Alberto Ruano Raviña Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela

Transcripción

1 Alberto Ruano Raviña Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela Fecha: 15/10/2012

2 Estudios de casos y controles

3 Índice. Estudios de casos y controles 1. Introducción 2. Objetivos 3. Desarrollo Inferencia causal de los estudios de casos y controles Tipos de estudios de casos y controles La odds ratio Principales sesgos en los estudios de casos y controles Ventajas y limitaciones 4. Conclusión/Resumen 5. Bibliografía 3

4 Estudios de casos y controles 1. Introducción 4

5 1. Introducción Los estudios de casos y controles en el contexto de los estudios epidemiológicos 5

6 1. Introducción Porqué son necesarios los estudios de casos y controles? Ética: No todas las preguntas de investigación pueden responderse con ensayos clínicos. Hay exposiciones/intervenciones que aumentan el riesgo de enfermedad cuyo efecto no puede medirse con ensayos clínicos Largo período de inducción: Hay determinadas enfermedades o efectos que tienen un período de inducción muy largo, lo que hace poco viable su estudio a través de un diseño prospectivo (estudio de cohortes) Enfermedades de baja incidencia: Hay enfermedades que tienen baja incidencia, por lo que es necesario acudir a registros o fuentes de casos ya que esperar a que esos casos aparezcan es poco viable P. ej. Produce una sustancia química linfoma cutáneo de células T? 6

7 Estudios de casos y controles 2. Objetivos 7

8 2. Objetivos Conocer el poder de evidencia causal de los estudios de casos y controles y contextualizarlos con otros diseños Conocer los aspectos básicos de los estudios de casos y controles Presentar los tipos principales de estudios de casos y controles Identificar los principales sesgos de los estudios de casos y controles 8

9 Estudios de casos y controles 3. Desarrollo 9

10 3. Estudios de casos y controles Causalidad y diseños epidemiológicos Ensayos clínicos. Estudios de cohortes. Estudios de casos y controles. Estudios transversales analíticos Series de casos-estudios de supervivencia. + - Poder de inferencia causal Estudios de pruebas diagnósticas. Metaanálisis y revisiones, sistemáticas o no 10

11 3. Estudios de casos y controles Presente Frecuencia de la exposición Casos Frecuencia de la exposición Controles Carácter temporal retrospectivo 11

12 3. Características principales Versión eficiente de los estudios de cohortes Carácter temporal retrospectivo Es uno de los diseños más empleados en investigación sanitaria: Permite estudiar efectos adversos No es necesario esperar a que aparezca la enfermedad El tamaño muestral necesario es menor para llegar a conclusiones similares a las que llegaría un estudio de cohortes Es necesario calcular un tamaño muestral de una manera formal? 12

13 3. Características Tipos de estudios de casos y controles Existen dos tipos principales de estudios de casos y controles: Estudios de base poblacional Estudios de base hospitalaria Estudios de base poblacional: mayor validez externa pero menos eficiente por mayor consumo de recursos Estudios de base hospitalaria: menor validez externa pero más fáciles de realizar, sobre todo si se deben recoger muestras biológicas 13

14 3. Características Tipos de estudios de casos y controles Los estudios de casos y controles pueden ser emparejados y no emparejados. El emparejamiento condiciona el tipo de análisis estadístico Sólo debe emparejarse por aquellas variables que sean factores de confusión, que sean factores de riesgo conocidos o que su análisis no tenga interés. Puede ser 1:1, 2:1, etc 14

15 3. Estudios de casos y controles. La odds ratio La odds ratio como medida de efecto en los estudios de casos y controles Casos Controles Total Expuestos a b a + b No expuestos c d c + d Total a + c b + d a + b + c + d Odds Ratio = odds de la exposición entre los casos / odds de la exposición entre los controles a/c OR = = b/d a x d b x c La odds ratio es un buen estimador del riesgo relativo cuando la frecuencia de la enfermedad es baja. Se interpreta de la misma manera. Probabilidad de enfermar en expuestos respecto a la de los no expuestos 15

16 3. Estudios de casos y controles. Sesgos Principales sesgos en los estudios de casos y controles: Sesgo de memoria (sesgo de información) Sesgo de Berkson. Aparece sólo en estudios de casos y controles de base hospitalaria. Es un sesgo de selección. Falacia de Neyman. Aparece cuando se seleccionan casos prevalentes. Es un sesgo de selección Sesgo de confusión. 16

17 3. Estudios de casos y controles. Sesgos Control del sesgo de confusión. Ej: tabaco e infarto Es básica la revisión bibliográfica para no perder ninguna variable clave en el diseño del estudio - Criterios de inclusión y exclusión. Ej. Excluir fumadores - Emparejamiento. Ej. Por consumo de tabaco. - Regresión logística multivariante 17 FEGAS

18 3. Estudios de casos y controles Ventajas - Pueden definirse como versiones eficientes de los estudios de cohortes. - Permiten llegar a un resultado similar con un tamaño muestral menor - No es necesario esperar a que aparezca la enfermedad ya que se parte de ella - Pueden estudiarse exposiciones de riesgo - Son más sencillos de realizar (en tiempo y dinero) que otros estudios epidemiológicos 18

19 3. Estudios de casos y controles Desventajas - Su carácter retrospectivo les hace más sujetos a sesgos - Sesgo de memoria. La información sobre la exposición no se puede validar - Menor poder de inferencia causal que los estudios prospectivos - No es adecuado para exposiciones poco frecuentes - En ocasiones es difícil seleccionar un grupo control 19

20 Estudios de casos y controles 4. Conclusión/Resumen 20

21 4. Estudios de casos y controles. Conclusiones El diseño de casos y controles es uno de los más frecuentes en investigación sanitaria Pueden considerarse una versión eficiente de los estudios de cohortes Si son bien utilizados son un buen instrumento para conocer la etiología de las enfermedades o el efecto de cualquier exposición Por su carácter retrospectivo se debe ser especialmente cuidadoso en el control de sesgos 21 DUDAS? alberto.ruano@usc.es

22 Estudios de casos y controles 5. Referencias/Bibliografía 22

23 Estudios de casos y controles. Bibliografía Rothman KJ et al. Modern Epidemiology Lippincott Williams & Wilkins. Para los que quieran conocer los estudios de casos y controles en profundidad. Se requiere cierto dominio del método epidemiológico. Piédrola Gil et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. Ed Díaz de Santos Generalidades básicas de los estudios de casos y controles en el capítulo correspondiente. Bien explicados. Ruano-Ravina A, Pérez-Ríos M, Barros-Dios JM. Population-based vs Hospitalbased Controls: are they comparable? Gaceta Sanitaria (6): Estudio que analiza las diferencias entre controles hospitalarios y poblacionales. 23 FEGAS

24 Estudios de casos y controles. Bibliografía Aunque puedan parecer antiguos, estos 3 artículos tienen plena vigencia en el estudio de los pormenores de los estudios de casos y controles. Son muy recomendables. Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls in case-control studies. III. Design options. Am J Epidemiol May ;135(9): Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls in case-control studies. II. Types of controls. Am J Epidemiol May 1;135(9): Wacholder S, McLaughlin JK, Silverman DT, Mandel JS. Selection of controls in case-control studies. I. Principles. Am J Epidemiol May 1;135(9): FEGAS