FICHA DE MATRÍCULA AÑO ESCOLAR 2017

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1 Página: 1 FICHA DE MATRÍCULA AÑO ESCOLAR 2017 I. Antecedentes del Alumno: Nombre alumno (completo) : Curso : Fono de Emergencia : Fecha de Nac. : Run : Religión que Profesa : Sacramentos : Domicilio Actual : Comuna: Medida disciplinaria de ingreso: II. Antecedentes del Apoderado Nombre del Apoderado: Run Apoderado : Fono Apoderado: Dirección Apoderado : Comuna: Correo electrónico : Profesión/Oficio : Dirección Laboral : Fono Trabajo : Remuneración Aprox :

2 Página: 2 Antecedentes Familiares III.Datos de la Madre: Nombre : Run : Fecha de Nac.: Fonos : Domicilio Actual : Religión que Profesa : Sacramentos (marcar con x según corresponda) Bautizo: P. Comunión : Confirmación: Escolaridad: (Marcar con x según corresponda) Básica Completa : Básica Incompleta : Media Completa : Media Incompleta : Univ. Completa : Univ. Incompleta : Est.. Técnico Años de Estudio : Profesión u Oficio : Lugar de Trabajo : Dirección de Trabajo : Remuneración (Renta Aproximada) Previsión Social Fonasa : Isapre : Otro Salud: Sin problemas : Con problemas : Mamá Exalumna Salesiana: : colegio:

3 Página: 3 IV. Datos del Padre: Nombre : Run : Fecha de Nac.: Fonos : Domicilio Actual : Religión que Profesa : Sacramentos (marcar con x según corresponda) Bautizo: P. Comunión : Confirmación: Escolaridad: (Marcar con x según corresponda) Básica Completa : Básica Incompleta : Media Completa : Media Incompleta : Univ. Completa : Univ. Incompleta : Est.. Técnico Años de Estudio : Profesión u Oficio : Lugar de Trabajo : Dirección de Trabajo : Remuneración (Renta Aproximada) Previsión Social Fonasa : Isapre : Otro Salud: Sin problemas : Con problemas : Papá Exalumno Salesiano: Colegio:

4 Página: 4 V. Antecedentes de la familia: El alumno vive con: (marcar con X, según corresponda) Ambos padres: Sólo Madre: Sólo Padre: Otro familiar : Especificar. N de hermanos: Hermanos en el colegio: Curso: Estado Actual de los padres: (marcar con X, según corresponda) Padres casados: Padres Separados: Padres que conviven: Madre soltera: Padre soltero: Madre viuda: Padre viudo: VI. Situación Habitacional: Propia: Propia con dividendo: Cedida: Arrendada: Allegado : LA ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS ES DE RESPONSABILIDAD DE QUIEN FIRMA ESTE DOCUMENTO, CUALQUIER MODIFICACIÓN DEBE SER COMUNICADA DE INMEDIATO EN SECRETARÍA DE DIRECCIÓN Nombre R.U.N. Firma

5 Página: 5 FICHA MÉDICA AÑO 2017 Por la seguridad personal del alumno solicitamos que se complete la ficha en su totalidad y con datos actualizados El Servicio de Primeros Auxilios del Colegio no administra medicamentos, solo efectúa las curaciones primarias y de urgencia antes de llegar a un Centro Médico. ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO Nombre: Curso: R.U.N: Fecha de Nacimiento: Grupo Sanguineo: Peso: Estatura Fecha última medición / / Previsión de Salud: Domicilio: Fono Domicilio: Comuna: ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre del Padre: Celular del Padre: Fono trabajo del Padre: Nombre de la Madre: Celular del Madre: Fono trabajo de la Madre: Convenio con servicio de rescate escolar de urgencia Fono corresponde a: Help: Unidad Coronaria Móvil: Otro: Cuál? Seguro de Accidente Escolar Particular: Si No Clínica: Fono: Seguro Estatal de Accidentes: Contempla los accidentes que se produzcan tanto al interior del establecimiento como los de trayecto, ida o regreso entre el domicilio del estudiante y el colegio, este se acredita con un parte de Carabineros, testigos o cualquier otro medio de prueba fehaciente (de trayecto). En caso de traslado de urgencia: Edad: 14 años 11 meses cumplidos HOSPITAL SAN BORJAS ARRIARÁN, Avenida Santa Rosa N 1234, SI NO OTRO Edad 15 años o más: POSTA CENTRAL (Urgencia) Portugal N 134. SI NO OTRO En caso de urgencia avisar a: 1.- parentesco fono 2.- parentesco fono 3.- parentesco fono AUTORIZACIÓN Yo R.U.N apoderado del alumno(a) individualizado en esta ficha, autorizo expresamente que éste practique la actividad física requerida por la clase de Educación Física, Talleres Deportivos, Práctica Deportiva General y Selectiva. Fecha / / FIRMA

6 Página: 6 Situaciones de salud que el alumno(a) presenta actualmente, adjuntar certificado médico con diagnóstico y tratamiento. 1. ASMA SI NO 2. DIABETES SI NO 3. CARDIOPATIAS SI NO 4. EPILEPSIA SI NO 5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI NO 6. DISCOPATIAS SI NO 7. DEFICIT VISUAL SEVERO SI NO 8. DEFICIT AUDITIVO SEVERO SI NO 9. DEFICIT ATENCIONAL SI NO 10. HIPERACTIVIDAD SI NO 11. OTRAS Si presenta alguna de estas situaciones, describa que se debería hacer si ocurre una crisis en el colegio y al lugar que tendría que ser trasladado. Cirugías y/o enfermedades relevantes: ALERGICO(A) A: Medicamento : Alimentos: Otros Especificar alergia: Ha cumplido con el Plan Nacional de Vacunas: SI NO Cuál falta? Actualmente se encuentra en tratamiento médico? SI NO Indique cual: Ingiere medicamento? SI NO Especifique Medicamento(s) prescritos, dosis, horarios y periodos o si son permanente. Medicamento a las desde hasta Medicamento a las desde hasta Medicamento a las desde hasta Medicamento contraindicados: LA ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS ES DE RESPONSABILIDAD DE QUIEN FIRMA ESTE DOCUMENTO, CUALQUIER MODIFICACIÓN DEBE SER COMUNICADA DE INMEDIATO A LA ENCARGADA DE PRIMEROS AUXILIOS. Nombre R.U.N. Firma