CASO CLÍNICO - HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

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Pascual Cano Ponce
hace 8 años
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1 CASO CLÍNICO - HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE Paciente de 68 años que ingresa en nuestro servicio procedente de otro hospital con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria y patrón intersticial pulmonar bilateral. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS -No alergias conocidas. -Fumador actual. Riesgo acumulado de 50 paq/año -EPOC con la espirometria siguiente realizada dos años antes del cuadro actual: FVC: 54% FEV1: 54% FEV1/FVC: 49%. Por su enfermedad respiratoria no había requerido de ingresos hospitalarios y no seguía ningún tratamiento específico. -Antecedentes laborales: trabajador de la SEDA de Barcelona (ambiente laboral pulvígeno con fibras textiles), sin conocer contacto con asbesto, ni referir enfermedad pulmonar mientras trabajó. Jubilación anticipada por regulación de empleo no por enfermedad. -Antecedentes epidemiológicos: contacto con aves: cuidador de 12 gallinas y hasta 2 meses antes tenía 2 periquitos y tórtolas. Medicación habitual: Ninguna ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente presenta una clínica de disnea, tos con expectoración blanquecina y ligera odinofagia de 1 mes de evolución. Por dicho motivo había sido visitado en su CAP, siendo tratado con prednisona, amoxicilina-clavulánico, ventolin y atrovent inhalados, sin presentar mejoría clínica. Ante el incremento de la clínica respiratoria, con disnea a mínimos esfuerzos y fiebre termometrada de 37.8ºC, consulta a su médico de cabecera quien lo deriva al servicio de urgencias de su hospital de referencia. EXPLORACIÓN FÍSICA: FC 95x Tº 37.2 ºC FR 32x TA 117/73mmHg SatO2 basal 85 % Regular estado general. Normohidratado y normoperfundido Acropaquias. ACV: tonos cardiacos rítmicos, no soplos. No IY ni edemas maleolares AR: Roncus bilaterales y crepitantes bibasales Abdomen: Blando, depresible e indoloro. Sin signos de irritación peritoneal. Neurológico: no focalidad. Faringe sin particularidades EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS realizadas en el Servcio de Urgencias: - Rx tórax: Patrón intersticial bilateral (Se adjuntan imágenes). - Analítica: Hb 14g/dl, Hto 43.3%, Leucocitos (N 75%), Plaquetas , TP 1.03, INR 1.03, TTPA 0.90, Glucosa 6.9mmol/l, Urea 6.3mmol/l, Creatinina 78umol/l, Bilirrubina total 12umol/l, AST 0.37μkat/L, ALT 0.29μkat/L, Amilasa 0.35μkat/L, Na 136mmol/l, K 4.4mmol/l. VSG: 7mm/h LDH: 9,21 μkat/l -Sedimento urinario: normal. -Gasometria arterial (FiO2 21%): PH 7.49 PCO2 28mmHg PO2 56mmHg HCO3-21.3mmol/L EB -1mmol/L SatO2 91% -PCR gripe A: negativa. Hemocultivos: negativos. Antígeno de Neumococo en orina: negativo. Antígeno de Legionella en orina: negativo. Valoración inicial: El paciente ingresa en el hospital recibiendo inicialmente un tratamiento empírico con antibiótico (amoxicilina clavulánico 1g c/8h EV), metilprednisolona 20mg c/6h EV, broncodilatadores en aerosol (bromuro de ipatropio 500mcg + salbutamol 2,5mg + 2ml SF) y N-acetilcisteina 600 mg/ 8 horas. Se realizan una serie de pruebas complementarias encaminadas al obtener el diagnóstico etiológico. -TAC torácico: Se adjuntan las imágenes. -Alfa-1 antitripsina: 812g/L ( ). Serología VIH: Negativo. Serología de Neumonía atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psitacii: Negativo. Precipitinas aviarias (IgE específicas plumas aves): negativas. Perfil de inmunoglobulinas séricas: dentro de los valores normales. Factor reumatoideo: 5.1 ku int/l [<14.0] ANAS: negativos. ECA: 0,11 (VN: 0,13-0,87). Hormonas tiroideas: dentro de la

Riesgo acumulado de 50 paq/año -EPOC con la espirometria siguiente realizada dos años antes del cuadro actual: FVC: 54% FEV1: 54% FEV1/FVC: 49%.

2 normalidad. Perfil de vasculitis: Ac antimpo, Ac Anti Proteinasa 3, Ac anti hélix alfa3 colágeno: Negativos Se realiza una fibrobroncoscopio visualizando los sigueintes hallazgos: Laringe, tráquea, carina y árbol bronquial bilateral hasta nivel de subsegmentarios sin alteraciones significativas a excepción de moderada cantidad de secreciones mucopurulentas difusas. Se realiza un BAS, un LBA a nivel de língula poco productivo (30/150cc) y una biopsia transbronquial en LII. El resultado de estas pruevas fueron las siguientes: -BAS: ZN: no se observan BAAR, Cultivo de micobacterias negativo Cultivo: Corynebacterium striatum. Citologia: Extendido citológico benigno -LBA: no se observan BAAR, Cultivo de micobacterias negativo -Biopsia pulmonar transbronquial: Parénquima pulmonar colapsado con leve infiltrado linfoide y neutrofílico, fibrina y ocasionales macrófagos intraalveolares. No se identifican granulomas, eosinofilia, células gigantes ni cambios capilaritis/vasculitis. Sin evidencia de fibrosis. EVOLUCIÓN Ante el empeoramiento clínico del paciente es derivado a nuestro hospital, donde ingresa a la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios. A su llegada el paciente presenta un mal estado general con una severa insuficiencia respiratoria que requiere la administración de concentraciones altas de oxigeno para intentar mantener una SpO2 > 90%. La situación clínica del paciente impide la realización de cualquier exploración diagnóstica, se administra antibiótico de amplio espectro (Piperacilina Tazobactam 4g c/8h EV) y corticoides EV a altas dosis. Así mismo se repiten una serie de determinaciones analíticas para buscar la causa de la fibrosis pulmonar sin que ninguna de ellas oriente a la etiología de la enfermedad. El paciente presentó una mala evolución clínica siendo éxitus a los 7 días del ingreso. Se realizó la autopsia clínica.

árbol bronquial bilateral hasta nivel de subsegmentarios sin alteraciones significativas a excepción de moderada cantidad de secreciones mucopurulentas difusas.

3 RX DE TÓRAX

4 TAC DE TÓRAX

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