MANUAL DE GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA LESION DE MANGUITO DE LOS ROTADORES

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1 Hoja: 1 de 10 MANUAL DE GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA LESION DE MANGUITO DE LOS ROTADORES Elaboró: Revisó: Autorizó: Puesto Médico adscrito Jefe de División de Medicina del Deporte Subdirector de Medicina del Deporte Firma F04-SGC-01 Rev.2

2 Hoja: 2 de Propósito Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes que son tratados en los servicios de Medicina del Deporte sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales, buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente. 2. Alcance Aplica a todo el personal médico, de nutrición y psicología adscritos a los diferentes servicios que conforman la subdirección. 3. Responsabilidades Subdirector de Medicina del Deporte: Implementar y verificar el cumplimiento de los procedimientos incluidos en el presente manual Brindar los recursos necesarios. Jefes de Servicio: Elaborar la guía del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Médicos Adscritos, Nutriólogas y Psicólogas: Ejecutar la guía Participar en la revisión 4. Políticas de operación y normas. Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.

3 Hoja: 3 de 10 LESION DE MANGUITO DE LOS ROTADORES 5. Definición 5.1 Definición del padecimiento La lesión de manguito rotador, es una causa frecuencia de dolor y discapacidad del hombro, es de alta prevalencia en las actividades atléticas; ocasiona dolor, debilidad y disminución del arco de movilidad. A menudo los síntomas empeoran con la actividad, sobre todo cuando la mano se coloca por encima de la cabeza. También el dolor nocturno es frecuente, y muchos se quejan al rodar sobre el hombro lastimado. La etiología de la lesión del manguito rotador es multifactorial. Existen dos mecanismos que juegan un importante rol, el intrínseco del tendón y el extrínseco, la compresión por el arco coracoacromial. La mayoría de las lesiones del manguito rotador ocurren cuando el tejido tendinoso se inflama o degenera debido al envejecimiento, hipovascularidad de la zona crítica, microtrauma repetitivo, sobreuso por trauma profesional o deportivo. La ruptura de los tendones del maguito rotador es la útlima etapa del síndrome de pinzamiento y es más dolorosa que la forma más severa de tendinitis del manguito rotador. Las lesiones localizadas anteriormente (subescapular) se encuentran más asociadas con trauma que las localizadas posteriormente (infraespinoso). Existen tres tipos de ruptura parcial de acuerdo a la localización: 1. Rupturas inferiores en la superficie articular 2. Rupturas superiores en la superficie de la bursa 3. Rupturas en las fibras del tendón. 6. Diagnóstico 6.1 Cuadro Clínico Se caracteriza por abducción activa limitada y dolorosa, con disminución de la fuerza en abducción, rotación externa y flexión. Algunas lesiones de manguito rotador pueden ser asintomáticas. Diez por ciento de la población tiene una lesión de manguito rotador atraumática y subclínica en la cuarta década de la vida; esta incrementa al 50% en la sexta década y 80% en la octava década. Cincuenta por ciento de los pacientes mayores de 50 años de edad con una lesión de manguito rotador asintomática, se sintomatiza a los 5 años. La ruptura del manguito rotador comienza por el pinzamiento repetitivo aunado a la circulación alterada o el trauma del hombro. La exploración física incluye inspección y palpación, valoración del arco de movilidad por goniometría, donde de existir movilidad únicamente entre 30 y 60 de abducción, se deberá sospechar de una ruptura total, Si la lesión tendinosa es parcial, el arco doloroso en abducción estará comprendido entre º, siendo indolora partir de 120º. Este movimiento de abducción suele ser más doloroso cuando el paciente realiza el descenso de la extremidad que cuando la eleva. Maniobras específicas:

4 Hoja: 4 de 10 Prueba de Apley (scratch test) Prueba para evaluar la limitación de la movilidad o la asimetría comparando con el hombro sano. Pasando el brazo por encima del hombro (abducción y rotación externa) y por debajo (abducción y rotación interna) hasta alcanzar la escápula opuesta, «rasgando» (scratch) la espalda. Si hay una limitación, se mide hasta la vértebra que alcanza el paciente. Maniobra de Jobe Con el codo en extensión se mantiene el brazo del paciente en abducción de 90º, antepulsión de 30º y rotación interna. Durante el movimiento de abducción el clínico efectúa una presión sobre el brazo de arriba hacia abajo. La prueba es positiva si aparece dolor cuando se hace fuerza para descender el brazo. Prueba de belly press (presión del abdomen). El paciente presiona su mano contra el abdomen. Si el músculo subescapular está intacto, el paciente puede mantener el codo anterior con respecto al tronco. En el hombro con deficiencia del músculo subescapular el paciente extenderá el hombro para producir presión sobre el abdomen, permitiendo que el codo se vaya hacia atrás con respecto al tronco. Maniobra de lift off Con el brazo en rotación interna, el paciente coloca la superficie dorsal de su mano en el dorso e intenta separarla de éste venciendo la oposición de la mano del clínico. En ruptura subescapular el paciente es incapaz de realizar ésta acción. Maniobras de Hawkins el explorador se sitúa al lado del paciente, eleva el brazo del paciente y lo pone en flexión de 90 con el codo en flexión de 90 y a continuación realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. Si se presenta dolor indica lesión del tendón supraespinoso. Maniobra de O Brien El paciente coloca el brazo en flexión de 90º y aducción de 15-20º, el paciente debe resistir la presión que ejerce hacia abajo el examinador sobre la parte distal del antebrazo. Maniobra de Neer y prueba de Neer Se realiza flexión pasiva en rotación interna del hombro, mientras se bloquea la escápula. Se evalúa el espacio subacromial anterosuperior. En la prueba de Neer se infiltra anestésico en el espacio subacromial ( por debajo del ángulo anterior del acromion). Si el dolor desaparece o disminuye su intensidad al reproducir la maniobra después dela inyección, la causa radica en cambios en el espacio subacromial (bursitis o trastornos del manguito rotador).

5 Hoja: 5 de Criterios de atención Pacientes con lesión de manguito rotador en fase subaguda, en tratamiento conservador o quirúrgico. Que tengan arcos de movilidad completos, así como ausencia de dolor o inflamación. 7. Laboratorio y Gabinete Existe evidencia de la relación de trastornos metabólicos como diabetes mellitus y dislipidemia con lesión de manguito rotador, principalmente hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, elevación de la fracción LDL del colesterol y descenso de la fracción HDL. Laboratorio: - Perfil de lípidos o Colesterol total o LDL o HDL o VLDL o Triglicéridos - Química sanguínea o Glucosa sérica o Urea o Creatinina o Ácido úrico Gabinete Radiografías AP de ambos hombros: para buscar cambios degenerativos, principalmente el espacio acromio-humeral, si fuese menor a 7 mm, se considera anormal y traduce lesión crónica del maguito rotador. Radiografía oblicua a 30 grados en dirección caudal, para determinar la presencia de espolón acromial o calcificación del ligamento coraco-acromial. Radiografía lateral salida del supraespinoso, para determinar la morfología acromial y descartar la variante anatómica en forma de gancho. Resonancia magnética de hombro, permite confirmar el diagnóstico sospechado por la clínica, además de determinar el grado de lesión y estructuras afectadas. Es considerado el estándar de referencia para el diagnóstico de lesiones de hombro. Tiene 100% de sensibilidad y 95% de especificidad. Ultrasonido: es un método diagnóstico de reciente uso, permite la identificación de lesiones tendinosas y así como su clasificación. No invasivo, no hay exposición del paciente a radiaciones ionizantes. Su mayor ventaja, es permitir el estudio en su componente dinámico. Tiene una sensibilidad del 97.7% y una especificidad del 70%.

6 Hoja: 6 de Estudios especiales Valoración de fuerza isocinética de rotadores de hombro Realizar la evaluación de acuerdo a lo establecido en el Manual de Operaciones de Medicina del Deporte (MOP-SMD-01) tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para la valoración por isocinecia. 8.1 Clasificación en su caso Neer describe 3 etapas: 1. Edema y hemorragia que puede resultar del uso excesivo de movimientos del hombro por arriba de la cabeza, y generalmente ocurre en determinados deportes o ciertos trabajos. Afecta a menores de 25 años, generalmente es una etapa reversible y no requiere tratamiento quirúrgico. 2. Fibrosis y tendonitis; episodios repetitivos de inflamación, la bursa puede formar fibrosis. En esta etapa, la función del hombro es satisfactoria para actividades ligeras, pero genera dolor en actividades en las que se eleva el brazo por arriba del nivel de hombro. Afecta regularmente a pacientes entre los 25 y 40 años. De no responder a tratamiento conservador, puede requerír cirugía. 3. Ruptura del manguito rotador, lesiones del bíceps o alteraciones óseas; con el incremento del pinzamiento, puede existir una ruptura total o parcial del manguito rotador, lesión el bíceps braquial o alteraciones óseas en la región anterior del acromion por formación de osteofitos. Comúnmente requiere de acromioplastia y reparación del manguito rotador. 9. Tratamiento 9.1 Médico La etapa aguda del padecimiento será tratada por rehabilitación con el objetivo de disminuir el dolor, la inflamación y completar arcos de movilidad. De encontrarse en etapa 2 o 3, será valorado por del servicio de Artroscopia y cirugía del deporte, quien determinará el manejo quirúrgico del paciente. Ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico, una vez que tanto Rehabilitación del deporte como Artroscopia y cirugía del deporte determinen que el paciente está apto para iniciar un programa de fortalecimiento el paciente será referido a Desempeño Físico y deportivo. Se prescribirán ejercicios isotónicos de fortalecimiento de hombro para los siguientes movimientos: Flexión, extensión, abducción, rotación interna y rotación interna y externa. Se recomienda utilizar una intensidad entre el 60% y 80% de 1 RM, un volumen de 1 a 3 series de 8 a 12 repeticiones y una frecuencia de 3 días por semana.

7 Hoja: 7 de 10 Con el objetivo de incrementar la fuerza muscular, así como mejorar la resistencia y la hipertrofia, deberán considerarse los siguientes puntos de progresión del entrenamiento. 1. Incremento de la frecuencia 2. Incremento del volumen 3. Incremento de la intensidad 4. Incremento de la velocidad del movimiento De existir comorbilidades metabólicas, se deberá realizar una Evaluación Morfofuncional para realizar una prescripción integral del ejercicio, cubriendo los lineamientos de la patología asociada. Contraindicaciones específicas Presencia de dolor de hombro que dificulte la movilización 9.2 Medicamentos AINEs en caso de presentar dolor o inflamación 9.3 Seguimiento Citas al servicio cada 8 semanas para valoración de fuerza isocinética de rotadores de hombro, así como consulta médica, en donde se valorará la funcionalidad por la escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) 10. Evaluación del resultado 10.1 Cuantitativo Valoración de fuerza isocinética pico de torque, relación rotadores internos/rotadores externos, de pico de torque DASH Cualitativo Cuestionario DASH Discapacidad, síntomas Calidad de vida función física, rol físico, dolor, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental (Cuestionario de Salud SF-36) 11. Criterios de alta Cuando el paciente desarrolle el 85% de la fuerza máxima teórica para rotadores internos y externos, así como una asimetría menor del 10% en la valoración de fuerza isocinética.

8 Hoja: 8 de Anexos 12.1 Flujograma Paciente de primera vez en el servicio Lesión en etapa subaguda de manguito rotador NO Rehabilitación del deporte Artroscopía y Ortopedía del deporte SI Solicitud de radiografías de hombro Paciente postquirúrgico, referido por artroscopia o rehabilitación del deporte para fortalecimiento muscular SI Solicitar laboratorios, QS, perfil de lípidos, PCR Presenta dolor, arcos de movilidad limitados, o tiene datos de alteraciones óseas o ruptura total SI Presenta comorbilidades: DM2, obesidad, HAS NO SI Cumple criterios para protocolo de síndrome metabólico NO NO Valoración isocinética de rotadores de hombro Aplicación de escala DASH Invitar a protocolo de Síndrome metabólico Realizar Evaluación Morfofuncional Prescripción de programa de ejercicio físico Prescripción de programa de ejercicio Prescripción de plan de alimentación Programa de adherencia Seguimiento con citas cada 8 semanas Seguimiento multidisciplinario

9 Hoja: 9 de Referencias bibliográficas y Guías clínicas especificas 1. Dinnes J,, Loveman E, McIntyre N. The effectiveness of diagnostic test for assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technology Assessment 2003; Vol 7; No Beaudreuil J. Nizard R, Thomas T, Peyre M, Liotard JP, Boileau P, Marc T, Steyer E, BArdin T, Orcel P, Walch G. Contribution of clinical test to the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic literature review: Joint Bone Spine Jan; 76(1): Bigliani LU, Gómez-Castresama F. Patología del manguito rotador. American Academy of Orthopaedic Surgeons; Ed. Panamericna, N Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Abducción Dolorosa de Hombro. México; Secretaría de Salud, Lambers Heerspink et al. Clinical and radiological outcome of conservative vs. surgical treatment of atraumatic degenerative rotator cuff rupture: desing of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 2011, 12:25 6. Cardoso de Souza M, Trajano J, Jones A, Lombardi J, Natour J. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. Reumatismo, 2009, 61 (2): Cuestionario DASH. Institute for Work & Health All rights reserved.spanish (Spain) translation courtesy of Dr. R.S. Rosales, MD, PhD, Institute for Research in Hand Surgery, GECOT, Unidad de Cirugía de La Mano y Microcirugía, Tenerife, Spain 8. Fowler et al. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology, 2010, 2:2. 9. Abboud JA, Kim JS. The effect of hypercholesterolemia on rotator cuff disease. Clin Orthop Relat Res, 2010, Jun:468(6): Klaus Buckup. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Editorial Masson. Segunda edición2003. Barcelona España.

10 Hoja: 10 de Control de cambios Revisión Descripción del cambio Fecha 00 Incorporación de la documentación al sistema de Gestión de Calidad Julio Actualización de imagen institucional y del documento JUN 15