UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL ICTAL EN LA LOCALIZACIÓN DEL ÁREA EPILEPTOGÉNICA EN PACIENTES CON EPILEPSIA REFRACTARIA FOCAL

Transcripción

1 UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL ICTAL EN LA LOCALIZACIÓN DEL ÁREA EPILEPTOGÉNICA EN PACIENTES CON EPILEPSIA REFRACTARIA FOCAL Investigadora principal: Dra. Núria Bargalló Alabart Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Duración: 3 años 1

2 1. Resumen La cirugía de la epilepsia ofrece potencialmente controlar las crisis en más del 25% de los pacientes epilépticos refractarios al tratamiento médico. A pesar del desarrollo y los avances que se han alcanzado en los últimos años, la cirugía ha sido infrautilizada muchas veces debido a las dificultades de localizar la zona epileptogénica (área del córtex cerebral indispensable para la generación de las crisis epilépticas). El desarrollo reciente de las modalidades de imagen funcional podría aumentar nuestro conocimiento en epilepsia y permitir un incremento significativo en el número de pacientes a los que podría ofrecérseles la cirugía como tratamiento de su epilepsia. El objetivo de este estudio es demostrar que la resonancia magnética funcional (frmi), debido a su habilidad en la detección de los cambios hemodinámicos/metabólicos que aparecen durante la activación neuronal, es capaz de localizar la zona epileptogénica, incluidos aquellos pacientes en los que la RM estructural prequirúrgica no muestra lesión evidente alguna. Para probar que la frmi es capaz de localizar la zona irritativa y la zona epileptogénica, planeamos realizar un estudio de FRM en los períodos ictal e interictal mediante electroencefalograma (EEG) como guía en aquellos pacientes admitidos en la unidad de monitorización de la epilepsia para evaluación prequirúrgica. La grabación del EEG simultáneamente a la realización de la frmi aporta una excelente oportunidad para estudiar directamente los cambios hemodinámicos y metabólicos provocados por la actividad epileptiforme y además nos permite utilizar una herramienta no agresiva que potencialmente combina la resolución temporal de milisegundos del EEG con la resolución milimétrica espacial frmi. En definitiva, correlacionaremos los resultados de frmi/eeg con los obtenidos después de: 1) monitorización de vídeo EEG y del estudio con sustracción de SPECT ictal corregistrado con RM (SISCOM); 2) los resultados obtenidos de la monitorización intracraneal de EEG con electrodos subdurales, y 3) con la evolución de las crisis después de cirugía en aquellos enfermos considerados buenos candidatos a cirugía de la epilepsia. 2

3 Si después de estas correlaciones, la frmi resulta ser un método preciso para localizar la zona epileptogénica, se podrá utilizar como guía quirúrgica, evitando el uso de estudios agresivos como es la monitorización intracraneal y mejorar la evolución de las crisis después de resecciones locales. 2. Resultados Se han analizado 49 sujetos. En 24/49 de los pacientes se registró actividad ictal/interictal durante la adquisición de EEG-fRM. En 22 de los 24 pacientes la actividad fue interictal. En 13 de los 24 pacientes se presentaron crisis durante la adquisición (en 7 pacientes las crisis fueron subclínicas). Actividad interictal: correlación entre el EEG/fRM y la localización de la actividad interictal (22 sujetos) En 12 de los 22 sujetos (54%), los cambios de señal BOLD y la actividad interictal fue concordante. En 8 de los 22 sujetos (36%), la actividad EEG fue mucho más difusa que el aumento de señal BOLD en la frm. En 2 de los 22 sujetos, el aumento de señal BOLD fue mucho más difuso que la actividad del EEG. Actividad ictal: correlación entre el EEG/fMRI y la localización de la actividad interictal (13 sujetos) En 13/13, la frm (100%) mostró aumento de señal BOLD en la frm durante la actividad EEG. 3

4 En 13/13, la zona de inicio ictal determinada con EEG-fRM fue totalmente concordante con el patrón ictal y fue mucho más localizadora. 4 Ejemplo de actividad ictal: en la foto de la izquierda se observa que los cambios eléctricos se inician en la región frontal derecha y temporal bilateral. Los cambios de señal BOLD que se encuentran inicialmente están en la región de área suplementaria y área motora primaria derecha. A los 4 segundos se observa propagación bilateral a las dos áreas frontales motoras primarias. Es un ejemplo de que la frmi es más localizadora que los cambios eléctricos del EEG. Correlación entre el EEG-fMRI y PET y SISCOM. La muestra analizada es pequeña. Se realizó SISCOM sólo en 9 pacientes y la PET en 11 pacientes. Se encontró concordancia entre SISCOM y fmri en el 88% de los casos. La SISCOM fue normal en un paciente. Se encontró concordancia entre el PET y fmri en el 77% de los casos. En tres pacientes, el PET fue normal. 4

5 La PET (arriba a la izquierda) muestra una extensa hipoperfusión frontal derecha. La fmri (superior derecha) muestra incremento de señal BOLD en el área motora suplementaria y el área motora primaria derecha. El SISCOM (izquierda abajo) muestra hiperperfusión ictal en el área motora suplementaria. El corregistro fmri y SISCOM (inferior derecha) define mejor la zona de inicio ictal. Correlación entre la RMf y electrodos subdurales. Debido a los altos costes del registro invasivo, sólo se ha podido colocar electrodos subdurales en tres pacientes. Se halló una excelente correlación entre la fmri y los resultados de electrodos subdurales en los tres casos. D I I D FDG-PET fmri D I D I ELECTRODOS SUBDURALES RM TRAS CIRUG ÍA Ejemplo de un paciente con epilepsia del lóbulo frontal y RM negativa. La PET mostró una hipoperfusión frontal derecha (arriba a la izquierda), la frmi (arriba a la derecha) mostró un incremento en la señal BOLD en el lóbulo frontal derecho en consonancia con los hallazgos de la PET. Los electrodos subdurales (abajo izquierda) fueron colocados siguiendo la información de las pruebas de imagen y se realizó una resección frontal guiada por los hallazgos de los registros subdurales. La zona epileptógena delimitada por los electrodos subdurales coincidió con los hallazgos de la frmi. En la actualidad, el paciente está libre de crisis (la izquierda es la izquierda, la derecha es la derecha) 5

6 Conclusión: Con los resultados obtenidos se demuestra que la frmi es una técnica que puede localizar el inicio ictal mediante un incremento de la señal BOLD. La fmri ictal es muy localizadora y coincide con los hallazgos obtenidos mediante EEG u otras técnicas de imagen. La fmri-interictal es localizadora en aproximadamente un 60% de los casos. Esta técnica puede ser utilizada en algunos pacientes con epilepsia refractaria y con RM negativa, aunque existen varias limitaciones relacionadas con la técnica y con la enfermedad. Únicamente en pacientes con crisis muy frecuentes y que presenten poca afectación motora permite obtener imágenes de suficiente calidad para poder realizar el análisis. 3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos La EEG/fMRI es una técnica que ya se empieza a utilizar en la práctica clínica, ya que los resultados obtenidos han demostrado que nos pueden aportar información adicional respecto a otras pruebas diagnósticas como la PET y l SPECT. Las pruebas invasivas que se han realizado y las que tenemos pendientes de realizar, se guían basándose en los resultados de esta técnica, consiguiéndose colocar los electrodos subdurales de forma más selectiva y disminuyendo el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Incluso en dos casos se ha realizado la intervención quirúrgica basándonos únicamente en la pruebas de imagen incluyendo la fmri ictal, evitando la colocación de electrodos subdurales. En este momento, estos pacientes están libres de crisis. 6

7 Por otro lado, esta técnica ha permitido reclasificar pacientes inicialmente diagnosticados de epilepsia generalizada en pacientes con epilepsia focal, lo que conlleva un cambio en el manejo terapéutico. 4. Publicaciones Antonio Donaire, Carlos Falcon, Mar Carreno, Nuria Bargallo, Jordi Rumia, Javier Setoain, Iratxe Maestro, Teresa Boget, Luis Pintor, Rolando Agudo, Merce Falip, Santiago Fernandez. Sequential analysis of fmri images: A new approach to study human epileptic networks. Epilepsia June 1;1 12. IP: Donaire A, Bargallo N, Falcón C, Maestro I, Carreno M, Setoain J, Rumià J, Fernández S, Pintor L, Boget T. Identifying the structures involved in seizure generation using sequential analysis of ictal-fmri data. Neuroimage Aug 1;47(1): IP: Bargalló N. Functional magnetic resonance: new applications in epilepsy. Eur J Radiol Sep;67(3):