión de los Efectos (DARE) Base de Datos de Evaluación Económica del Servicio Nacional de Salud (NHS EED) Base de Datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) Se usaron 250 referencias de 650 manuscritos encontrados

8 Métodos - IV Limitaciones: La comparación de las técnicas quirúrgicas y percutáneas es limitadas ya que no existe una técnica única. La traqueostomía percutánea se puede realizar aplicando: La Técnica de Ciaglia:» Dilatación múltiple» Dilatación única» Dilatación con balón La Técnica de Griggs:» Dilatación con forceps La Técnica Fantoni:» Técnica translaríngea La Técnica Frova:» Dilatación por rotación Y otras como la técnica Ambesh, técnica Schachner, etc. Calidad de las investigaciones publicadas

9 Las Preguntas más Importantes?

10 Pregunta/Recomendación - 1 Es mejor la traqueostomía que una intubación prologada para el paciente crítico ventilado en general? No hay suficiente evidencia para realizar una recomendación con respecto al uso de la traqueostomía en este grupo de pacientes Recomendación: No hay recomendación

11 Pregunta/Recomendación - 2 Es mejor la técnica de traqueostomía quirúrgica abierta que la técnica de traqueostomía percutánea? No hay diferencia en cuanto a complicaciones y mortalidad entre la traqueostomía quirúrgica y la percutánea. Aunque hay una ventaja significativa de la técnica percutánea por multidilatación con respecto a infecciones, ésto no se evidenció en la mayoría de los estudios recientes, y dicha técnica ha sido reemplazada por la técnica de dilatación única. Recommendación: No se recomienda una técnica específica (abierta versus percutánea) con el objetivo de reducir la mortalidad o complicaciones (Clasificación - 1B) Se sugiere que la técnica (abierta versus percutánea) sea elegida en base al entrenamiento y habilidades del operador, el mejor criterio público y la práctica local (Clasificación 2D)

12 Pregunta/Recomendación - 3 Cual es la mejor técnica de traqueostomía percutánea? No hay evidencia de superioridad de ninguna técnica en particular según múltiples estudios y meta-análisis Recomendación: No se recomienda una técnica de traqueostomía percutánea en particular (Clasificación -1B) Se sugiere que la técnica percutánea sea elegida en base al entrenamiento y las habilidades del operador, el mejor criterio clínico y la práctica local (Clasificación 2D)

13 Pregunta/Recomendación - 4 La traqueostomía percutánea realizada en la sala tiene una tasa de complicaciones menor que la traqueostomía realizada en el quirófano? Hay evidencia de un mayor número de complicaciones cuando el procedimiento se realiza en el quirófano Se ha sugerido que éste hecho éstá asociado con la necesidad de traslado fuera de la UTI Recomendaciones: Se sugiere realizar la traqueostomía percutánea en la sala (Clasificación 2D)

14 Pregunta/Recomendación - 5 La traqueostomía percutánea reduce el LOS comparado a la traqueostomía quirúrgica abierta? No hay evidencia de reducción del LOS cuando se realiza la PDT Recomendación: No hay recomendación

15 Pregunta/Recomendación - 6 La traqueostomía percutánea es menos costosa que la traqueostomía quirúrgica? Hay evidencia de moderada a baja calidad con respecto a que la PDT sea un procedimiento menos costoso que la traqueostomía quirúrgica realizada en el quirófano Recomendación: Se sugiere realizar la PT en la sala a fin de reducir costos (2-C)

16 Pregunta/Recomendación - 7 Cuando es el momento ideal para realizar una traqueostomía? La traqueostomía temprana reduce los días de ventilación mecánica pero no reduce la mortalidad Recomendaciones: Se recomienda realizar una traqueostomía temprana para reducir los días de ventilación mecánica en la UTI (Clasificación - 1B)

17 Pregunta/Recomendación - 8 Cuál es el requerimiento mínimo para determinar si un operador es experto o independiente? No hay evidencia que permita determinar qué es un operador experto. Sólo un estudio aleatorio de un único centro ha reportado que no hay diferencias en cuanto a complicaciones entre un operador experimentado ((>6 procedimientos) y un operador no experimentado (<6 procedimientos) (Nates et al. 2000) Está claro que el número de procedimientos no es la única variable para determinar la competencia. Varias sociedades han provisto un número mínimo de procedimientos como referencia para ser considerado competente El ATS y el ERS entre 5 a 10; CHEST >20 (opinion de experto) Recomendación: No hay recomendación sobre un número de corte

18 Pregunta/Recomendación - 9 Quién debe hacer las traqueostomías percutáneas? No hay evidencia de un mejor desempeño de un grupo de especialistas sobre otro (e.g., cirujanos de cabeza y cuello, cirujanos general, intensivistas) Recomendación: Se sugiere que el especialista que realice una PT haya recibido entrenamiento formal previo (2D)

19 Pregunta/Recomendación - 10 El uso de U/S or broncoscopía durante el procedimiento de traqueostomía reduce la tasa de complicaciones? No hay evidencia de que éstas herramientas reduzcan la tasa de complicaciones o mejoren significativamente el procedimiento Recomendaciones: No hay recomendación

20 Pregunta/Recomendación - 11 Cuál es la técnica ideal de traqueostomía? No hay evidencia de ventajas en cuanto a complicaciones y mortalidad de una técnica sobre la otra, entre las técnicas existentes hoy. La PT ha demostrado tener un costo menor que la ST en el quirófano y es realizada en forma temprana. Recomendación: Se sugiere dar preferencia a la técnica percutánea dado su costoefectividad y ventajas logísticas (Clasificación - 2D).

21 Conclusiones Preliminares No hay evidencia significativa al presente para avalar una técnica sobre la otra, ya sea quirúrgica o percutánea. Sin embargo, dado las diferencias logísticas y las ventajas de costo-efectividad (menor costo con tasa de complicación igual a la quirúrgica), concluímos que la PT debería ser el procedimiento de preferencia en la UTI hasta que nueva evidencia demuestre lo contrario.

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