CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS. Servicio de Urgencias. MIR R2 MFyC: Sara Álvarez Colinas. Tutora: María José Antequera Fernández.

Transcripción

1 CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS Servicio de Urgencias. MIR R2 MFyC: Sara Álvarez Colinas. Tutora: María José Antequera Fernández.

2 HTA: DEFINICIÓN PAS > 140 mmhg y/o PAD >90 mmhg medidas durante 3 veces con un intervalo superior a una semana entre ellas. Una sola medición con PAS > 210 mmhg o PAD > 120 mmhg. Crisis HTA: Elevación aguda de la PA que puede producir lesiones en órganos diana con cifras de PAS mmhg y PAD>120 mmhg. Pseudocrisis hipertensiva. Urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva. Hta acelerada o maligna.

3 DEFINICIÓN Pseudocrisis hipertensiva: Elevación de la PA reactiva a algún estímulo agudo (dolor, ansiedad, estrés, TCE, lesión medular, retención urinaria). Se corrige tratando la causa que la produce. Urgencia hipertensiva: Elevación brusca de la PA en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos. No implica una afectación grave de órganos diana, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Se debe corregir de manera gradual durante horas para evitar la hipoperfusión orgánica. Se usa medicación VO.

4 DEFINICIÓN Emergencia hipertensiva: Elevación aguda de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible y amenazan la vida del paciente. Requieren manejo hospitalario y medicación parenteral para conseguir reducciones rápidas de la PA. Entre las EH se incluye la eclampsia. HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato el manejo inicial será hospitalario.

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6 EVALUACIÓN Constantes: Tomas repetidas de la PA en decúbito y bipedestación en ambos brazos. Determinación de la FC. Anamnesis: Historia de hta, tratamiento antihipertensivo y adherencia, cifras habituales de PA, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida, uso de fármacos que puedan elevar la PA. Sintomatología cardiovascular o neurológica, embarazo.

7 EVALUACIÓN Exploración física: Evaluación cardiológica, neurológica y ocular (fondo de ojo), pulsos, edemas, búsqueda de masas / soplos abdominales.

8 EVALUACIÓN Pruebas complementarias: ECG. Hemograma, bioquímica básica, sistemático de orina. Rx de tórax. TC cerebral si focalidad neurlógica. TC toraco-abdominal si sospecha disección aórtica.

9 TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA Objetivo: PAS < 180 y PAD < 110 mmhg. No insistir en normalizar las cifras tensionales, un descenso muy brusco puede precipitar isquemia de órganos diana. La vía de elección es la oral. Medidas generales: Reposo durante minutos. Tranquilizar al paciente. Valorar dar un ansiolítico. Repetir la PA a los 30 minutos. Si persisten cifras elevadas, iniciar tto farmacológico.

10 TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA Fármacos: PRIMER ESCALÓN Captopril mg VO Labetalol 50 mg VO Amlodipino 5-10 mg VO Es el más utilizado. Inicio, min. Máximo efecto en 1-2 h. Repetir a los 30 min si no descenso de la PA. Contraindicado: IR, hiperpotasemia, embarazo. Si está contraindicado Captopril. Inicio, min. Máximo efecto en 2-4 h. Contraindicado: IC con fallo sistólico, EPOC, isquemia arterial periférica. Contraindicado: ICC, BAV de 2º y 3º grado. Repetir PA a los 30 min. Si no hay respuesta se repite la dosis y se toma nueva tensión 30 min después. Si persisten cifas elevadas se pasa al siguiente escalón.

11 TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA Fármacos: SEGUNDO ESCALÓN Furosemida 40 mg VO o 20 mg IV Precaución pacientes con aneurisma disecante de aorta, cardiopatía isquémica o hipovolemia. Repetir tensión a los 30 min. Si no hay respuesta puede repetirse dosis y tomar nueva PA 30 min después. Si persisten cifras elevadas pasamos al siguiente escalón.

12 TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA Fármacos: Urapidilo (Elgadil, ampollas de 10 ml y 50 mg) Labetalol (Trandate, ampollas de 20 ml con 100 mg) TERCER ESCALÓN 25 mg (5 ml, media ampolla) en bolo (20 segundos). Repetir a los 5 min si es preciso. Si no es suficiente a los 15 min administrar 50 mg. Si no conseguimos el control: perfusión de 250 mg (5 ampollas) en 500 ml de SG al 5 % empezando con 21 ml/h y subiendo hasta 63 ml/h. Contraindicado: encefalopatía hepática grave. 20 mg en bolo lento (4 ml de la ampolla). Repetir cada 5 min hasta el control de la PA o hasta llegar a un máximo de 100 mg (1 ampolla entera). Si no conseguimos el control: perfusión diluyendo 200 mg en 200 ml de SG al 5% 1:1 a un ritmpo de ml/h sin sobrepasar la dosis máxima de 300 mg.

13 Objetivo: TRATAMIENTO EMERGENCIA Requiere ingreso urgente. HIPERTENSIVA El objetivo es descenso de PAS hasta 160 mmhg, PAD 100 mmhg o reducir la PAM en un 25%. Si disección aórtica o edema agudo de pulmón, la reducción deberá realizarse en un plazo no superior a 30 min. En ACV disminuir progresivamente en 12-24h. Medidas generales: Monitorización. Vía venosa gruesa. Sondaje vesical y control de diuresis.

14 Fármacos: TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA Nitroprusiato sódico Urapidilo (Elgadil, ampollas de 10 ml y 50 mg) Labetalol (Trandate, ampollas de 20 ml con 100 mg) Nitroglicerina (Solinitrina ) Hidralacina (Hidrapres ) Perfusión de 50 mg en 250 ml de SG al 5% (1 ampolla) a 21 ml/h, aumentando hasta un máximo de 63 ml/h. Igual que en urgencias hipertensivas. Igual que en urgencias hipertensivas. Perfusión de 15 mg en 250 ml de SG al 5% (3 ampollas de 5 mg) a 21 ml/h. aumentando de 9 en 9 ml/h hasta el control de la PA. Contraindicado: eclampsia. Perfusión de 20 mg en 100 ml de SG al 5% (1 ampolla) a pasar en min. Puede repetirse a los 30 min.

15 TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA Tratamiento de situaciones concretas: Encefalopatía por HTA HTA maligna Eclampsia Sd. originados por aumento de catecolaminas Labetalol. Labetalol. Labetalol. Nitroprusiato. Edema agudo de pulmón Nitroprusiato/nitroglicerina + furosemida. SCA Nitroprusiato/nitroglicerina + betabloqueante.

16 CUÁNDO DERIVAR DESDE AP Paciente con EH. Sospecha de HTA maligna. UH en la que después de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PAS 200 y/o PAD 120 mmhg. Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones adecuadas. Se recomienda activar una ambulancia básica en la UH y con soporte vital avanzado en la EH. En caso de encontrarnos las siguientes situaciones clínicas: Paciente con dolor torácico y signos ECG de SCA: se activará el Código Infarto. Paciente con focalidad neurológica sugestiva de ACV: se activará el Código Ictus.

17 CRITERIOS DE INGRESO Urgencia hipertensiva: Si no se controla con fármacos del segundo escalón debe mantenerse en observación. Si persiste la hipertensión tras 24 h se ingresará. Emergencia hipertensiva: Todas requieren ingreso.

18 CONCLUSIONES Debemos realizar un diagnóstico lo más aproximado posible y diferenciar urgencias y emergencias hipertensivas para su manejo inicial en el servicio de urgencias. La reducción de las cifras tensionales debe de ser progresiva para evitar isquemia y lesiones irreversibles en órganos diana. La gravedad de una crisis hipertensiva depende de la repercusión en los órganos diana, no de las cifras tensionales.

19 BIBLIOGRAFÍA Quintela J, Grande Freire J, Valle Feijóo B. Crisis hipertensiva. Urgencia y emergencia hipertensiva. En: Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR (directores). Guía de actuación en Urgencias. (5ªedición). Coruña: Ofelmaga, 2017: García-Puente Suárez L, Gómez Cuervo C, Gredilla Zubiría I. Hipertensión arterial y riesgo vascular. En: Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C, De Lagarde Sebastián M, Maestro de la Calle G, Pérez-Jacoiste Asín MA, et al., editores; Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 7. a ed. Madrid: Hospital Universitario 12 de octubre; 2012: p Urgencias y emergencias hipertensivas. Fecha de la última revisión: 05/11/15. Fisterra.com. Atención Primaria en la red [acceso 1 de octubre de 2017]. Disponible en: guias-clinicas/urgenciasemergencias-hipertensivas/#2265. Ribera Guixà M, Caballero Humet I. Crisis hipertensiva. AMF. 2014;10(2):89-94.

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