PRINCIPIOS ANATOMÍA APARATO LOCOMOTOR. Descripción Articular Apendicular Superior

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1 PRINCIPIOS ANATOMÍA APARATO LOCOMOTOR Descripción Articular Apendicular Superior Texto Guía del Curso Anatomía Humana I para Kinesiólogos. Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Edición Primer Semestre La mayoría de la imageneología utilizada en las guías y módulos, están tomados y modificados de los textos recomendados para la asignatura y solamente tienen un objetivo docente y bajo ninguna circunstancia lucrativo

2 Articulación Esternoclavicular Tipo: Sinovial, selar (silla de montar). Superficies Articulares: Cara articular clavicular en el ángulo superolateral del manubrio esternal y cara articular esternal de la extremidad medial de la clavícula. El primer cartílago costal presenta una superficie triangular en su parte medial y superior que realiza contacto con la articulación, razón por la que se le denomina también articulación esternocondroclavicular. Las superficies articulares están recubiertas de fibrocartílago (por origen embriológico de clavícula). Fibrocartílago: Posee forma de lente biconvexo, está fijado a la cápsula por ventral y dorsal. Es más grueso en la periferia (especialmente en su porción superior y posterior) que en su centro y divide la articulación en dos partes (dos cavidades sinoviales), la mayor situada superolateral y la menor inferomedial. La cápsula que rodea a la primera es más laxa, y los movimientos entre las clavículas y los discos son más amplios que los que tienen lugar entre los discos, el esternón y los cartílagos costales. Cápsula Articular: Se inserta en el contorno de las superficies articulares, es delgada y laxa. La membrana fibrosa o cápsula fibrosa posee tres ligamentos capsulares que son. 1.-Ligamento esternoclavicular anterior: es una banda fuerte que va desde la parte anterior de la clavícula hasta la parte anterior del manubrio y primer cartílago. 2.-Ligamento esternoclavicular posterior: desde cara posterior y superior clavícula al manubrio esternal. Es más débil que el anterior. 3.-Ligamento superior: parte superior del extremo medial de la clavícula hasta la parte lateral de la horquilla esternal, algunas fibras cruzan al lado opuesto formando el ligamento interclavicular. 4.-Ligamento condrocostoclavicular: Ligamento no capsular que une la clavícula al primer cartílago costal. Posee dos grupos de fibras, las de la lámina anterior se dirigen hacia superior y lateralmente, y las de la lámina posterior, que son más cortas, se dirigen hacia superior y medialmente. Entre ambas láminas hay generalmente una bolsa serosa, lo que indica que hay un discreto deslizamiento. Membrana Sinovial: La presencia de fibrocartílago divide a la cavidad sinovial en 2 partes con dos membranas sinoviales: una cavidad sinovial clavicular y otra esternal. La articulación es muy estable gracias al disco articular que limita el desplazamiento medial. Los ligamentos también refuerzan la articulación.

3 Articulación Acromioclavicular Tipo: Sinovial, plana. Superficies articulares: Cara articular ovalada de la extremidad lateral de la clavícula y la cara articular de la porción anteromedial del acromion. Ambas superficies recubiertas de fibrocartílago. Disco articular: fibrocartilaginoso incompleto en forma de cuña que no divide la cavidad articular. Aparece aproximadamente en un tercio de los sujetos. Membrana Fibrosa: Es laxa y posee dos engrosamientos que corresponden a los ligamentos acromoclaviculares superior e inferior, que se insertan en la caras superiores e inferiores de la extremidad lateral de clavícula y del acromion de la escápula respectivamente. Existen dos ligamentos no capsulares o extrinsecos denominados coracoclaviculares. La estabilidad entre la clavícula y la escápula, está asegurada anatómicamente y funcionalmente por los ligamentos coracoclaviculares. El ligamento coracoclavicular posee dos porciones que son el ligamento trapezoide y el ligamento conoide. El trapezoide se inserta desde la mitad posterior del borde medial del proceso coracoides hasta la cara inferior de la clavícula (línea trapezoide) y el conoides desde la base del proceso coracoides, hasta la cara inferior de la clavícula (tuberosidad conoides). El ligamento trapezoide posee una ubicación anterolateral, mientras que el conoides

4 posteromedial. A veces ambos ligamentos están separados por una bolsa serosa. Los ligamentos coracoclaviculares son muy sólidos y mantienen la abertura del ángulo escapuloclavicular, cuyo vértice se ubica a nivel de la articulación acromioclavicular y cuya abertura varía con la posición del muñón del hombro. Las relaciones de las superficies óseas hacen que la clavícula tenga tendencia a separarse del acromion en los esfuerzos de elevación del muñón del hombro. Son estos esfuerzos los que provocan la ruptura de los ligamentos coracoclaviculares y terminan en la luxación cuyo tratamiento es difícil. Membrana Sinovial: Es pequeña, a veces tabicada por el disco intrarticular. Articulación del Hombro (Escapulohumeral) Tipo: Sinovial, esferoídea Superficies articulares: cabeza humeral y cavidad glenoidea escapular. Labro glenoideo o rodete glenoideo: fibrocartílago que se inserta en el contorno de la cavidad glenoidea para aumentar su profundidad. La porción superior del labio se une al tendón de la cabeza larga del músculo bíceps. Membrana fibrosa: Fina y laxa, tanto que permite la separación de las superficies articulares por lo menos 2 cm. Superiormente se inserta en la base del proceso coracoides (rodea la inserción de la cabeza larga del bíceps), hacia inferior se adhiere al tendón de la

5 cabeza larga del tríceps, lateralmente se inserta en el cuello anatómico humeral. Inferiormente es débil lo que favorece la separación o abducción del hombro. Presenta dos forámenes, uno entre los tubérculos mayor y menor del húmero para dar paso al tendón de la cabeza larga del bíceps, formando un engrosamiento que es el ligamento transverso (Gordon Brodie), y además presenta otro foramen que se encuentra en la cara anterior inferior al proceso coracoides que comunica la sinovial con las bursas. Por su parte lateral, posee conexiones con los músculos que vienen a fijarse en las tuberosidades del húmero; subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. En el punto en que se pone en contacto con estos tendones la membrana fibrosa se fusiona con ellos. La membrana fibrosa está reforzada por su parte superior por el supraespinoso; posteriomente por los tendones del infraespinoso y teres menor y en su parte anterior por el tendón del subescapular. Estos tendones se fusionan con la cápsula. El tendón de la porción larga del bíceps es intracapsular o intrarticular pero está separado de la cavidad sinovial por una vaina sinovial. La membrana fibrosa posee cuatro engrosamientos ligamentosos más (además del transverso) que son un refuerzo anterosuperior del hombro.

6 1.-Ligamento superior o coracohumeral: Se inserta desde la base y borde lateral del proceso coracoides, terminando en el tubérculo mayor, algunas fibras se insertan en el tubérculo menor. El ligamento coracohumeral es potente y se considera como vestigio de un fascículo humeral del pectoral menor. Completa la función del supraespinoso en el sostén de húmero cuando este pende verticalmente a lo largo del cuerpo. 2.-Ligamento glenohumeral superior: se inserta desde la parte superior del rodete glenoideo y de la base del proceso coracoides hasta la porción superior del cuello anatómico, entre el tubérculo menor y el margen articular. 3.-Ligamento glenohumeral medio: se inserta desde el rodete glenoideo hasta el tubérculo menor por debajo del tendón subescapular con el cual se confunde. 4.-Ligamento glenohumeral inferior: Más grueso y más largo, se inserta en el borde glenoideo y rodete glenoideo hasta parte inferior cuello quirúrgico entre la inserción del subescapular y del teres menor. Entre los ligamentos superior y medio se encuentra un punto en la cápsula de máxima debilidad, verdadero orificio denominado foramen oval (Weitbrecht). Los ligamentos glenohumerales carecen de firmeza necesaria para interferir en las luxaciones anteriores de la cabeza humeral.

7 VISIÓN POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. Además la articulación del hombro posee un refuerzo superior que es el arco coracoacromial, formado por el acromion, ligamento coracoacromial y apex/cuello del proceso coracoides. Este arco limita la proyección superior de la cabeza humeral y limita la abducción. Membrana sinovial: tapiza la cápsula fibrosa, forma bursas o bolsas sinoviales y una vaina que envuelve al tendón de la porción larga del bíceps en su trayecto intracapsular y surco intertubercular. NOTA: Las bursas son sacos que se ubican externos a la cápsula fibrosa y que se forman como estructuras independientes durante el proceso embrionario. Algunas de las bursas se comunican con la cavidad sinovial. Esto último permite al especialista explorar en el interior de la cavidad articular.

8 Corte transversal de la articulación escápulo - humeral

9 Las bursas poseen la función de disminuir el roce de los músculos que rodean la articulación. En la articulación del hombro existen las siguientes bursas: Subescapular: entre el tendón del músculo subescapular y la cápsula articular que comunica con la articulación entre los ligamentos glenohumerales superior y medio (foramen oval). Bursa subacromial, entre el deltoides y la cápsula, que no comunica con la articulación, pero se prolonga bajo el acromion, y entre ellos y el tendón del supraespinoso. Bursa Supraacromial se ubica superior al acromion. Bursa del teres mayor, del latísimo y del pectoral mayor que se ubican en las inserciones tendinosas de estos músculos en el húmero.

10 1) Averigua por los ligamentos propios de la escápula. Ligamento coracoacromial, ligamento transverso superior de la escápula y ligamento transverso inferior de la escápula. 1) La cápsula, en la mayoría de las veces, aberturas. Averigua cuales son y que función anatomoclínica pudiese tener. Articulación del Codo Tipo: Sinovial, glingimoide. Superficies Articulares: Corresponden a tres articulaciones en una: humeroulnar, tróclea e incisura troclear (cavidad sigmoidea mayor), humeroradial; cóndilo y fóvea articular (cavidad glenoidea o fosa radial) y radioulnar proximal: circunferencia radial e incisura radial (cavidad sigmoidea menor). Cápsula articular: rodea por completo la articulación, siendo más débil en las porciones anterior y posterior. Se inserta en los bordes proximales de las fosas coronoidea y radial, pero no llega generalmente al borde superior de la fosa olecraneana. Distalmente se inserta en los bordes de la incisura y borde anterior del proceso coronides y ligamento anular. La membrana fibrosa posee dos engrosamientos laterales que impiden la abducción y aducción. 1.-Ligamento colateral radial: triangular donde el vértice se inserta en el epicóndilo lateral y la base se une al ligamento anular.

11 2.- Ligamento colateral ulnar: triangular. Son dos bandas gruesas una anterior y otra posterior, unidas por una banda oblicua. El vértice se inserta en el epicóndilo medial. La banda anterior es acordonada y robusta y se inserta en el proceso coronoides y la banda posterior en abanico, es débil y se inserta en la cara medial del olécranon. Membrana sinovial: tapiza la cápsula y se refleja en las tres fosas humerales. Se continúa a la articulación radioulnar proximal y forma un pliegue receso sacciforme, inferior al

12 ligamento anular. Existen bursas como: Olecraneana subcutánea: inferior al tejido subcutáneo que cubre al olecránon. Olecraneana subtendinosa: entre el tendón del tríceps y el olécranon inmediatamente proximal a la inserción de éste. Radioulnar: entre el músculo extensor de los dedos, articulación radio ulnar proximal y el supinador. Bicipitoradial:entre tendón músculo bíceps y porción anterior de la tuberosidad del radio.

13 El codo es una articulación profunda, cuyas únicas partes superficiales se sitúan en las partes laterales de su cara posterior. Es necesario insistir en la gravedad de las complicaciones vasculares y nerviosas de los traumatismos del codo, tanto en el niño como en el adulto. Las luxaciones, las fracturas los descoloramientos epifisiarios, ocasionan desplazamientos óseos que pueden amenazar los nervios y vasos que pasan por la articulación. Articulación Radioulnar Proximal Tipo: Sinovial, pivote Superficies articulares: Circunferencia ulnar de la cabeza del radio e incisura radial (cavidad sigmoidea menor de la ulna). Cápsula articular: Las cavidades articulares de las articulaciones del codo y radioulnar proximal se hallan comunicadas libremente entre sí. Existen dos ligamentos que refuerzan la articulación. 1.-Ligamento anular: anillo incompleto cuyas extremidades se insertan en los bordes anterior y posterior de la incisura radial. Su capa interna esta revestida por fibrocartílago. Su cara externa está cubierta por los músculos vecinos: posterior el ancóneo, anterior y lateral el braquial y el supinador que se inserta en ella.

14 2.-Ligamento cuadrado (Denucé): desde el borde inferior de la incisura radial de la ulna hasta la parte correspondiente del cuello del radio. Se le atribuye una acción limitativa de los movimientos de pronosupinación. Membrana sinovial: Es una dependencia de la sinovial del codo. Desciende aquí por inferior del ligamento anular, donde constituye el fondo del saco peri-radial. Articulación Radioulnar Intermedia Fibrosa tipo sindesmosis. Este tipo de articulación es por medio de un ligamento interóseo (membrana interósea) que se inserta en los bordes interóseos de ulna y radio (borde lateral y borde medial respectivamente). Fibras que van desde el borde lateral de la ulna hasta el borde medial del radio. Superiormente limitado por la tuberosidad del radio e inferiormente alcanza hasta la radioulnar distal. Las fibras son oblicuas superiormente y se hacen transversales inferiormente. Los tres cuartos superiores del ligamento son más gruesos por inserción muscular. Algunas veces se ve una banda oblicua extendida desde la tuberosidad subcoronoidea hasta la base de la tuberosidad del radio denominada cuerda oblicua (ligamento de Weitbrecht). El ligamento interóseo es un elemento topográfico esencial que contribuye a dividir al antebrazo en dos regiones.

15 Articulación Radioulnar Distal Tipo: Sinovial, pivote. Superficies articulares: incisura ulnar (cavidad sigmoidea del radio) y circunferencia articular radial de la cabeza ulnar. Además otro elemento articular lo constituye el ligamento triangular o disco articular, que es a la vez medio de unión y superficie articular. Disco articular: principal estructura que consolida la articulación. La base del disco se

16 inserta en el borde medial de la incisra ulnar y el vértice del disco se inserta en la cara lateral de la base del proceso estiloides ulnar. La cara proximal del disco articula con la cara distal de la cabeza ulnar. Este ligamento separa la cavidad sinovial de la articulación radioulnar distal de la cavidad sinovial de la articulación radiocarpiana. Cápsula fibrosa: Son bandas transversales débiles que se dirigen desde el radio a la ulna (anteriores y posteriores). Se inserta en el borde superior de la incisura ulnar, en la faceta articular de la cabeza de la ulna, y en los bordes anterior y posterior del ligamento triangular. Laxa por anterior y posterior presenta los ligamentos radioulnar anterior y el radio ulnar posterior. Pero el elemento esencial de medio de unión es el ligamento triangular. Membrana sinovial: tapiza la cápsula y la cara proximal del ligamento triangular y forma una prolongación hacia proximal entre los huesos, denominado receso sacciforme. Articulación Radiocarpiana Tipo: Sinovial, condílea Superficies articulares: Cara inferior de la epífisis distal radial (faceta carpiana) y la cara distal del ligamento triangular que constituyen la cavidad glenoidea con las caras proximales de los 3 huesos de la fila proximal carpiana (escafoides, lunato y triquetal) más los ligamentos interóseos que los unen, que constituyen en conjunto el cóndilo carpiano.

17 Cápsula: es un manguito fibroso que se inserta exactamente en los bordes de las superficies articulares. Posee cuatro ligamentos capsulares. 1.-Ligamento anterior: oblicuo inferior y medial, está formado por dos fascículos. El radiocarpiano desde el margen anterior de la faceta articular del radio y proceso estiloides hasta el escafoides, lunato y triquetal. Algunas fibras continúan hasta el hueso hamatal. El ulnocarpiano desde la ulna entre la cabeza y el proceso estiloides, a la cara anterior del lunato, triquetal y hueso hamatal. El ligamento anterior posee unos orificios que sirven para el paso de elementos vasculares y está en relación, ventralmente, con los tendones del músculo flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar.

18 2.- Ligamento posterior: Es más fino y débil que el palmar denominándose ulnocarpiano. Se inserta desde el margen posterior del radio a la cara dorsal del escafoides, triquetal y lunato. 3.-Ligamento lateral ulnar: potente y elástico. Vértice y estiloides de la ulna y en forma de abanico anteriormente en el pisiforme y posteriormente en el triquetal. 4.-Ligamento lateral radial: Sólido y elástico. Desde estiloides radial, hasta región anterolateral escafoides. -Movimientos: biaxial (separación, aproximación, flexión y extensión) y un movimiento combinado que la circunducción (no realiza rotación).

19 Sinovial: Tapiza la cápsula y forma un repliegue semilunar, sobre el escafoides y el receso preestiloideo. Este receso está limitado distalmente por un menisco fibrocartilaginoso, que se proyecta medialmente desde el ligamento colateral medial, entre el proceso estiloides y el triquetal. La articulación radiocarpiana es superficial en su cara dorsal, mientras que profunda por su cara palmar. Separada dorsalmente por el retináculo extensor con los tendones extensores y sus vainas correspondientes. Anteriormente se relaciona con el conducto carpiano o túnel del carpo, formado por el retínaculo flexor, tendones, vainas y nervio mediano. * Debes repasar: Cuáles son los accidentes óseos que forman el conducto carpiano. Descríbelo anatómicamente. Articulaciones Carpianas Proximales Tipo: Sinovial, plana El escafoides, lunato y triquetal están unidos entre sí por ligamentos palmares, dorsales e interóseos. Las numerosas superficies en contacto son, en sentido transversal, bastante planas y oblicuas, de manera de dar al macizo carpiano articulado una forma cóncava hacia anterior. La articulación pisitriquetal no posee ligamento interóseo. Los ligamentos palmares y dorsales se encuentran situados transversalmente entre los huesos de la primera hilera, conectan escafoides con el lunato y éste con el triquetal. Los ligamentos palmares son más débiles que los dorsales.

20 Los ligamentos interóseos son dos fascículos estrechos uno de los cuales une el lunato al escafoides y el otro el lunato y el triquetal. Se encuentran al mismo nivel que las superficies proximales de estos huesos y forman parte de la superficie convexa articular de la articulación radiocarpiana. El pisiforme se articula con la superficie palmar del triquetal y los elementos asociados a esta articulación son los siguientes: cápsula fibrosa, ligamentos pisihamatal y pisimetacarpiano, que son continuación del tendón del flexor ulnar del carpo. La cápsula fibrosa es delgada y envuelve la articulación la membrana sinovial es habitualmente independiente de las otras articulaciones carpianas, pero puede comunicar con la radiocarpiana. Articulaciones Carpianas Distales Tipo: Sinovial, plana Los huesos de la fila distal están unidos por ligamentos palmares, dorsales e interóseos. Los ligamentos palmares y dorsales se extienden transversalmente entre el trapecio y el trapezoides y el capitato y entre éste y el hamato. Los ligamentos interóseos son mucho más gruesos que los de la fila proximal, uno une el hueso capitato y el hamato, y el otro el capitato y el trapezoides; un tercero, el trapecio y el trapezoides. El primero es el más fuerte y rara vez falta, mientras que el segundo y el tercero faltan con frecuencia.

21 Articulación Mediocarpiana Tipo: Sinovial, condílea Superficies articulares: La cavidad glenoidea está constituida por la superficie inferior del escafoides, lunato y el triquetal; el cóndilo está formado por la cara superior del trapezoide, capitato y hamatal. La articulación del trapecio con el escafoides pertenece en realidad al conjunto de la columna del pulgar, cuyo juego no interviene en los movimientos de la mano sobre el antebrazo. Sin embargo muchos autores clasifican esta articulación de tipo compuesto que se divide en una región medial y otra lateral. La región medial la convexidad está dada por el capítulo del capitato y el hueso hamato, mientras que la concavidad está formada por escafoides, lunato y gran parte del triquetal. La región lateral está formada por la articulación entre el trapezoides y trapecio con el escafoides. Según esta descripción ambas regiones sería encaje recíproco. Ligamentos: Ligamentos palmares y dorsales: fascículos cortos e irregulares que saltan entre los huesos de la primera y segunda fila. En la cara palmar los fascículos que irradian desde la cabeza del capitato a los demás huesos vecinos constituyen el ligamento radiado del carpo. Ligamentos colaterales: son muy cortos; el lateral es más fuerte e independiente une el escafoides y el trapecio y el segundo une el triquetal y el hamatal. Sinovial: Existe una sola cavidad articular entre todos los huesos del carpo, con una sinovial única. Esta puede ser considerada con mediocarpiana con prolongaciones superiores: entre los huesos de la primera fila, excepto para la articulación pisipiramidal e inferiores:entre los huesos de la segunda fila y hasta las articulaciones carpometacarpianas.

22 Articulación Carpometacarpiana del Pulgar Tipo: Sinovial, encaje recíproco. Superficies articulares: Superficie convexa en sentido dorsopalmar del trapecio, y carilla de la base del I metacarpiano. Medios de unión: Los medios de unión están constituidos por una cápsula laxa, que se inserta en el contorno de la faceta articular del trapecio y, inferior, en el perímetro de la faceta articular metacarpiano. La sinovial es independiente de la gran sinovial carpiana y de las sinoviales intermetacarpianas. Articulaciones Carpometacarpianas Tipo: Sinoviales, planas. El II metacarpiano (met). articula con el trapecio y capitato; el III met. articula con el capitato el IV met. articula con el hamatal y el capitato; V met. articula con el hamatal. Ligamentos dorsales: Son los más fuertes y conectan las superficies dorsales de los huesos carpianos y metacarpianos. El segundo matacarpiano tiene dos, uno desde el trapecio y otro desde el trapezoide, el tercero también tiene dos, desde el trapezoide y el capitato; el cuarto tiene dos, desde el capitato y hamato; el quinto tiene solo una banda desde el hamato. Ligamentos palmares: Son similares excepto en el tercer metacarpiano que tiene tres: uno lateral para el trapecio, otro intermedio para el capitato y otro medial para el hamato.

23 Ligamentos interóseos: dos bandas gruesas y cortas conectan los márgenes distales del capitato y hamato con las superficies adyacentes de los metacarpianos tercero y cuarto. Articulaciones Intermetacarpianas Tipo: Sinoviales, planas. Las articulaciones reúnen II y III met, III y IV met, IV y V met. El I metacarpiano queda libre. Existen ligamentos interóseos muy cortos, 3 palmares y 3 dorsales. Las extremidades distales de los metacarpianos no están articuladas entre sí, pero están unidas por el ligamento transverso. Además las diáfisis están unidas por los músculos interóseos. Articulaciones Metacarpofalángicas Tipo: Sinoviales, condíleas. Superficies articulares: Las cabezas de los metacarpianos con las cavidades glenoideas de las falanges. A nivel del pulgar, la superficie articular está agrandada por un fibrocartílago (labro) en el cual se encuentran dos pequeños huesos sesamoideos, lateral y medial, sobre los cuales se fijan los músculos de la eminencia tenar. Cápsula articular: delgada y ancha, ligamentos lateral y medial, cuyo vértice se inserta en el tubérculo metacarpiano y la base en la parte lateral y anterior de la falange, posee una porción acordonada y en abanico. Se tienden al máximo cuando la falange está flexionada. El ligamento transverso une la cara palmar de las articulaciones, se inserta sólidamente

24 en la falange y de manera bastante laxa en el metacarpiano.

25 Articulaciones Interfalángicas Tipo: Sinoviales, ginglimoide Superficies articulares: Cabeza y base de falange. Como las articulaciones metarcapofalángicas, la superficie articular inferior se encuentra aumentada por la presencia de un fibrocartílago (labro). Cápsula articular: se inserta a cierta distancia del revestimiento cartilaginoso, lo que favorece la movilidad. Está reforzada por dos ligamentos laterales triangulares, semejante a los de la articulación metarcarpofalangicas. La sinovial es laxa con un pequeño fondo de saco palmar. Estas articulaciones son superficiales, pero sus caras dorsal y palmar responden a las inserciones distales de los tendones flexores o extensores.

26 Movimientos de Articulaciones del Cíngulo Escapular El mecanismo de la región del hombro se encuentra formado por articulaciones, músculos y por huesos. Existe una relación directa de los movimientos del húmero con el cinturón escapular. Para un movimiento cualquiera del húmero este conlleva a que se produzca un movimiento del cíngulo escapular, el que va a depender de la posición a la que es llevado el húmero, donde para distintas posiciones se producirán distintos movimientos del cinturón escapular. El cinturón escapular consta de dos pares de huesos, una clavícula y una escápula a cada lado. Considerando solamente las conexiones óseas, un peso sostenido con los brazos debe ser transmitido a la columna vertebral a través de las escápulas, las clavículas, las costillas y el segmento superior del esternón llamado manubrio esternal. El cinturón escapular es incompleto, ya que las escápulas no están unidas directamente entre sí, ni con la columna vertebral, y las articulaciones del cinturón escapular son de poca estabilidad, lo que indica que debe ser crucial una potente musculatura del cinturón del hombro para mantener la estabilidad y soportar los pesos del hombro. La articulación esternoclavicular es una articulación de encaje recíproco notablemente libre. Un fibrocartílago aproxima las superficies articulares, dividiendo la cavidad articular en dos compartimentos. Este fibrocartílago actúa como ligamento al impedir la luxación hacia superior de la clavícula. La articulación permite que la extremidad lateral de la clavícula se desplace hacia superior, inferior, anterior y posterior o en cualquier combinación de estos movimientos, permite también una discreta rotación de la clavícula sobre su eje longitudinal. El ligamento capsular de la articulación está reforzado por un engrosamiento anterior y otro

27 posterior. La articulación acromioclavicular es una articulación sinovial de libre movilidad y del tipo de deslizamiento. En su parte superior e inferior está reforzada por el ligamento acromioclavicular, que es un engrosamiento de la cápsula articular. Todos los movimientos de la cintura escapular podrían llamarse con propiedad movimientos de la escápula porque la posición de la clavícula no permite a ésta su movimiento independiente. En estos movimientos siempre participan las dos articulaciones descritas. La clavícula se mueve para que la escápula asuma su posición correcta en la pared torácica. Cualquiera que sea la acción o posición que requiera el brazo para realizar un acto dado, la escápula se mueve para colocar la cavidad glenoidea en la mejor posición posible para recibir la cabeza del húmero. Los principales movimientos de la escápula se clasifican de la siguiente manera: 1) La Retracción o Aducción es el movimiento de la escápula hacia la línea media, en dirección de la columna. La Protracción o Abducción es el movimiento opuesto, por medio del cual la escápula se desliza hacia lateral y anterior, sobre la superficie de las costillas. 2) La Elevación y la Depresión son respectivamente, los movimientos de la totalidad de la escápula hacia superior y hacia inferior, sin ningún grado de rotación. Todas las porciones del hueso se desplazan en la misma medida. La elevación pura, es un movimiento relativamente raro, ejemplificado por el movimiento de los hombros, al levantar una maleta y algunos otros movimientos en que el miembro superior no se separa del cuerpo hacia anterior ni hacia un lado. 3) La Rotación superior de la escápula incluye la elevación de la cavidad glenoidea, en relación con el ángulo superior y el margen medial, los que se desplazan hacia inferior. La rotación se efectúa a través de un ángulo de 60 o más. El centro de rotación se realiza en la misma escápula. La rotación inferior es el movimiento inverso a la rotación superior. Los movimientos de rotación superior o inferior se distinguen netamente de la elevación o depresión, los cuales no se acompañan en absoluto de rotación. Como la clavícula se articula con el esternón, el cual es relativamente fijo, el acromion debe siempre desarrollar una curva, con la clavícula como radio. Casi todos los movimientos que modifican la posición anatómica tienden a disminuir el ancho de los hombros.

28 Movimientos de la Articulación del Hombro El hombro, constituido por la articulación del húmero con la escápula, es la más móvil de todas las articulaciones formadas por una cabeza y una cavidad. La cavidad glenoidea, poco profunda, está acentuada por una capa cartilaginosa, el rodete o labro glenoideo, unido firmemente a la superficie interna de la fosa y la cabeza del húmero encajada en la copa. La articulación está rodeada por la cápsula articular, cuya parte anterosuperior se encuentra reforzada por una fuerte banda fibrosa que une el húmero con el proceso coracoides y se denomina ligamento coracohumeral. La cápsula permite que la cabeza del húmero se aleje de la cavidad, mediante tracción, cerca de 2.5 centímetros, además la tendencia del peso del brazo a alejar aún más la cabeza del húmero de la cavidad, es contrarrestada por el tono de los músculos. La articulación está protegida por el acromion, que sobresale por superior de la misma, por el proceso coracoides por anterior, y por los ligamentos acromiocaracoideo, coracohumeral, humeral transverso y glenohumerales.

29 Partiendo de la posición de reposo al costado del cuerpo, el alejamiento del brazo en cualquier dirección podría llamarse elevación. Dado que este término es ambiguo, cada una de las elevaciones en distintas direcciones recibe una designación especial, aplicándose otros términos para las depresiones correspondientes. La elevación del brazo hacia anterior, a partir de la posición anatómica, se denomina flexión; el movimiento de retorno es extensión. La elevación hacia atrás que es continuación de la extensión, se llama hiperextensión. La abducción es la elevación lateral del brazo; la aducción, el movimiento de retorno. La posición terminal externa de la abducción es la misma de la flexión, aunque debemos destacar que para alcanzar esta posición vertical debe agregarse a los movimientos de la articulación del hombro una rotación hacia superior de la cintura escapular. Si bien es posible elevar el brazo en planos diagonales entre la abducción y la flexión, como también entre la abducción y la hiperextensión, no existe una terminología uniforme para estos movimientos diagonales. La rotación medial es la rotación del húmero sobre su eje mayor, de manera que su región anterior se desplaza hacia medial. La rotación lateral es lo contrario, o sea que la cara anterior se desplaza hacia lateral. Cuando el brazo no está en posición anatómica, puede resultar difícil determinar si la rotación es interna o externa. Conviene seguir con la mirada el eje mayor del brazo derecho hacia el codo: entonces, toda rotación en sentido contrario a las agujas del reloj es medial y toda rotación contraria es lateral. Si el brazo está flexionado en el plano horizontal, se puede mover horizontalmente hacia posterior. Este movimiento se denomina extensiónabducción horizontal (que puede abreviarse como extensión horizontal o abducción horizontal). El movimiento opuesto, el desplazamiento del brazo horizontalmente y hacia anterior, se denomina flexión-aducción horizontal (que puede abreviarse, ya sea como flexión horizontal o como aducción horizontal). Algunos autores señalan que la flexión horizontal con los miembros superiores extendidos se denomina aducción horizontal, mientras que la flexión horizontal correspondería al movimiento con el codo flexionado en 90. Movimientos de la Articulación del Codo Es una gínglimo conformado por la epífisis distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo; la paleta humeral está incurvada hacia anterior y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear o coronoidea por anterior para el ápex del proceso coronoides, y olecraneana por posterior para el ápex del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (la ulna con su extremo olecranón y la gran incisura troclear, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se

30 articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos son dos: medial y lateral que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de epicóndilo medial por medial y del epicóndilo lateral hasta el contorno de la gran incisura troclear. Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humeroulnar y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radioulnar proximal en conjunto con la distal. Pero en este curso describiremos a la articulación del codo como monoaxial con sus movimientos de flexoextensión. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia posterior, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia anterior aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. Movimientos de las Articulaciones Radioulnares La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia superior y la palma de la mano hacia medial; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia superiot con el pulgar hacia lateral y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia inferior con el pulgar hacia medial, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición

31 funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación intermedia. La flexoextensión va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo ulnar. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. La posición del antebrazo depende de la articulación del codo, en relación al eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6 a 8 ) y algo más en las mujeres Pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio ulnar proximal y la radio ulnar distal. Recuerda que el codo sólo realiza flexoextensión La pronosupinación es un movimiento completo, tan específico, que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmeroulnar, de la membrana interósea, de la articulación radioulnar distal, del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma de la ulna (recta) y el radio (curvada). En la supinación intervienen los músculos: supinador corto y el bíceps; en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. La muñeca comprende el extremo distal del radio, la articulación radio-escafoidea-lunato, los ocho huesos del carpo (escafoides, lunato, triquetal y pisiforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, capitato y hamatal en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides ulnar y el borde ulnar del radio. Movimientos de la Articulación Radiocarpiana La articulación radiocarpiana (ARC) es una condilea (flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción), también existe el otro componente pivote para la pronosupinación; la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. La dorsiflexión es de 0 a 60, la flexión palmar es de 0 a 80, la abducción es escasa, de 0 a 30º, siendo mayor la aducción que es de 0 a 60º; la desviación ulnar es mayor que la radial, debido a la longitud menor del proceso estiloides de la ulna. A medida que progresa la edad, más en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la ARC ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión); y un eje anteroposterior, comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción).

32 El movimiento de circunducción, es la combinación de los movimientos de flexoextensión y lateralización, describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. Movimientos de las Articulaciones de la Mano La articulación de la muñeca presenta básicamente dos componentes móviles: articulación radiocarpiana y articulación mediocarpiana. La combinación de movimientos en ambas articulaciones proporciona posibilidad de movilidad en los planos sagital (flexo-extensión) y frontal (abducción-aducción), permitiendo también movimientos de rotación. Estos movimientos de la muñeca son producto de la acción de tendones específicos que se insertan en los metacarpianos, o bien del efecto indirecto o secundario de músculos extrínsecos de los dedos (flexores-extensores). Aun así, y pese a no tener inserciones tendinosas y movilizarse de forma indirecta como segmento intercalado, los huesos de la primera hilera del carpo gozan de un grado importante de movimiento. Hoy en día, existe unanimidad en admitir con respecto a las articulaciones radio y mediocarpianas que: En el movimiento de flexión dorsal (extensión) existe una mayor participación mediocarpiana (escafo-luno-capitato), mientras que en la flexión palmar (flexión) es mayor el movimiento a nivel de la articulación radiocarpiana. La inclinación radial (abducción) se realiza fundamentalmente en la articulación mediocarpiana, mientras que la ulnar (aducción) lo hace en la radiocarpiana. Esta movilidad lateral conlleva a su vez un componente de rotación conjunta de la hilera proximal que provoca angulación palmar durante la desviación radial y angulación dorsal durante la desviación cubital (20-25º). Por otro lado, el grado de movilidad depende también del grado de rotación del antebrazo, y así, el grado de aducción es superior al de la abducción en cualquier posición, siendo ambos movimientos de mayor amplitud con la mano en supinación. Otro aspecto interesante es el comportamiento desde el punto de vista funcional de los elementos óseos de las hileras proximal y distal, que forman durante el movimiento y por la diferente longitud de los componentes óseos, columnas carpianas. Existen diferentes teorías, que coinciden en que: la columna externa carpiana está constituida por el escafoides, siendo la que presenta mayor movilidad; la columna central está formada por el lunato, capitato y el hamatal, siendo muy móvil en su porción proximal (flexoextensión) y de escasa movilidad distal, y por último, la columna interna formada por el triquetal, que sería la columna rotatoria en el eje de pronosupinación. Todos estos aspectos condicionan una cinemática compleja con problemas de estabilización. Cualquier cambio anómalo de posición de un elemento articular conlleva una actitud compensatoria del hueso próximo. Esto concierne especialmente a la unidad

33 articular escafoides-lunato-capitato. Los trabajos de Lindscheid y Taleinisk profundizaron en el estudio de las inestabilidades carpianas poniendo de moda las denominaciones de DISI (dorsiflexed intercalated segment) y VISI (volarflexed intercalated segment). El hueso central de la hilera proximal, el lunato, se comporta como el hueso intercalado de una cadena de tres elementos, que bascula en uno u otro sentido de acuerdo con el equilibrio de fuerzas tendinosas. Es un fenómeno conocido, descrito en su día por Landsmeer, para estudiar la deformación en zig-zag del dedo. Toda inclinación o angulación del hueso intercalado exige una contrainclinación de los elementos distales de la cadena en zig-zag o en concertina. Si el hueso intercalado (lunato) se flexiona, la porción distal de la cadena (capitato) se hiperextiende o a la inversa. Por otro lado, el escafoides es el que debe mantener la altura de la columna externa, y si la columna central se acorta por cualquier motivo (chalacia del lunato), la columna externa es obligada a reducir su altura mediante rotación (flexión palmar o verticalización del escafoides). Lo mismo ocurre si primariamente se acorta la columna externa (fractura del escafoides): la columna central se colapsa mediante dorsiflexión del lunato. Bibliografía Drake, R. Vogl, W. Mitchell, A. Gray anatomía para estudiantes. Primera edición. Elsevier España Feneis, H.; Dauber, W. Nomenclatura anatómica ilustrada. Masson. 4ed Latarjet,M.; Ruiz Liard, A. Anatomía Humana. Médica Panamericana. 4ed Tomo I. Moore, K.L. Anatomía con orientación clínica. Médica Panamericana. (Williams & Wilkins). 3ed Netter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Novartis-Masson Rohen, J.W.; Yokochi, C. Atlas fotográfico de Anatomía Humana. Doyma. 3ed Rouviere, H.; Delmas, A. Anatomía Humana. Masson. 10ed Williams, P. Anatomía de Gray. Churchill Livingstone. 38 edición. Tomo I y Tomo II