Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo neuromuscular de rocuronio y cisatracurio. Estudio aleatorizado doble ciego

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1 C ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 399 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: ) ORIGINAL Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo neuromuscular de rocuronio y cisatracurio. Estudio aleatorizado doble ciego J. Barrio, G. San Miguel, V. García*, F. Pelegrín** Servicio de Anestesiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. Resumen OBJETIVOS: Comparar la evolución y la recuperación, tanto espontánea como tras reversión con neostigmina, del bloqueo neuromuscular (BNM) de rocuronio y cisatracurio durante una anestesia intravenosa. MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes ASA 1-2 fueron randomizados de forma ciega para recibir una dosis única 2ED95% de rocuronio o de cisatracurio durante una anestesia general intravenosa, y recibir neostigmina más atropina a la recuperación de la primera respuesta del TOF (T 1 ) del 5% o del 25%, o recibir placebo (suero fisiológico) a T 1 25%. La monitorización del BNM se llevó a cabo mediante aceleromiografía. La comparación entre grupos se realizó mediante las pruebas T student y ANOVA. RESULTADOS: Se incluyeron 60 pacientes en el estudio. Rocuronio presentó unos tiempos de instauración (1,04±0,32 vs 2,58±0,81 min) y duración Dosis-T 1 5% (30±6,4 vs 38,1±9,7 min) significativamente inferiores a cisatracurio. La duración total del bloqueo (Dosis- TOFratio 80%) también fue inferior para rocuronio cuando se usó reversión del BNM, pero no observamos diferencias cuando no se utilizó reversión con neostigmina (62 ±18,9 min rocuronio vs 66,96±15,9 min cisatracurio). Para ambos fármacos, cuando no se utilizó reversión del BNM, un alto porcentaje de pacientes mantuvo un TOFratio<80% a los 60 y 90 min de administrado el bloqueante (Rocuronio TOFratio<80%: 60% 60 min, 20% 90 min; Cisatracurio TOFratio<80%: 80% 60 min, 40% 90 min). CONCLUSIÓN: No revertir el BNM de rocuronio o cisatracurio en procesos anestésico-quirúrgicos inferiores a 90 min puede llevarnos a un alto porcentaje de pacientes con BNM residual (TOFratio<80%). Palabras clave: Bloqueo neuromuscular. Rocuronio. Cisatracurio. Neostigmina. Monitorización neuromuscular, aceleromiografía. Periodo postoperatorio: bloqueo neuromuscular residual. *Jefe de Sección. **Jefe de Servicio Correspondencia: Javier Barrio Mataix C/ San Climent, Valencia jabama16@hotmail.com Aceptado para su publicación en abril de Influence of neostigmine on the course of neuromuscular blockade with rocuronium or cisatracurium: a randomized, double-blind trial Summary OBJECTIVES: To compare the time-course of neuromuscular blockade with rocuronium or cisatracurium during intravenous anesthesia, in terms of both the time to spontaneous recovery or time to reversal after administration of neostigmine. MATERIAL AND METHODS: Patients classified as ASA 1-2 were randomized to receive blinded administration of a single injection of twice the 95% effective dose of rocuronium or cisatracurium for general anesthesia, and then neostigmine plus atropine at recovery of the first train-of-4 (TOF) twitch at 5% or 25% or normal saline solution as placebo at recovery of the first TOF twitch at 25%. The neuromuscular blockade was monitored by acceleromyography. Intergroup comparisons were carried out by Student t test and analysis of variance. RESULTS: Sixty patients were enrolled. Mean (SD) time to onset was faster with rocuronium at ( minutes) compared with cisatracurium at ( minutes) and duration was shorter: time to the first twich at 5% was 30 (6.4) minutes with rocuronium and 38.1 (9.7) minutes with cisatracurium. The total duration of blockade (time to the 80% TOF ratio) was also shorter with rocuronium when the neuromuscular blockade was reversed, but there were no differences in the time to block reversal when neostigmine was not used: 62 (18.9) minutes to recovery from the rocuronium blockade vs (15.9) minutes to recover from a cisatracurium blockade. A high percentage of patients had less than an 80% TOF ratio at 60 and 90 minutes of administration of the neuromuscular blockerswhen reversal was not used (patients receiving rocuronium, 60% at 60 minutes, and 20% at 90 minutes; patients receiving cisatracurium, 80% at 60 minutes, and 40% at 90 minutes). CONCLUSION: Not antagonizing a rocuronium- or cisatracurium-induced neuromuscular blockade in surgical procedures lasting less than 90 minutes can lead to a high percentaje of residual blockade (TOF ratio <80%). Key words: Neuromuscular blockade. Rocuronium. Cisatracurium. Neostigmine. Neuromuscular monitoring, acceleromyography. Postoperative care. Residual neuromuscular blockade

2 C ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 400 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 7, 2007 Introducción La incompleta recuperación del bloqueo neuromuscular (BNM) tras la anestesia se ha asociado a una inadecuada recuperación de la función ventilatoria, a una alteración de la sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia, a una alteración funcional de los músculos faríngeos y del esófago superior, así como a toda a una serie de síntomas como diplopía y otros disturbios visuales, sensación de cansancio y debilidad o dificultad para el habla 1-5. La importancia clínica del bloqueo residual viene determinada porque se considera un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio, se ha correlacionado directamente con el fracaso respiratorio postoperatorio, se ha asociado a un incremento de la estancia y del coste hospitalario, tiene influencia directa con la sensación de discomfort y malestar subjetivo de los pacientes tras la anestesia e interfiere en la evolución del paciente ambulatorio 4-7. A su vez, un artículo ha puesto de manifiesto que la utilización de reversión del BNM durante la anestesia es un factor intraoperatorio que disminuye el riesgo de morbi-mortalidad perioperatoria 8. Diversos trabajos recientes han referido una alta frecuencia de BNM residual en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) tras el uso de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND) de duración intermedia, y aunque sus resultados han servido como alarma por la gran incidencia de bloqueo residual referenciado, en ellos es difícil diferenciar o valorar si el BNM residual se debe al uso de un determinado BNMND o a la forma de utilizarlo El objetivo de nuestro estudio fue comparar, con un protocolo rígido, un diseño aleatorizado doble ciego y para una técnica anestésica intravenosa, la evolución del BNM de una dosis única equipotente de dos BNMND de duración intermedia, rocuronio y cisatracurio, así como su recuperación, tanto espontánea como tras reversión con neostigmina. Como segundo objetivo, ya que la duración de la cirugía se ha correlacionado directamente con el BNM residual, y que un gran número de procesos anestésico-quirúrgicos en nuestra práctica asistencial son inferiores a 90 minutos, muchos de ellos de carácter ambulatorio, quisimos cuantificar el número de pacientes con tren de cuatro(tof)ratio<80% y determinar el TOFratio medio a los 60 y 90 minutos de la administración del BNMND en los diferentes grupos de aleatorización. Material y métodos Se proyectó un estudio prospectivo, aleatorizado a doble ciego, con pacientes ASA I-II que iban a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general con una duración anestésico-quirúrgica prevista superior a 90 minutos. Fueron criterios de exclusión la asociación de enfermedad renal, hepática o neuromuscular así como pacientes que estuvieran en tratamiento farmacológico que pudiera interferir con el BNM. Todos los pacientes fueron premedicados la mañana de la intervención con 10 mg de diazepam vía oral y con 2 mg de midazolam intravenoso (IV) en quirófano. La monitorización intraoperatoria consistió en electrocardiografía, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, capnografía, análisis de gases espirados y temperatura superficial en la eminencia tenar. La inducción anestésica se realizó con remifentanilo 0,25 µg Kg -1 IV en un minuto, seguido de propofol 2 mg Kg -1 IV. El manejo de la vía aérea en todos los casos se realizó con mascarilla laríngea Pro-Seal (LMA ProSeal, San Diego, EE.UU) sin el uso inicial de ningún bloqueante neuromuscular. El mantenimiento de la anestesia se realizó con remifentanilo 0,1-0,25 µg Kg -1 min -1 IV e infusión continua de propofol 4-6 mg Kg -1 h -1, que se ajustaron según necesidades del paciente, y mezcla gaseosa de O 2 y N 2 O, (40-50%:60-50%). La ventilación mecánica se ajustó para el mantenimiento de normocapnia (EtCO mmhg). La monitorización del BNM se realizó mediante aceleromiografía (TOF-Guard, Organon Teknika, Holanda) tras estimulación del nervio cubital a nivel del antebrazo a través de electrodos cutáneos. El brazo y la mano a estudio fueron inmovilizados mediante un dispositivo de fijación (TOF-Guard arm board, Organon Teknika, Holanda) y se aplicó una resistencia elástica sobre el pulgar donde se colocó el transductor de acelerometría en la cara ventral, para registrar los movimientos de aducción del pulgar. Tras la inducción anestésica se realizó una primera calibración del acelerógrafo (búsqueda de la respuesta supramáxima con el modo Auto II), y se mantuvo un estímulo simple a 1 Hz durante al menos 5-10 minutos para permitir una estabilización de la respuesta, momento en que se realizó una segunda calibración del acelerógrafo, y se pasó a patrón de estímulo TOF. Se establecieron 6 grupos: Rocuronio Rev 25%: BNM con rocuronio y reversión del BNM a T 1 25%. Rocuronio Rev 5%: BNM con rocuronio y reversión del BNM a T 1 5%. Rocuronio No Rev: BNM con rocuronio y administración de suero fisiológico a T 1 25%. Cisatracurio Rev 25%: BNM con cisatracurio y reversión del BNM a T 1 25%. Cisatracurio Rev 5%: BNM con cisatracurio y reversión del BNM a T 1 5%

3 C ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 401 J. BARRIO ET AL Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo neuromuscular de rocuronio y cisatracurio. Estudio aleatorizado doble ciego Cisatracurio No Rev: BNM con cisatracurio y administración de suero fisiológico a T 1 25%. La distribución de los pacientes se determinó según una tabla de números aleatorios. De esta forma, los pacientes recibieron una dosis única 2ED95% de rocuronio (0,6 mg Kg -1 ) o de cisatracurio (0,1 mg Kg -1 ), y se les administró neostigmina (30 µg Kg -1 ) más atropina (10 µg Kg -1 ) a la recuperación de la primera respuesta del TOF (T 1 ) del 5% o a T 1 25%, o placebo (suero fisiológico) a T 1 25%, según los grupos descritos más arriba. Un participante del estudio, ajeno a la recogida y tratamiento de los datos, preparó disoluciones del bloqueante en jeringas de 20 ml de forma que fuesen volumétricamente equipotentes e indistinguibles; y en jeringas de 10 ml el agente reversor o el placebo. Asimismo este participante asignó los códigos a las jeringas y a los pacientes según las tablas de números aleatorios citadas previamente. Los parámetros que se consideraron para su comparación fueron la instauración del bloqueo (tiempo desde la administración del bloqueante neuromuscular hasta la depresión de la respuesta del estímulo simple del 95%), intervalo entre la administración de la dosis del BNMND hasta la recuperación T 1 del 5% (Dosis- T 1 5%), intervalo entre la administración del BNMND hasta la recuperación del TOFratio del 80% (Dosis- TOFratio 80%) y los índices de recuperación T % y T 1 25%-TOFratio 80%, así como los intervalos de tiempo Neostigmina-TOFratio 80%. A su vez determinamos en cada grupo el porcentaje de pacientes con TOFratio< 80% así como el TOFratio medio a los 60 y 90 minutos de la dosis de BNMND. Para los contrastes que afectaban a la instauración del bloqueo o al intervalo Dosis-T 1 5%, los pacientes se agruparon según el fármaco bloqueante empleado, es decir, se comparó rocuronio (grupos Rocuronio) con cisatracurio (grupos Cisatracurio). El resto de contrastes se realizó entre los 6 grupos establecidos. La comparación entre grupos se realizó mediante las pruebas T student y ANOVA según procediera, con la ayuda de Microsoft Excel (Microsoft, EE.UU). Se consideró significativa una p<0,05. En los contrastes en los que no se rechazó la hipótesis nula (ausencia de diferencias significativas) se realizó un análisis de potencia con el programa GPower (GPower, Universidad de Bonn, Alemania). Resultados Se incluyeron 60 pacientes distribuidos en 6 grupos de 10 pacientes cada uno. En los grupos de no reversión, un paciente de cada fármaco no llegó a un TOFratio 80% a los 100 minutos de administrado el bloqueante, por lo que se consideraron como caso perdido para los valores Dosis-TOFratio 80% y T 1 25%- TOFratio 80%. Los pacientes de los distintos grupos fueron similares en cuanto a sexo, edad, peso, clasificación ASA, tiempo de calibración del acelerógrafo y ma de estimulación (Tabla 1). La temperatura superficial medida a nivel de la eminencia tenar fue superior a 32ºC en todos los pacientes y durante todo el proceso. Los procesos quirúrgicos fueron 31 safenectomías, 10 roturas de ligamento cruzado anterior, 6 artroscopias y 13 procedimientos diversos, como histerectomías vaginales, fístulas complejas, plastias de tobillo o procedimientos urológicos. Rocuronio presentó unos tiempos de instauración (1,04±0,32 vs 2,58±0,81 min) y duración Dosis-T 1 5% (30±6,4 vs 38,1±9,7 min) significativamente inferiores a cisatracurio (p<0,05). En la Tabla 2 se muestran los parámetros de recuperación y la duración Dosis-TOFratio 80% para ambos fármacos en los seis grupos del ensayo. El uso de neostigmina produjo una reducción significativa de la duración total del BNM (Dosis-TOFratio 80%) así como de los índices de recuperación en ambos fármacos. En este aspecto no se apreciaron diferencias en función del momento de administración de neostigmina (a T 1 5% o T 1 25%), si bien la potencia de estos análisis es baja (inferior al 20%), lo cual limita notablemente el valor de esta ausencia de diferencias. Al comparar la evolución del BNM de ambos fár- TABLA 1 Características de los pacientes y de la monitorización Rocuronio Rocuronio Rocuronio Cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio P no Rev Rev 5% Rev 25% no Rev Rev 5% Rev 25% Edad (años) 48±15,9 40,4±16 37,5±10,6 47,1±17,5 41±18,7 49,2±14,5 >0,05 Peso (Kg) 72,7±12,1 67,4±9,7 72,6±9,3 68±13,1 66,9±7,6 76,2±11,5 >0,05 Sexo (F/M) 6/4 8/2 5/5 7/3 6/4 6/4 >0,05 ASA (I/II) 6/4 6/4 8/2 5/5 7/3 7/3 >0,05 Calibración (min) 7,4±2,2 7,7±1,1 8,9±4,6 9,5±4,6 8,2±3,1 8,9±3,1 >0,05 ma estimulación 46±6 43±5 42±5 41±4 43±3 44±3 >0,05 Rev= Reversión del bloqueo neuromuscular; F=femenino; M= masculino

4 C ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 402 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 7, 2007 TABLA 2 Duración Dosis-TOFratio 80% e intervalos de recuperación del bloqueo neuromuscular Rocuronio Rocuronio Rocuronio Cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio no Rev Rev 5% Rev 25% no Rev Rev 5% Rev 25% Dosis-TOFR 80% 62±18,9 39,6 ±7*# 37,2±8*# 66,96±15,9 53,4±11* 53,9±6* (min) (n=9) (n=9) T 1 25%-75% (min) 15±5 4,7±3* 3,5±1* 12,1±4 5,3±2* 4,3±2* T 1 25%-TOFR 80% 24,4±12 6,6±3* 5,8±2* 20,3±4 7,1±2* 7±2* (min) (n=9) (n=9) *:p<0,05 vs No Rev; #: p<0,05 vs Cisatracurio. Rev = Reversión del bloqueo neuromuscular; TOFR = Tren de cuatro ratio. T 1 = primera respuesta del TOF. macos encontramos que rocuronio presentó una duración Dosis-TOFratio 80% inferior a cisatracurio cuando se usó neostigmina, sin embargo, no pudimos confirmar ese distinto comportamiento cuando no se procedió a la reversión con neostigmina (potencia < 20%) (Figura 1). Los índices de recuperación (T % y T 1 25%-TOFratio 80%) se vieron influidos por la administración o no de reversor, pero no por el BNMND empleado. La Tabla 3 muestra el efecto, en función del momento de su administración, de la reversión con neostigmina en ambos fármacos, y en las Tablas 4 y 5 se muestra, para cada grupo de aleatorización, los valores de TOFratio a los 60 y 90 minutos de la administración del bloqueante, así como el número de pacientes de cada grupo con TOFratio <80% (que consideramos como indicador de BNM residual). En el grupo de rocuronio encontramos claras diferencias entre los pacientes a los que se les administró neostigmina y aquellos que no se revirtieron. Como se comentó anteriormente, la administración precoz de neostigmina no pareció modificar el BNM residual, si bien el pequeño tamaño de la muestra no garantiza esta ausencia de diferencias significativas. Algo parecido sucedió entre los grupos de cisatracurio, si bien el retraso en la aparición del T 1 5%, superior a los 60 minutos, dio lugar a un mayor número de pacientes con TOFratio<80% y con un valor de TOFratio inferior a los 60 minutos de evolución del BNM. Después de los 60 minutos los resultados no difirieron con los de rocuronio. Discusión El término BNM residual hace referencia a la incompleta recuperación del BNM tras la anestesia, y desde que fue descrito en , por su importancia clínica, la mayoría de estudios lo focalizan en la URPA. Aunque clásicamente el BNM residual se había correlacionado con la duración de acción de los BNMND y se había asociado a los de larga duración, a partir del año 2000 comienzan a publicarse diversos trabajos que han referido frecuencias muy elevadas de BNM residual en URPA con el uso de BNMND de duración intermedia (superiores al 40% de los pacientes en estudio) Son estudios de carácter observacional que reflejan la práctica anestésica rutinaria, y se caracterizan por ser poco homogéneos por la duración variable de la cirugía, por la falta de sistemática en la monitorización y/o reversión del BNM y por la falta de protocolos de administración de reversión y/o extubación, y en ellos llama la atención que han sido implicados todos los BNMND de duración intermedia. Todo esto hace que, salvo la identificación de la alta TABLA 3 Tiempos de recuperación desde la administración de neostigmina Rev T 1 5%- Rev T 1 25%- p TOFR 80% (min) TOFR 80% (min) Fig. 1. Comparación de la duración Dosis-TOFratio 80% de rocuronio y cisatracurio. Rev= Reversión del bloqueo neuromuscular. Rocuronio 8,3±3,4 5,8±2,4 >0,05 Cisatracurio 9,1±2,3 7±1,8 0,035 p >0,05 >0,05 Rev= Reversión del bloqueo neuromuscular; TOFR=Tren de cuatro ratio. T 1 =primera respuesta del TOF

5 C ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 403 J. BARRIO ET AL Influencia de la neostigmina en la evolución clínica del bloqueo neuromuscular de rocuronio y cisatracurio. Estudio aleatorizado doble ciego TABLA 4 Evolución del TOFratio a los 60 y 90 min de la administración de rocuronio Rocuronio Rocuronio Rocuronio No Rev Rev 5% Rev 25% TOFR medio a los 60 min 54,8±30,5 96,1±8,2* 98,5±10,1* (pacientes con TOFR<80%/n) (6/10) (0/10) (0/10) TOFR medio a los 90 min 85,2±16,1 98±7 99±7 (pacientes con TOFR<80%/n) (2/10) (0/10) (0/10) *p<0,05 vs No Rev. Rev= Reversión del bloqueo neurosmuscular; TOFR= Tren de cuatro ratio; n=número de pacientes. TABLA 5 Evolución del TOFratio a los 60 y 90 min de la administración de cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio Cisatracurio No Rev Rev 5% Rev 25% TOFR medio a los 60 min 62,2±18,4 78,7±27,4 90,7±13,1* (pacientes con TOFR<80%/n) (8/10) (2/10) (1/10) TOFR medio a los 90 min 80,1±15,2 99,1±7,2* 97±9,2* (pacientes con TOFR<80%/n) (4/10) (0/10) (0/10) *p<0,05 vs No Rev. Rev= Reversión del bloqueo neurosmuscular; TOFR= Tren de cuatro ratio; n=número de pacientes. incidencia de bloqueo residual, en ellos sea difícil discernir si el riesgo de aparición de BNM residual se debe al uso de un bloqueante determinado o a un incorrecto empleo del mismo, es decir, a una mala práctica anestésica. A diferencia de otros parámetros definidos en la Guía de buena práctica clínica para estudios farmacodinámicos de bloqueantes neuromusculares 15 y utilizados para describir la evolución del BNM, el bloqueo residual es una complicación postoperatoria con una clara influencia de la práctica anestésica. Su aparición va a estar determinada tanto por la evolución del bloqueante utilizado como por el uso dado a ese bloqueante por parte del anestesiólogo. Esto se pone de manifiesto en el artículo de Baillard et al 16, donde un cambio de la práctica anestésica por parte de un servicio de anestesiología produjo una reducción significativa del BNM residual en la URPA del 62% en 1995 al 3,5% en El cambio en la práctica anestésica incluyó la monitorización objetiva (2% en 1995 vs 60% en 2004) y la reversión intraoperatoria del BNM (5,6% en 1995 vs 42% en 2004). Nuestros resultados muestran que entre 60 y 90 minutos después de administrar una dosis única 2ED95% de rocuronio o cisatracurio, si no se utiliza reversión con neostigmina, aún queda actividad farmacológica demostrable. Por tanto, parece que no revertir el BNM de estos fármacos en procesos anestésicoquirúrgicos de corta duración, inferiores a 90 minutos, puede suponer un riesgo de aparición de BNM residual. Estos resultados están en concordancia con los publicados en otro estudio que refiere como determinantes independientes para la aparición de BNM residual la corta duración de la cirugía (presión asistencial), la no monitorización objetiva del BNM y la no reversión del BNM 16. El riesgo de aparición de BNM se podría incrementar en caso de asociar agentes halogenados en el mantenimiento anestésico, así como en pacientes de edad avanzada, donde se ha puesto de manifiesto que se incrementa la variabilidad en la recuperación del BNM 17. Rocuronio, como fármaco menos potente, presenta unos tiempos de instauración y duración clínica del BNM (Dosis-T 1 5%) inferiores a cisatracurio, y cuando se usa reversión del BNM, presenta una duración total del BNM (Dosis-TOFratio 80%) significativamente inferior a cisatracurio. De modo que, cuando se usa reversión del BNM, rocuronio presentaría menos riesgo que cisatracurio de asociar BNM residual en procesos anestésico-quirúrgicos de corta duración (inferiores a 60 min), ya que el 100% de los pacientes a los 60 min de administrado el fármaco había recuperado un TOFratio>80%. Sin embargo, esta ventaja no la presenta cuando no se usa reversión del BNM, ya que su recuperación espontánea es más lenta que la de cisatracurio, posiblemente debido a la mayor vida media de eliminación de rocuronio 18. No observamos diferencias en la duración total del BNM entre ambos fármacos (Dosis-TOFratio 80%: 62 ±18,9 min rocuronio vs 66,96±15,9 min cisatracurio), si bien la fiabilidad de esta ausencia de diferencias es cuestionable y consideramos que habría que profundizar en este aspecto con controles de mayor tamaño muestral. Cabe destacar que cuando se utilizó reversión del BNM ambos fármacos alcanzaron un TOFratio 80% en menos de 15 min desde la administración de la neostigmina, independientemente del momento de administración de la misma (Tabla 3). Estos resultados difieren de los expuestos en otros trabajos que utilizaron halogenados para el mantenimiento anestésico o dosis de bloqueantes diferentes a las nuestras, y donde la decurarización de BNM profundo no aseguró alcanzar un TOFR>80% con tanta rapidez. Así por ejemplo, Kopman et al 19, en una anestesia con desflurane y tras el uso de infusión continua de cisatraracurio y rocuronio superior a 90 min, refieren un TOFratio medio a los 20 min de administrada la neostigmina a T 1 5% de 0,83±0,12 (8/20 pacientes con TOFratio>90%) para cisatracurio y de 0,79±0,12 (3/20 con TOFratio>90%) para rocuronio. Kirkegaard et al 20, para una dosis 0,15 mg Kg -1 de cisatracurio durante una anestesia IV, refieren un 21% de pacientes con TOFratio<80% y un 64% con TOFratio<90% a los 20 min de administrada la neostigmina a la recuperación de la 1ª respuesta del

6 C ANE ORIGINAL 14/9/07 08:32 Página 404 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 7, 2007 TOF (rango T %). Kim et al 21 refieren para rocuronio, durante una anestesia con sevoflurane, una media de 16,4 min (rango 5,9-47,5 min) desde la administración de neostigmina (1ª respuesta del TOF) para alcanzar un TOFratio=80%. Nuestra conclusión es que cuando utilizamos BNMND debemos adecuar nuestra práctica anestésica a su duración clínica, y la mejor forma de hacerlo es monitorizar de forma objetiva el BNM, y en caso de no hacerlo, revertir el BNM de forma sistemática en procesos anestésico-quirúrgicos de corta duración (< 90 min) disminuirá el riesgo de aparición de BNM residual. Por tanto estaríamos de acuerdo con la corriente de opinión que defiende que no monitorizar ni revertir el BNM no parece una práctica anestésica segura 16,19,22,23. BIBLIOGRAFÍA 1. Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, Peters J. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2003;98(6): Eikermann M, Groeben H, Bünten B, Peters J. Fade of pulmonary function during neuromuscular blockade. Chest. 2005;127(5): Eriksson L. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralyzed man. A new property of muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Scand. 1996;40(5): Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, Nilsson L, Witt H, Ekberg O, et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during shallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology. 1997;87(5): Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology. 1997;86(4): Berg H, Viby-Mogensen J, Roed J, Mortensen CR, Engbaek J, Skovgaard LT et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41(9): Geldner G, Wulf H. Muscle relaxants suitable for day case surgery. Eur J Anaesthesiol. Suppl 2001;23: Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology. 2005;102(2): Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CN, Cupa M. Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth. 2000;84(3): McCaul C, Tobin É, Boylan JF, McShane AJ. Atracurium is associated with postoperative residual curarization. Br J Anaesth. 2002;89(5): Hayes AH, Mirakhur RK, Breslin DS, Reid JE, McCourt KC. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia. 2001;56(4): Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxants with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98(5): Cammu G, De Witte J, De Veylder J, Byttebier G, Vandeput D, Foubert L, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg. 2006;102(2): Viby-Mogensen J, Jorgensen BC, Ording H. Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology. 1979;50(6): Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, et al. Good clinical researh practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiol Scand. 1996;40(1): Baillard C, Clec h C, Catineau J, Salhi G, Gehan G, Cupa M et al. Postoperative residual neuromuscular block: a survey of management. Br J Anaesth. 2005;95(5): Arain SR, Kern S, Ficke DJ, Ebert TJ. Variability of duration of action of neuromuscular-blocking drugs in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(3): López MP, Seiz A, Criado A. Debilidad muscular prolongada asociada a la administración de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en el paciente crítico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(8): Kopman AF, Kopman DJ, Ng J, Zank LM. Antagonism of profund cisatracurium and rocuronium block: the role of objective assessment of neuromuscular function. J Clin Anesth. 2005;17(1): Kirkegaard H, Heier T, Caldwell JE. Efficacy of tactile-guided reversal from cisatracurium-induced neuromuscular block. Anesthesiology. 2002;96(1): Kim KS, Cheong MA, Lee HJ, Lee JM. Tactile assessment for the reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during propofol or sevoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2004;99(4): Eriksson LI. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring. Anesthesiology. 2003;98(5): Viby-Mogensen J. Postoperative residual curarization and evidencebased anaesthesia. Br J Anaesth. 2000;84(3):

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