RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA Hospital I. Pirovano. Servicio de Clínica Médica

Transcripción

1 RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA Hospital I. Pirovano. Servicio de Clínica Médica Definiciones PCR: Interrupción de la circulación y respiración espontáneas, cuyo diagnóstico es clínico y se basa: Inconciencia Apnea o respiración agónica Ausencia de pulso RCP: Es un conjunto de maniobras temporales y normatizadas internacionalmente, destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales, cuando la circulación de la sangre se detiene súbitamente, independientemente de la causa del paro cardiorrespiratorio. Epidemiología A pesar de importantes avances en prevención, el paro cardíaco continúa siendo un problema sustancial de salud pública, y principal causa de muerte en muchas partes del mundo. En EE.UU. y Canadá, personas al año (la mitad intrahospitalaria), sufren un paro cardíaco. La incidencia estimada de paro cardíaco intrahospitalario es 3 a 6 cada 1000 ingresos, y aproximadamente el 25% se presenta como arritmias ventriculares. Las víctimas que se presentan con Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular (TV), conllevan mejor pronóstico en comparación con las que presentan asistolia o actividad eléctrica sin pulso. PCR FUERA DEL HOSPITAL La supervivencia varía del 4 al 22% % si se consigue el retorno a circulación espontánea con la primera descarga Al tercer intento la supervivencia al alta cae hasta menos del 10%. Si el ritmo de presentación es asistolia la supervivencia es muy improbable. PCR DE ORIGEN TRAUMATICO Rara vez sobreviven fuera del hospital. Los traumas graves que ocasionan un paro cardíaco tienen una probabilidad de muerte del 99% a pesar de todos los esfuerzos de reanimación en el hospital. Cada minuto que pasa, disminuye en un 7 al 10% la probabilidad de tener éxito con la RCP (FV). Etiología PCR % NO TRAUMÁTICA => FV (Cardiopatía Isquémica) % COMPROMISO RESPIRATORIO Aspiración/obstrucción Ahogamiento/Estrangulación 1

2 Convulsiones Sobredosis CLAVES EN RESUCITACIÓN CADENA DE LA VIDA Serie de acciones coordinadas, requeridas para una resucitación satisfactoria. Variables interdependientes, el éxito de cada una depende de la efectividad de la que la precede. Cuando se implementan adecuadamente, se estima una supervivencia de 50% en paro cardíaco por FV presenciado extrahospitalario. ACCIONES INICIALES Adult Basic Life Support (BLS) Soporte Básico de Vida SECUENCIA 1) Reconocimiento inmediato del PCR: Víctima inconsciente o se presencia la pérdida súbita de conocimiento. Si la víctima no respira o presenta respiración anormal (gasping), se debe asumir que está en paro cardíaco. El reanimador lego NO debe chequear pulso. El profesional de salud no debe tardar más de 10 segundos. 2) Activar el Sistema de Emergencias: pedir ayuda y solicitar un desfibrilador. 3) Iniciar RCP Precoz 2

3 RCP de Alta Calidad Comprimir fuerte, comprimir rápido (compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansión entre una compresión y otra, reduciendo al mínimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva ventilación). Los reanimadores deben empezar con las compresiones torácicas antes de administrar la ventilación de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones, habrá un menor retraso hasta la primera compresión. La frecuencia de compresión se ha modificado de aproximadamente 100/min a, por lo menos, 100/min. La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomendación previa de entre 1½ y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm. Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la última compresión y la administración de una descarga, y el tiempo entre la administración de una descarga y la reanudación de las compresiones inmediatamente después de la descarga. RCP C A B por minuto 5 cm de profundidad Limitar la interrupciones 3

4 Manejo de la Vía Aérea Si la víctima no presenta evidencia de TEC, debería extenderse la cabeza e impulsar el mentón hacia adelante. El riesgo de lesión espinal aumenta si se encuentran lesiones craneofaciales, Glasgow < 8, o ambos. Ventilación Relación 30:2 (lograr elevación del tórax visible). Una vez asegurada una vía aérea avanzada, se suspenden las pausas, 1 ventilación cada 6 a 8 seg. (frecuencia 8 a 10 vpm). La ventilación excesiva es innecesaria, resultando en complicaciones como regurgitación y disminución del gasto cardíaco. En paros cardíacos prolongados, las ventilaciones son tan importantes como las compresiones, así como también en víctimas de asfixia. En paros respiratorios, brindar ventilaciones cada 5 a 6 segundos (10 a 12 vpm). 4

5 Desfibrilación Temprana De elección en FV de corta duración o paros presenciados extrahospitalarios. Para víctimas con FV, la mayor tasa de supervivencia se observa cuando se inicia RCP inmediatamente y la desfibrilación ocurre dentro de los 4 a 5 minutos del colapso. Luego de este lapso, el miocardio es deplecionado de oxígeno y sustratos metabólicos, Cuanto más corto sea el intervalo entre la ultima compresión y la desfibrilación, mayor tasa de éxito. Se debe reiniciar RCP inmediatamente luego del choque (sin revisar pulso o ritmo) y continuar por 2 minutos antes del nuevo chequeo. Energía de Descarga Bifásica: recomendación del fabricante ( J); si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores. Monofásica: 360 J 5

6 Posición de Recuperación Utilizada para víctimas que no responden, pero presentan respiración normal y circulación efectiva. Reduce el riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea. Reanimación Cardiopulmonar - Importancia de la desfibrilación 6

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8 Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) SOPORTE AVANZADO DE VIDA Las intervenciones se basan en el BLS, agregándose para incrementar las probabilidades éxito, terapia farmacológica, manejo avanzado de la vía aérea y monitoreo. Manejo de la Vía Aérea La colocación de una vía aérea avanzada no debería demorar la RCP inicial y la desfibrilación. Es razonable el uso de FIO 2 al 100%. El suministro de oxígeno con máscara de manera pasiva (sin presión positiva) durante los primeros 6 minutos de RCP mejora la sobrevida. En pacientes inconscientes con riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea por la lengua o relajación de los músculos de la vía aérea superior. No utilizar en pacientes consientes o semiconscientes, puede provocar nauseas o vómitos. Debe ser del tamaño correcto. 8

9 Se pueden utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes. Indicadas cuando es difícil la utilización de una cánula orofaríngea. Utilizar con precaución en pacientes con traumatismo facial. Combitube: Dispositivo avanzado de la vía aérea, alternativo a la intubación endotraqueal. Intubación endotraqueal 1) Reúna el material, 2) Otro miembro del equipo, presiona cricoides, 3) Realizar intubación, 4) Inflar el manguito, 5) Conectar bolsa de ventilación, 6) Confirmar la colocación correcta, 7) Asegurar el tubo, 8) Controlar que no se desplace Operador dependiente. La intubación endotraqueal (IOT) es considerada el método óptimo de manejo de vía aérea (8 a 10 vpm). Sin embargo, los intentos realizados por personal no experimentado pueden producir complicaciones como trauma orofaríngeo o interrupción de las compresiones por períodos inaceptables y consecuente hipoxemia. Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. 9

10 Drogas Adrenalina, vasopresina. Mejoran la tasa de éxito de la reanimación, pero no la supervivencia. Amiodarona puede considerarse en el tratamiento de FV/TV, que no responde a RCP y drogas. Sulfato de magnesio en torsada de puntas. Algoritmo de RCP avanzado RITMOS EN PCR DESFIBRILABLES NO DESFIBRILABLES 10

11 Ritmos Desfibrilables ( TV y FV ) TV Es la presencia de 3 ó más latidos FC > 100 lát / min (que se originan por debajo del Haz de His) QRS ancho (> 0.12 s) y/ó > 3mm Disociación AV. Sostenida: cuando dura > 30 s ó produce descompensación hemodinámica. Monomórficas: iguales QRS Polimórficas: diferentes QRS FV Arritmia caracterizada FC > 250 lát / min, y ausencia de contracciones ventriculares eficaces. QRS: no es posible determinar, no se reconocen P, QRS y ondas T. Ondulaciones de línea Indeterminada; hacia arriba (pico) y hacia abajo (valle) deflexiones El tratamiento más efectivo -para estos ritmos-, es la DESFIBRILACIÓN. La desfibrilación PRECOZ se define como choque, dentro de los 5 m de recibido el llamado dentro del ámbito extra-hospitalario, y dentro de los 3 m en el ámbito hospitalario. IMPORTANTE: Ante un paro cardiorrespiratorio presenciado, la primera maniobra es la DESFIBRILACIÓN. 11

12 Puntos «claves» en el tratamiento: 1.- RCP de Alta Calidad: Compresiones fuertes (5 cm) y rápidas( 100/min) Reducir al mínimo las interrupciones < 10 s. Evitar la excesiva ventilación. Turnarse en las compresiones cada 2 min. Si no se utiliza dispositivo avanzado para la vía aérea, la relación compresión-ventilación es de 30:2, de poseer tubo endotraqueal se realizan 8 a 10 ventilaciones / minuto con compresiones continuas. 2.- Descargas eléctricas: Bifásica J Monofásica 360 J 3.- Fármacos: A- Vasopresores Adrenalina (dosis 1 mg). Repetir cada 3-5 min Efecto alfa adrenérgico: vasoconstricción Flujo cerebral y coronario durante RCP La PAM y presión diastólica aórtica Vasopresina (dosis 40 U) Vasoconstrictor perisférico no adrenérgico que provoca vasocontricción coronaria y renal. Eficacia similar a la adrenalina. Puede reemplazar a esta en la 1ª ó 2ª dosis. B-Antiarrítmicos: se utilizan en la TV/FV persistentes, luego de 2 ó 3 descargas y la administración de vasopresores. Amiodarona: 1ª dosis: 300 mg 2ª dosis: 150 mg a los 3-5 min Si se utilizó Amiodarona durante el paro, inicie infusión de 150 mg durante 10 min., luego 360 mg durante 6 hs, y 540 mg las siguientes 18hs. Dosis máx: 2.2gr/24hs Lidocaína: alternativa de amiodarona, cuando no se dispone de la misma. Dosis de carga: 1-1,5 mg/kg. Luego, 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min hasta un máximo de 3 mg/kg. Sulfato de Mg: se utiliza en Torsades de Pointes y en situaciones de hipomg: pacientes alcohólicos, desnutridos. Dosis:1-2 gr 12

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14 Ritmos No Desfibrilables ( AESP y Asistolia ) Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) Definición Incluye todos aquellos ritmos con cualquier tipo de actividad eléctrica diferente a FV/TV, y la ausencia de pulso detectable ó (TAS < 60 mmhg). La etiología es variable y, si no se logra identificar la causa de la arritmia e iniciar una terapéutica rápida y efectiva, es poco probable que el paciente logre restablecer un ritmo de perfusión. El pronóstico es pésimo si no se detecta causa reversible o si ésta no se corrige. Es importante analizar el ECG para hallar indicios de causas subyacentes. Causas Frecuentes de AESP 6H 6T Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo/Hiperkalemia Hipotermia Hipoglucemia Tóxicos Taponamiento cardíaco Neumotórax a Tensión Trombosis coronaria Tromboembolismo pulmonar Trauma Clasificación de ritmos AESP, según QRS Estrecho Es mas probable que su causa no sea cardíaca Ancho Con frecuencia, debido a causas cardíacas 14

15 Asistolia Se define como la ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio, no discernible en el ECG. Se identifica como el ritmo correspondiente a la línea plana (isoeléctrica) en el monitor. El pronóstico es muy malo. Un gran porcentaje de pacientes no sobreviven. A menudo, representa el punto final de una enfermedad prolongada ó de un paro cardíaco. (Dentro del tratamiento de la asistolia), se deben identificar y corregir las causas subyacentes reversibles, para que los intentos de resucitación sean satisfactorios. Utilice la nemotecnia 6H y 6T (ver hoja anterior). 15

16 Cuidados Post Reanimación Componente crítico del ACLS. La mayor parte de las muertes ocurren en las primeras 24 hs post PCR. OBJETIVOS (de los cuidados posparo cardíaco) 1. Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales, tras el restablecimiento de la circulación espontánea. 2. Traslado/ transferencia a un Hospital ó Unidad de Cuidados Intensivos apropiado, que disponga de un sistema completo de tratamiento posparo cardíaco. 3. REDUCIR MORTALIDAD TEMPRANA por inestabilidad hemodinámica 4. Identificación y Tratamiento de causas precipitantes y reversibles. 5. Control DE LA TEMPERATURA, para optimizar la recuperación neurológica. 6. Anticipación, Tratamiento y Prevención de disfunciones multiorgánicas, lo que incluye evitar la ventilación excesiva y la hiperoxia. El daño cerebral y la inestabilidad cardiovascular son los mayores determinantes de sobrevida luego de un PCR. Su prevención es clave en el manejo del cuidado post reanimación. Pautas en el manejo Post Reanimación Mantener TAS > 90 mmhg o TAM > 65 mmhg. Programar ARM con la mínima FIO2 para mantener una SaO2 > o igual a 94%. Elevar la cabecera a 30 para reducir la incidencia de edema cerebral, aspiración y neumonía asociada a ventilador (NAV). Hipotermia inducida( ): durante hs mejora el pronóstico neurológico de los pacientes post PCR. Minimizar sedoanalgesia para una mejor estimación del status neurológico. Glucemias elevadas aumentan la mortalidad y se asocian con menor recuperación neurológica. Se sugiere un control glucémico moderado ( mg/dl). 16

17 CUÁNDO FINALIZAR LA RESUCITACIÓN? La decisión debe ser tomada por el médico tratante, y se basa en muchos factores: Intervalo hasta iniciar RCP Estado previo al paro Intervalo hasta desfibrilación Respuesta a maniobras de RCP Enfermedad comórbida Ningún factor solo ó combinado es CLARO La duración de las maniobras de resucitación es el factor más importante asociado a resultados negativos Finalice la resucitación cuando determine con alto grado de certeza que el paciente no responde más al SCVA. Bibliografía: Soporte Vital Cardiovascular avanzado. American Heart Association. Con colaboración de la Sociedad Española de Médicina de Urgencias y Emergencias. Año