Anexo 04: Formularios del Nacido Vivo

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1 Anexo 04: Formularios del Nacido Vivo

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3 N Para archivar en la Oficina de Registro Civil El ( la ) : MEDICO OBSTETRIZ OTRO PERSONAL DE SALUD... QUE SUSCRIBE (Especifique) CERTIFICA HABER: que doña: (atendido o constatado) Primer Apellido Segundo Apellido Edad : Identificada con N, dió a luz un nacido HOMBRE MUJER (Años cumplidos) (DNI, L.E., L.M., C.Ext., Part. Nac.) (Masculino, Femenino) el día del mes de del 200 a las horas, en el Establecimiento de Salud (tipo / nombre) Domicilio (Calle, Jr. Av., etc.) Localidad / Centro Poblado Distrito Provincia Departamento Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : N Colegio Profesional: Nombres Lugar y Fecha de Certificación: Firma y Sello : corte aqui> Datos del Nacido Vivo Datos del Parto I. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL 1. SEXO 2. FECHA DE NACIMIENTO 3. LUGAR DE NACIMIENTO 4. PESO AL NACER (Circule el código) Hombre... 1 DIA Departamento MES Mujer... 2 Provincia (en gramos) AÑO Distrito DISTRIBUCION GRATUITA Localidad No se pesó... 1 (Centro Poblado/Comunidad) 5. SITIO DE OCURRENCIA 6. ATENDIO EL PARTO 7. TIPO DE PARTO 8. CONDICION 9. DURACION DEL ( Circule el código) (Circule el código) (Circule el código) DEL PARTO EMBARAZO (Circule el código) Hospital o Clínica... 1 Médico... 1 Promotor de Salud... 6 (Anote número de Espontáneo... 1 semanas completas) Centro de Salud... 2 Obstetriz... 2 Partera Empírica / Unico... 1 C omadrona... 7 Instrumentado Puesto de Salud... 3 Enfermera(o)... 3 Doble... 2 Familiar... 8 Cesárea... 3 Consultorio... 4 Interno (a)... 4 Triple... 3 (Semanas) Otro... 9 Otro... 4 Domicilio... 5 Técnico o Auxiliar Más de Tres... 4 de Salud... 5 Nadie (Autoayuda) Ignorado... 5 Otro... 6 (Especifique) N Datos de la Madre 10. Primer Apellido Segundo Apellido Nombres 11. EDAD 12. SABE LEER Y ESCRIBIR SI RESIDENCIA HABITUAL 15. LUGAR DE NACIMIENTO Departamento : Departamento : Años Cumplidos NO NIVEL DE INSTRUCCION (Circule el Código) Provincia : Provincia : Ningún Nivel / Iletrado... 0 Inicial / Pre- Escolar... 1 Primaria Incompleta... 2 Primaria Completa... 3 Distrito : Distrito : Secundaria Incompleta... 4 Secundaria Completa... 5 Superior No universitaria Incompleta... 6 Superior No universitaria Completa... 7 Localidad : Superior Universitaria Incompleta... 8 Si es extranjera : Superior Universitaria Completa... 9 País : El Crecimiento Natural y sus Componentes: Nacimientos y Defunciones

4 Huellas de Identificacion Para ser anotada por el Declarante DECLARACION JURADA DE REGISTRO 1. Nacido Vivo : Primer Apellido Segundo Apellido Nombres 2. Madre : N Natural de: Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento 3. Padre : N Natural de: Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento 4. Declarante : N Natural de: Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento Domicilio : Relación con el Nacido Vivo : Firma del Declarante corte aqui > Datos de la Madre Indice derecho de la Madre 16. OCUPACION (Profesora, Chofer, Cosmetóloga, 17. ESTADO CONYUGAL/MARITAL 18. EMBARAZOS E HIJOS Empleada del Hogar, Ama de Casa, Estudiante, etc.) (Circule el Código) NO ESPECIFICADO 9 Número de Hijos Actualmente Vivos Conviviente... 1 ( incluído el recién nacido )... Casada... 2 Número de Hijos Nacidos Vivos que Divorciada... 3 Fallecieron... Separada...4 ( Ocupación ) Soltera...5 Número de Abortos y de Nacidos Ignorado... 1 Huella pelmatoscópica del recién nacido DISTRIBUCION GRATUITA Indice derecho del Declarante Viuda... 6 Muertos... Ignorado... 7 Total de Embarazos... Persona que Atendió el Parto Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Lugar de Atención: Distrito: (Calle, Jr. Av., etc.) UBICACION DE LA OFICINA DE REGISTRO CIVIL Departamento Provincia Datos de la Inscripción Distrito Centro Poblado Menor / Comunidad Nativa DATOS DEL INSCRITO (Para ser anotado Primer Apellido Segundo Apellido Nombres por el Registrador Libro N Acta N Fecha de Inscripción : DECLARANTE: Padre 1 Madre 2 Ambos 3 Otro 4 DIA MES AÑO INSTRUCCIONES GENERALES 1. El Certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento. 2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" (anverso), Declaración Jurada de Registro (reverso) y el "Informe Estadístico del Nacido Vivo". 3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada niño que nació vivo (mostró signos de vida). 4. Si es parto múltiple (mellizos, trillizos, etc.) debe llenar un formulario por cada nacido vivo. 5. El personal de salud (médico, obstetriz, enfermera, otra persona de salud), que atiende o constata el nacimiento llenará el formato en su integridad, es decir, el certificado y el informe estadístico del nacido vivo, dejando en blanco las secciones Datos de la Inscripción y Declaración Jurada de Registro. 6. La constatación de los nacimientos ocurridos en domicilio, será realizada por el personal profesional de salud (médico, obstetriz, enfermera) dentro de los 30 días de haberse producido el nacimiento. 8. Inscrito el nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la sección "Datos de la Inscripción". Luego desglosará el formulario y archivará el Certificado del Nacido Vivo en la Oficina de Registro Civil y remitirá el Informe Estadístico del Nacido Vivo al establecimiento de salud más cercano. 9. El Declarante sólo llenará la Declaración Jurada de Registro (reverso del certificado). Es la única parte en la cual el Declarante anota los datos personales y la firma correspondiente. 92 Instituto Nacional de Estadística e Informática

5 Sistema en Línea CERTIFICADO DE NACIDO VIVO 1. DATOS DE LA MADRE 1.1 Documento Identidad: DNI/LE Edad: Primer Apellido: VALLADOLID 1.4 Segundo Apellido: CHANAME 1.5 Prenombres: KARINA VANESSA 1.6 Dirección: CALLE FRANCISCO DE ASIS P.JOVEN LAS MERCEDES 156 AMERICA / PERU / LAMBAYEQUE / FERREÑAFE / FERREÑAFE 2. DATOS DEL NACIMIENTO 2.1 Sexo: FEMENINO 2.2 Fecha nacimiento: 12/01/ Hora: 23:00: Lugar de Nacimiento: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - CENTRO DE HEMODIALISIS COMAS SAC - PASAJE 49 S/N URB EL RETABLO 2 ETAPA - AMERICA / PERU / LIMA / LIMA / COMAS 3. DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA EL NACIMIENTO 3.1 Documento Identidad: DNI/LE Primer Apellido: ARAUJO 3.3 Segundo Apellido: DE VALERA 3.4 Prenombres: ZOILA CARMEN 3.5 Profesión: MEDICO 3.6 Colegiatura: El que certifica declara: HABER ATENDIDO DEL PARTO 3.8 Lugar/Fecha certif.: LA MOLINA - 10 DE FEBRERO DE 2012 Sello y firma del profesional INFORME ESTADÍSTICO DEL NACIDO VIVO 4. DATOS DEL PARTO 4.1 Atendió el Parto: MEDICO 4.2 Tipo Parto: DOBLE 4.3 Condición Parto: INSTRUMENTADO 4.4 Tipo Seguro/Financiador: SIS 4.5 Duración embarazo: 40 SEMANAS 5. DATOS ADICIONALES DE LA MADRE 5.1 Fecha/Lugar nacimiento: 12/06/ AMERICA / PERU / LAMBAYEQUE / FERREÑAFE / FERREÑAFE 5.2 Nivel de instrucción: NINGUN NIVEL / ILETRADO 5.3 Situación conyugal: SOLTERO 5.4 Ocupación: AUXILIAR DE LA CAMARA DE MAQUINAS,BARCOS 5.5 Embarazos e hijos: - N Hijos actualmente vivos 2 - N Hijos nacidos vivos que 0 - N Abortos y nacidos 0 - N Total embarazos 2 (incluido el recién nacido) fallecieron muertos 5.6 Fecha Nacimiento hijo anterior nacido vivo: 6. DATOS DEL NACIDO VIVO 6.1 Sexo: FEMENINO 6.2 Fecha nacimiento: 12/01/ Hora: 23:00: Peso: 524 GRAMOS 6.5 Lugar de nacimiento: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - CENTRO DE HEMODIALISIS COMAS SAC - PASAJE 49 S/N URB EL RETABLO 2 ETAPA - AMERICA / PERU / LIMA / LIMA / COMAS Sello y firma del profesional El Crecimiento Natural y sus Componentes: Nacimientos y Defunciones

6 IMPRESIÓN PELMATOSCÓPICA DEL RECIÉN NACIDO INTRUCCIONES GENERALES 1. El certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento. 2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" y la parte inferior que contiene el "Informe Estadístico". 3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada niño que nació vivo (mostró signos de vida). 4. Si es parto múltiple (mellizos, trillizos, etc) debe llenar un formulario por cada nacido vivo. 5. El personal de salud (médico, obstetriz, enfermera, otra persona profesional o técnica en salud), que atiende o constata el nacimiento llenará el formato en su integridad, es decir, el certificado y el informe estadístico del nacido vivo. 6. La constatación de los nacimientos ocurridos en domicilio, será realizada por el personal profesional de salud (médico. obstetriz, enfermera) dentro de los 30 días de haberse producido el nacimiento. 94 Instituto Nacional de Estadística e Informática

7 Sistema Manual Impresión Dactilar (Índice derecho) Impresión Dactilar (Índice derecho) El Crecimiento Natural y sus Componentes: Nacimientos y Defunciones

8 96 Instituto Nacional de Estadística e Informática