SUBSISTEMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL: SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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Victoria Quiroga Salas
hace 6 años
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1 SUBSISTEMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL: SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Copyright Universidad CES Está prohibida la reproducción y transmisión total o parcial de este material, por cualquier medio o con cualquier propósito, con o sin fines comerciales, sin la autorización escrita de la Universidad CES.

2 En el año de 1993 con la Ley 100 se inició el camino para lograr la cobertura en salud para todos los colombianos. La reforma al sistema de salud tuvo como fin evitar el monopolio del Estado y permitir el derecho de la competencia con la incorporación de Empresas Prestadoras de Salud. pysgpsw0/va-znkv8sri/aaaaaaaaa2q/kmk_uztztvc/s1600/salud.jpg

3 Cuál es el objetivo del SGSSS? Tiene como objetivo regular el derecho fundamental de la salud y crear condiciones de acceso, en todos los niveles de atención, para toda la población residente en Colombia. Cómo está integrado el SGSSS? 1.Por el Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control. 2.Por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del servicio a los afiliados. 3.Por las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, etc, encargadas de prestar la atención a los usuarios.

4 4. Por las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud. Cómo se accede al SGSSS? Se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen Subsidiado. Al Régimen Contributivo deben afiliarse: todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un aporte mensual (cotización) a una EPS, para que esta les garantice la atención en salud a través de las IPS.

5 En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de 12,5% del salario mensual, 8,5% le corresponde pagarlo al empleador y 4% al empleado; el trabajador independiente paga mensualmente 12,5% de sus ingresos como valor de la cotización; el pensionado, paga 12% de su ingreso mensual; y en el caso de los aprendices en etapa lectiva y productiva, la cotización será cubierta plenamente por la empresa patrocinadora, sobre la base de un salario mínimo legal mensual vigente. Si por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con el trabajo, el afiliado debe soportar una incapacidad temporal, su afiliación le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un auxilio monetario equivalente al 66.67% del ingreso mensual base de su cotización a la EPS, para los primeros 90 días de duración de la cesación de labores y del 50% para los siguientes 90 días. Los primeros 2 días deben ser asumidos por la empresa.

6 En el Régimen Subsidiado deben estar afiliadas las personas pobres y vulnerables del país, es decir, las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, y las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes, entre otros. La identificación de los beneficiarios del Régimen Subsidiado se hará en todos los municipios del país mediante la aplicación de la encuesta Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios), la cual es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP).

7 Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado recibirán los mismos servicios de salud del Régimen Contributivo, pero no se les pagará incapacidades por enfermedad general, ni por maternidad, ni paternidad, pues estas solo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo. Una persona no puede estar afiliada a la vez al Régimen Contributivo y al Subsidiado.

8 Aspectos importantes a resaltar de la nueva Ley Estatutaria de Salud: Ley 1751 del 16 de febrero de ü Elevó la salud al nivel de derecho fundamental autónomo, pues antes estaba consagrada como un servicio evolucionando poco a poco a derecho, lo que quiere decir que la salud debe ser garantizada bajo la responsabilidad del Estado a todas las personas sin distingo de ninguna naturaleza.

9 ü El POS se acaba, ya que el servicio de salud se debe prestar de manera integral, los pacientes recibirán lo que necesiten para recuperarse sin incurrir en abusos o excesos, para no poner en riesgo los recursos del sistema. ü Los usuarios no tendrán derecho a: servicios de corte estético, suntuario o cosmético; terapias, medicamentos o tratamientos experimentales cuya eficacia no esté científicamente probada o que se ofrezcan en el exterior, sabiendo que en Colombia hay alternativas. El Ministerio de Salud definirá ese listado de exclusiones.

10 ülas personas estarán afiliadas al Sistema de Salud no a una EPS, por lo tanto existe la movilidad entre regímenes. ütodas las IPS deben atender las urgencias, por lo tanto no podrán colocar obstáculos, exigir pagos o solicitar autorizaciones.

11 Cuáles son las reglas de afiliación al Sistema de Salud? El Decreto 2353 del 3 de diciembre de 2015 unifica y actualiza las reglas de afiliación al sistema de salud. Además, crea el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) y define los instrumentos para garantizar la continuidad de la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud.

12 Qué es el Sistema de Afiliación Transaccional? Es una plataforma que dispondrá el Ministerio de Salud y Protección Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en el SGSSS. Cómo se define la afiliación al SGSSS? Como un acto que se realiza por una sola vez, por medio del cual se adquieren los derechos y obligaciones que del mismo se derivan.

13 Cómo se efectúa la afiliación al SGSSS? Mediante el registro en el SAT y la inscripción a una sola EPS. Cuáles son los principales beneficios del Decreto 2353 de 2015? üla afiliación se realiza por una solo vez en el Sistema y la desafiliación solo ocurre por la muerte del cotizante, el cabeza de familia o el beneficiario. üno es condición para la afiliación diligenciar la declaratoria de salud. Por tanto, la EPS no la puede exigir sino después de efectuada la afiliación.

14 ü Desde la fecha de la afiliación los afiliados tienen derecho a todo el plan de beneficios y no solo a la atención inicial de urgencias en el primer mes de afiliación como ocurría antes. ü Se amplió la composición del núcleo familiar del cotizante, ahora podrán permanecer como beneficiarios los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante sin que sea necesario acreditar la calidad de estudiante; además, podrán incluirse como beneficiarios a los nietos mientras la madre o el padre tenga la condición de beneficiario; los sobrinos y hermanos menores de veinticinco (25) años de edad o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante si los padres han fallecido o han perdido la patria potestad o están ausentes; y los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente.

15 ü El cotizante podrá inscribir en su núcleo familiar mediante el pago de una Unidad de Pago por Capitación-UPC adicional a otras personas que tengan la condición de familiares que se encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tales como: hijos mayores de 25 años de edad; padre o madre cuando no puedan ser inscritos como beneficiarios, hermano(a)s, abuelo(a)s, sobrino(a)s, tío(a)s, primo(a)s, suegro(a), yerno/nuera, cuñado(a)s, abuelos del cónyuge si dependen económicamente de él y no cumplen las condiciones para ser cotizantes o beneficiarios en el Régimen Contributivo. Estas personas se denominan Afiliados Adicionales.

16 ü Si una persona reúne las condiciones para ser beneficiario de un cotizante y este se niegue a su inscripción, podrá acudir a la afiliación de oficio. ü Para trasladarse de EPS el afiliado debe: diligenciar el formulario de reporte de novedades; llevar inscrito en la EPS 360 días calendario continuos o discontinuos; no estar él o alguno de sus beneficiarios internado en una IPS, y si es independiente estar al día en el pago de aportes.

17 Para tener en cuenta. El Ministerio de Salud y Protección Social a través de la Resolución 3951 de agosto 2016 (modificada por las Resoluciones 5884 del 30 de noviembre de 2016 y la 532 del 28 de febrero de 2017) implementa Mipres, una plataforma web donde el profesional en salud podrá formular los medicamentos, servicios y tecnologías que no se encuentren cubiertos en el Plan de Beneficios de Salud (PBS), esto con el fin de dar autonomía del ejercicio profesional.

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