SOLICITUD DE BECA PARA ALUMNADO UNIVERSITARIO

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1 MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE SOLICITUD DE BECA PARA ALUMNADO UNIVERSITARIO CURSO LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES EN FOLLETO ADJUNTO Y CUMPLIMENTE ESTE IMPRESO EN LETRA DE IMPRENTA FASE PROVINCIA EN QUE RADICA EL CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN 2013/14... ZONA A. DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF/NIE DEL/DE LA SOLICITANTE SEXO ( Marque con x lo que proceda) HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO MUJER PROFESIÓN DEL/ DE LA SUSTENTADOR/A PRINCIPAL DE LA FAMILIA CÓDIGO (Ver instrucciones) ES EXTRANJERO/A? SI NO NACIONALIDAD CÓDIGO PAÍS TELÉFONO (con prefijo) CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO MÓVIL (Este dato es imprescindible para el envío de la notificación de resolución, de (OBLIGATORIO) acuerdo con las bases de la convocatoria) B. DOMICILIO FAMILIAR (EN ESPAÑA) TIPO DE VÍA (Ver instrucciones) NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO ESCALERA PISO LETRA PROVINCIA MUNICIPIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL C. DATOS BANCARIOS: CUENTA O CARTILLA Y ENTIDAD donde desea percibir el importe de la beca: Recuerde que deberá ser titular o cotitular de esta cuenta. IBAN ENTIDAD OFICINA DÍGITOS CONTROL CUENTA D. DATOS ACADÉMICOS DISFRUTÓ DE BECA EN EL CURSO SI 1 NO 2 POSEE ALGÚN TÍTULO UNIVERSITARIO SI 1 NO 2 ESPECIFIQUE CUÁL... PARA MÁSTERES OFICIALES: ESTUDIOS PREVIOS QUE DAN ACCESO AL MÁSTER... CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN DOMICILIO DEL CENTRO LOCALIDAD.. ESTUDIOS QUE CURSARÁ EN MATRÍCULA: Oficial 1 Libre 2 ES DOBLE TITULACIÓN: : SI NO CURSO MATRICULACIÓN PARCIAL: SI NO ESTUDIOS A EXTINGUIR SIN DOCENCIA PRESENCIAL: SI 1 NO 2 FAMILIA O ESPECIALIDAD. REALIZA ESTUDIOS PRESENCIALES? SI 1 NO 2 DISFRUTARÁ DE BECA SÉNECA EN ?: SI NO DISFRUTARÁ DE BECA DE MUFACE EN ?: SI NO E. DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN TIPO DE CENTRO DEPENDENCIA DEL CENTRO TUVO BECA EN : SI NO PARA MÁSTERES: NOTA MEDIA EST. PREVIOS TIPO NOTA PARA EST. DE 1º Y 2º CICLO: Nº DE CRÉDITOS DEL PLAN DE ESTUDIOS: Nº DE CURSOS QUE COMPONEN EL PLAN EST.: NÚMERO DE CRÉDITOS MATRICULADOS: EST. PRESENCIALES SI NO MATRICULA PARCIAL : SI NO LIMITACIÓN CRÉDITOS: - POR EXIGENCIA DE LA UNIVERSIDAD: SI NO - POR FINALIZACIÓN DE ESTUDIOS: SI NO Nº DE CUATRIMESTRES/SEMESTRES: UNO DOS ESTUDIOS EN CENTROS PENITENCIARIOS: SI NO Nº de miembros computables Independiente: Ingresos extranjero Euros céntimos DESPLAZAMIENTO BARCO/AVIÓN DEDUCCIONES Familia numerosa Número de hermanos/as Nº afectados/as minusvalía 33 % Grado de minusvalía solicitante: Nº afectados/as minusvalía 65 % Hermanos/as universitarios/as fuera del domicilio familiar Orfandad absoluta pág.1

2 G. DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2012 (MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE RESIDEN EN EL MISMO DOMICILIO) CLASE DE PARENTESCO ES EXTRAN- JERO/A? (INDIQUE SI O NO) N.I.F APELLIDOS Y NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL PROFESIÓN O ESTUDIOS QUE REALIZA SITUACIÓN LABORAL ( 1 ) LOCALIDAD DE TRABAJO O ESTUDIO SITUACIÓN DE MINUSVALÍA (INDIQUE SI O NO) SUSTENTA- DOR/A PRINCIPAL DE LA FAMILIA (2) Solicitante Padre/Tutor xxxxxxxxx Madre/TutorA xxxxxxxxx (1) SITUACIÓN LABORAL, INDICARÁ: E) ESTUDIANTE; A) ACTIVO/A; D) DESEMPLEADO/A; I) INVALIDEZ; J) JUBILADO/A; M) AMA/O DE CASA. (2) ESTE APARTADO SERÁ CUMPLIMENTADO POR LA ADMINISTRACIÓN EDUCATIVA. A FIRMAR POR TODOS/AS LOS/AS MIEMBROS COMPUTABLES DE LA FAMILIA Los/as abajo firmantes declaran bajo su responsabilidad que todos sus datos incorporados a la presente solicitud se ajustan a la realidad, autorizando a las Administraciones Educativas para obtener, a través de las administraciones correspondientes, los datos necesarios para determinar su identificación, así como la renta y patrimonio familiar a efectos de beca. Firmas: Padre del/de la solicitante Madre del/de la solicitante Solicitante Otros miembros: Pág. 2

3 MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE SOLICITUD DE BECA PARA ALUMNADO UNIVERSITARIO CURSO LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES EN FOLLETO ADJUNTO Y CUMPLIMENTE ESTE IMPRESO EN LETRA DE IMPRENTA FASE PROVINCIA EN QUE RADICA EL CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN 2013/14... ZONA A. DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF/NIE DEL/DE LA SOLICITANTE SEXO ( Marque con x lo que proceda) HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO MUJER PROFESIÓN DEL/ DE LA SUSTENTADOR/A PRINCIPAL DE LA FAMILIA CÓDIGO (Ver instrucciones) ES EXTRANJERO/A? SI NO NACIONALIDAD CÓDIGO PAÍS TELÉFONO (con prefijo) CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO MÓVIL (Este dato es imprescindible para el envío de la notificación de resolución, de (OBLIGATORIO) acuerdo con las bases de la convocatoria) B. DOMICILIO FAMILIAR (EN ESPAÑA) TIPO DE VÍA (Ver instrucciones) NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO ESCALERA PISO LETRA PROVINCIA MUNICIPIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL C. DATOS BANCARIOS: CUENTA O CARTILLA Y ENTIDAD donde desea percibir el importe de la beca: Recuerde que deberá ser titular o cotitular de esta cuenta. IBAN ENTIDAD OFICINA DÍGITOS CONTROL CUENTA D. DATOS ACADÉMICOS DISFRUTÓ DE BECA EN EL CURSO SI 1 NO 2 POSEE ALGÚN TÍTULO UNIVERSITARIO SI 1 NO 2 ESPECIFIQUE CUÁL... PARA MÁSTERES OFICIALES: ESTUDIOS PREVIOS QUE DAN ACCESO AL MÁSTER... CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN DOMICILIO DEL CENTRO LOCALIDAD.. ESTUDIOS QUE CURSARÁ EN MATRÍCULA: Oficial 1 Libre 2 ES DOBLE TITULACIÓN: SI NO CURSO MATRICULACIÓN PARCIAL: SI NO ESTUDIOS A EXTINGUIR SIN DOCENCIA PRESENCIAL: SI 1 NO 2 FAMILIA O ESPECIALIDAD. REALIZA ESTUDIOS PRESENCIALES? SI 1 NO 2 DISFRUTARÁ DE BECA SÉNECA EN ?: SI NO DISFRUTARÁ DE BECA DE MUFACE EN ?: SI NO DISTANCIA DEL DOMICILIO FAMILIAR AL CENTRO (SÓLO IDA) KMS. E. DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN TIPO DE CENTRO DEPENDENCIA DEL CENTRO TUVO BECA EN : SI NO PARA MÁSTERES: NOTA MEDIA EST. PREVIOS TIPO NOTA PARA EST. DE 1º Y 2º CICLO: Nº DE CRÉDITOS DEL PLAN DE ESTUDIOS: Nº DE CURSOS QUE COMPONEN EL PLAN EST.: NÚMERO DE CRÉDITOS MATRICULADOS: EST. PRESENCIALES SI NO MATRICULA PARCIAL : SI NO LIMITACIÓN CRÉDITOS: - POR EXIGENCIA DE LA UNIVERSIDAD: SI NO - POR FINALIZACIÓN DE ESTUDIOS: SI NO Nº DE CUATRIMESTRES/SEMESTRES: UNO DOS ESTUDIOS EN CENTROS PENITENCIARIOS: SI NO Nº de miembros computables Independiente: Ingresos extranjero Euros céntimos DESPLAZAMIENTO BARCO/AVIÓN DEDUCCIONES Familia numerosa Número de hermanos/as Nº afectados/as minusvalía 33 % Grado de minusvalía solicitante: Nº afectados/as minusvalía 65 % Hermanos/as universitarios/as fuera del domicilio familiar Orfandad absoluta Pág.3

4 F. DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2012 (MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE RESIDEN EN EL MISMO DOMICILIO) CLASE DE PARENTESCO ES EXTRAN- JERO/A? (INDIQUE SI O NO) N.I.F APELLIDOS Y NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL PROFESIÓN O ESTUDIOS QUE REALIZA SITUACIÓN LABORAL ( 1 ) LOCALIDAD DE TRABAJO O ESTUDIO SITUACIÓN DE MINUSVALÍA (INDIQUE SI O NO) SUSTENTA- DOR/A PRINCIPAL DE LA FAMILIA (2) Solicitante Padre/Tutor Madre/TutorA (2) SITUACIÓN LABORAL, INDICARÁ: E) ESTUDIANTE; A) ACTIVO/A; D) DESEMPLEADO/A; I) INVALIDEZ; J) JUBILADO/A; M) AMA/O DE CASA. (2) ESTE APARTADO SERÁ CUMPLIMENTADO POR LA ADMINISTRACIÓN EDUCATIVA. A FIRMAR POR TODOS/AS LOS/AS MIEMBROS COMPUTABLES DE LA FAMILIA Los/as abajo firmantes declaran bajo su responsabilidad que todos sus datos incorporados a la presente solicitud se ajustan a la realidad, autorizando a las Administraciones Educativas para obtener, a través de las administraciones correspondientes, los datos necesarios para determinar su identificación, así como la renta y patrimonio familiar a efectos de beca. Firmas: Padre del/de la solicitante Madre del/de la solicitante Solicitante Otros miembros: Pág. 4

5 G. SITUACIONES DECLARADAS POR EL/LA SOLICITANTE MARQUE CON UNA X LA/S QUE CORRESPONDA/N Y JUSTIFÍQUELA/S DOCUMENTALMENTE. PARA SER TENIDAS EN CUENTA DEBERÁ ACREDITARSE QUE CONCURRÍAN A 31 DE DICIEMBRE DE CONDICION DE FAMILIA NUMEROSA : GENERAL ESPECIAL Igual o superior a 33% Nº afectados/as... CONDICION DE MINUSVALÍA(*). GRADO DE MINUSVALÍA Igual o superior a 65% Nº afectados/as... INFORMACIÓN SOBRE MINUSVALÍA DEL/DE LA SOLICITANTE: SIN DISCAPACIDAD 0 INFERIOR AL 33% 1 INFERIOR AL 65% 2 IGUAL O SUPERIOR AL 80% 3 UNIVERSITARIOS/AS ESTUDIANTES FUERA DEL DOMICILIO FAMILIAR A 31 DE DICIEMBRE DE 2012 (HERMANOS/AS DEL SOLICITANTE Y ELPROPIO SOLICITANTE, EN SU CASO) (Indique número). ORFANDAD ABSOLUTA DEL/DE LA SOLICITANTE (*) Referida al hermano/a o hijo/a del/de la solicitante o el/la propio/a solicitante. Indique número de personas de la familia afectadas H. OBSERVACIONES QUE DESEA HACER CONSTAR EL/LA SOLICITANTE I. DATOS SOBRE LA RESIDENCIA QUE HABITARÁ DURANTE EL CURSO (A CUMPLIMENTAR POR TODOS/AS LOS/AS SOLICITANTES TIPO DE RESIDENCIA (*) Si ha elegido OTROS especifique cuál GRATUITO: SI NO DOMICILIO DE CORRESPONDENCIA: SI NO SUBVENCIONADO: SI NO PROPIEDAD DE LA UNIDAD FAMILIAR: SÍ NO DE OTROS FAMILIARES: SI NO ALQUILADO : SI NO DOMICILIO DEL LUGAR DE RESIDENCIA DURANTE EL CURSO:... (*) Ver instrucciones J. DATOS ACADÉMICOS DEL CURSO O ÚLTIMO CURSO REALIZADO. A CUMPLIMENTAR POR TODOS/AS LOS/AS SOLICITANTES OBLIGATORIAMENTE ESTUDIOS REALIZADOS EN FAMILIA O ESPECIALIDAD... CENTRO... LOCALIDAD... En caso de no haber realizado estudios en el año , indique los estudios realizados en el último año cursado... año... Especificar la causa por la que no se cursaron estudios en (CORTE POR LA LINEA DE PUNTOS) RESGUARDO DE SOLICITUD DE BECA - CURSO Nombre y apellidos N.I.F.. Domicilio.. Código Postal y localidad... Provincia... Centro en el que presentó su solicitud. Estudios para los que solicita la beca. ESTE RESGUARDO NO ES VÁLIDO SIN EL SELLO Y FECHA DE LA OFICINA RECEPTORA. Pág. 5

6 DECLARACIÓN A CUMPLIMENTAR POR TODOS/AS LOS/LAS SOLICITANTES D./ Dª... padre, madre o tutor/a del/de la solicitante (en el supuesto de solicitantes que no constituyan una unidad familiar independiente) y el/la solicitante, DECLARAN BAJO RESPONSABILIDAD SOLIDARIA: - Que aceptan las bases de la convocatoria para la que solicita la ayuda. - Que todos los datos de la solicitud se ajustan a la realidad. - Que autorizan a las administraciones educativas a obtener, a través de las administraciones correspondientes, los datos necesarios para su identificación y para determinar su rendimiento académico. - Que quedan enterados/as de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación de la beca o ayuda. Que tienen conocimiento de la incompatibilidad de estas ayudas y que en caso de obtener otra beca o ayuda procedente de cualquier Administración o entidad pública o privada deberá comunicarlo a la Administración - Que algún miembro de la unidad familiar SI NO obtiene rentas en el extranjero (Indique con una X lo que proceda) En caso afirmativo, consigne a continuación la cantidad en la moneda que corresponda, según el País en el que se han percibido, y justifique documentalmente : - Que algún miembro de la unidad familiar SI NO posee una participación del...% en la entidad con CIF, (en su caso) nº, entidad que ha obtenido unos ingresos totales durante 2012 de... euros. - Que el solicitante SI NO constituye una unidad familiar independiente. - Que manifiesta su consentimiento a recibir las notificaciones relativas a su beca por vía SMS certificado. SÍ NO SÍ NO SÍ NO - Que ha disfrutado de beca en los siguientes cursos 2012/ / /11..., a... de... de 2013 Firma del padre, madre o tutor/a Firma del/de la solicitante Pág. 6

7 CERTIFICACIÓN ACADÉMICA A) DATOS RELATIVOS AL CURSO ANTERIOR 2012/13 (PODRÁ OPTAR POR EMITIR UNA CERTIFICACIÓN QUE CONTENGA ESTA MISMA INFORMACIÓN) Don/Dña... Secretario/a del Centro docente. CERTIFICO: Que Don/Dña.. Durante el curso académico 2012/13, ESTUVO MATRICULADO/A del CURSO (especificar PRIMERO, SEGUNDO, ETC.)... de los estudios (denominación):... que se imparten en este Centro, en un número de. créditos/asignaturas/materias (indíquese en cifra el número total). (SI SOLICITA BECA EN EL ACTUAL CURSO ACADÉMICO PARA SEGUNDO O POSTERIORES CURSOS) SE CERTIFICAN LOS SIGUIENTES DATOS ACADÉMICOS REFERIDOS AL CURSO ANTERIOR: ) 1. DATOS SOBRE EL PLAN DE ESTUDIOS CURSADO ESTRUCTURA DEL CURSO (marque la opción que proceda): MATERIAS ASIGNATURAS CRÉDITOS Nº DE AÑOS DEL PLAN DE ESTUDIOS: Nº DE CRÉDITOS DEL PLAN DE ESTUDIOS:.. 2. DATOS SOBRE LA MATRÍCULA DEL CURSO 2012/13 (MARQUE CON X CUANDO PROCEDA), TENIENDO EN CUENTA QUE NO DEBERÁN INCLUIRSE MATERIAS, ASIGNATURAS O CRÉDITOS CONVALIDADOS: NÚMERO DE MATERIAS, ASIGNATURAS O CRÉDITOS MATRICULADOS.. INDIQUE, EN SU CASO, EL NÚMERO DE CUATRIMESTRALES:. ESTUDIOS PRESENCIALES: SI NO MATRÍCULA PARCIAL: SI NO CURSO COMPLETO: SI NO 3. RENDIMIENTO ACADÉMICO DEL CURSO 2012/13: - MATERIAS, ASIGNATURAS O CRÉDITOS (SIN TENER EN CUENTA LOS CONVALIDADOS) SUPERADAS/OS (Indique número) QUE SUPONEN EL.. % SOBRE EL TOTAL MATRICULADO Para estudios estructurados en ASIGNATURAS/MATERIAS: - NOTA MEDIA OBTENIDA EN EL CURSO 2012/13 (INCLUYENDO, EN SU CASO, SUSPENSOS):.. Para estudios estructurados en CRÉDITOS: - NOTA MEDIA OBTENIDA EN EL CURSO 2012/13 en el total de créditos matriculados (INCLUYENDO, EN SU CASO, SUSPENSOS): - NOTA MEDIA OBTENIDA EN EL CURSO 2012/13 incluyendo sólo los créditos/asignaturas/materias SUPERADOS/AS): (SI SOLICITA BECA EN EL ACTUAL CURSO ACADÉMICO PARA PRIMER CURSO) SE CERTIFICAN LOS SIGUIENTES DATOS ACADÉMICOS REFERIDOS AL CURSO ANTERIOR ) NOTA MEDIA OBTENIDA en 2012/13 para el acceso a PRIMERO en 2013/14 (Marque con X la opción que corresponda y cumplimente la nota): - P.A.U. Fase General (aplicando la fórmula: 0,6 NMB + 0,4 CFG) (Indique nota) Fase Específica (Indique nota) -. C.F.G.S (Indique nota): -. Prueba de acceso (Indique nota): -. Curso que da acceso al máster (Indique nota obtenida) -. Otras (Especifique cuál e indique la nota). SELLO DEL CENTRO. a... de... de 2013 (firma del/de la SECRETARIO/A) Pág. 7

8 B) CERTIFICADO DE MATRICULA REFERIDO AL CURSO , PARA EL QUE SOLICITA LA BECA Don/Dña... Secretario/a del Centro docente. TIPO DE CENTRO UNIVERSITARIO PÚBLICO 6 PRIVADO 7 ADSCRITO PRIVADO 8 ADSCRITO ENTE PÚBLICO 9 CERTIFICO QUE EL/LA ALUMNO/A :... Se encuentra matriculado/a en el curso en los estudios de (denominación):... FAMILIA O ESPECIALIDAD.. CURSO, DATOS SOBRE EL PLAN DE ESTUDIOS CURSADO ESTRUCTURA DEL CURSO (marque la opción que proceda): MATERIAS ASIGNATURAS CRÉDITOS NÚMERO TOTAL DE AñOS DEL PLAN DE ESTUDIOS: Nº DE CRÉDITOS DEL PLAN DE ESTUDIOS. 2. DATOS SOBRE LA MATRÍCULA DEL CURSO 2013/14 OFICIAL LIBRE SÓLO CURSO COMPLETO INDIQUE EL CURSO MATRÍCULA PARCIAL: LIMITACIÓN DE CRÉDITOS POR NORMATIVA DEL CENTRO: LIMITACIÓN DE CRÉDITOS POR FIN DE ESTUDIOS: ESTUDIOS PRESENCIALES: SI NO: Nº DE ASIGNATURAS/CRÉDITOS MATRICULADOS (CUMPLIMENTE LO QUE PROCEDA): PRIMER SEMESTRE/CUATRIMESTRE:. SEGUNDO SEMESTRE/CUATRIMESTRE: TOTAL ANUAL:. Se matricula en 1er curso por 1ª vez: SI NO SELLO DEL CENTRO a... de... de 2013 (firma) Pág. 8