CASO CLINICO MEDICINA INTERNA UTP 19 de marzo de 2014 ENFERMEDAD ACTUAL PRIMERA CONSULTA (12/06/12)

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David de la Cruz Lozano
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1 CASO CLINICO MEDICINA INTERNA UTP 19 de marzo de 2014 DATOS PERSONALES: ARP Femenina 34 años Origen y procedencia: Pereira Ocupación: Oficios varios Estado civil: Unión libre MOTIVO DE CONSULTA: "No me llega el periodo" ENFERMEDAD ACTUAL PRIMERA CONSULTA (12/06/12) Paciente de 32 años quien consulto por cuadro clínico de oligomenorrea, fecha de ultima menstruación del 26/04/12, previamente sin trastornos de la regularidad menstrual, asociado a galactorrea sin estimulación del mismo tiempo de evolución, astenia y adinamia. Trae prueba de embarazo de laboratorio externo negativa. REVISION POR SISTEMAS Cefalea frontal, pulsátil, no irradiada, asociada a nauseas, sin fono ni fotofobia, que obliga al reposo y la privación sensorial de 5 meses de evolución. Perdida de 7 kilogramos (Kgs) en 3 meses. Sudoración nocturna ocasional de varios meses de evolución. ANTECEDENTES Patológicos: 25/10/2008: Ureterolitiasis distal izquierda con calculo de 2mm Manejo medico por parte de urología por posibilidad de expulsión. 04/12/2008: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Manejo por ginecología con colposcopia, sin complicaciones. Preeclampsia 2010.

trastornos de la regularidad menstrual, asociado a galactorrea sin estimulación del mismo tiempo de evolución, astenia y adinamia. Trae prueba de embarazo de laboratorio externo negativa.

2 Hospitalización: Cólico renal 25/10/2008. Ginecoobstetricos: G1 P1 A0, FUP: FUR: 26/04/12 Planifica: Esposo con vasectomía. Quirúrgicos: Resección de fibroadenoma en mama izquierda. Traumáticos: Niega Tóxicos: Niega. Alérgicos: Niega. EXAMEN FISICO Paciente alerta, estable hemodinamicamente, sin signos de dificultad respiratoria. TA: 140/90 mm Hg FC: 85/min FR: 19/min T: 36.4 Sat O2: 97%, Peso 59 kgs, Talla 1.66 mts, IMC 21.4 kg/mt2. Mucosa oral húmeda, no soplos carotideos, no masas, ni adenopatías, tiroides Grado IA, móvil, blanda, no dolor a la palpación. Tórax: Mamas: Galactorrea escasa a la estimulación. Cardiovascular: RSCS rítmicos, sin soplos. Pulmones: RSRS sin agregados, ambos campos pulmonares bien ventilados. Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal, no masas ni megalias, no soplos. Extremidades: no edema, pulsos pedios presentes y simétricos. SNC: Sin déficit motor ni sensitivo, campimetría por confrontación dentro de limites normales. PLAN Y MANEJO INICIAL: MEDICINA GENERAL: o Paciente con amenorrea con prueba de embarazo negativa con galactorrea y cifras tensionales elevadas, se inicia enalapril 20mg cada 12 horas y se cita a control en dos semanas se solicitan laboratorios. EVOLUCIÓN CLINICA DE LA PACIENTE: 28/6/2012: Medicina General: o Paciente con galactorrea constante y abundante, termino su lactancia hace 2 años con desarreglo menstruales; Trae reportes de laboratorio donde se observan varias alteraciones. Prolactina 123, creatinina 1.6, perfil lipídico normal, glucosa normal, uroanálisis normal. continua con cansancio y fatigabilidad. Diagnostico reciente de hipertensión arterial.

4 Sat O2: 97%, Peso 59 kgs, Talla 1.66 mts, IMC 21.4 kg/mt2. Mucosa oral húmeda, no soplos carotideos, no masas, ni adenopatías, tiroides Grado IA, móvil, blanda, no dolor a la palpación.

3 o Se referencia a ginecología para orientación de conducta, se continua enalapril 10mg al día, se solicita creatinina de control por la elevación inicial. EVOLUCIÓN CLINICA 05/07/2012 Ginecología: o Paciente de 32 años dice que fue donde el medico general por cefalea, refiere además galactorrea sin estimulo, ablactación hace 20 meses, refiere un atraso y menstruó espontáneamente. Citología CCV 2010 normal. o Paciente con prolactina elevada, sin estimulo de anovulación reciente, 2 años después de ablactación. Se solicita RMN de silla turca con gadolinio. 05/07/2012 Nefrología: o Paciente en estudio con creatinina 1.6, control en 1.65, para TFG MDRD 38.3 mil/min/1.73m2, uroanálisis sin proteinuria sin hematuria. Ecografía renal del 3 de julio de 2012: riñón derecho 89x37x49 mm, corteza 17 mm, izquierdo 90x45x47 mm, corteza 14 mm, pequeño calculo de 3.3 mm en grupo calicial medio derecho. Se encontró hipertensa, se inicio enalapril 10 mg día. antecedente de Preeclampsia en o Insuficiencia renal, de etiología no clara, el único antecedente que podría estar relacionado es la Preeclampsia que anota. No hay evidencia de glomerulopatia, no nefrotoxicidad. Se suspende enalapril. Se solicita creatinina, depuración de creatinina, proteinuria de 24 horas, uroanálisis, calcio, albumina, globulinas. renograma secuencial. Control con exámenes. PARACLINICOS: 21/06/2012: o Creatinina: 1.60 mg/dl o Prolactina: o PO: DENSIDAD ph 6, nitritos neg, leucos, proteínas negativos, glucosa normal, sangre 10, URATOS AMORFOS ++. o Glicemia casual: 87 mg/dl 04/07/2012: o Acido Úrico: 6.4 Mg/Dl o Creatinina 1.65 mg/dl 12/07/2012: o Proteínas En Orina De 24hrs: Vol 2.1lts, Proteínas mg/24hrs. o Proteínas Totales: 7.9 Gr/Dl. o Albumina: 4.1 Gr/Dl o Globulinas: 3.32 o Calcio sérico: 15 mg/dl.

y menstruó espontáneamente. Citología CCV 2010 normal. o Paciente con prolactina elevada, sin estimulo de anovulación reciente, 2 años después de ablactación.

4 o Renograma DTPA: FG 62 ml/min, DMSA RD 47% y RI 52%. 30/07/2012: o Fosforo ( ): 2.8 mg/dl o Creatinina: 1.79 mg/dl. 28/08/2012: o Calcio sérico: 13.9 mg/dl. o Calcio iónico: 1.51 mmol/l. o PO: DENSIDAD ph 7 nitritos neg leucos, proteínas negativos, glucosa normal, sangre negativo, bacterias escasas. o Creatinina: 1.99 mg/dl (CKD EPI 32 ml/min/1.73m2). o Prolactina: /09/2012: o Endoscopia de vías digestivas altas: Esófago: mucosa, calibre y distensibilidad sin alteración. línea z ligeramente irregular a 36 cms de la arcada dentaria. Hiato a 39 cms amplio. Estomago: mucosa sana. No lesiones de tipo acido- peptico y/o neoplásico en toda su extensión. Lago mucoso claro. Distensibilidad y arquitectura conservada. Píloro céntrico, permeable. Duodeno: normal hasta la segunda porción. IDX: hernia hiatal tipo I sin esofagitis. Clotest: negativo. 10/09/2012: o Calcio En Orina 24hrs ( ) mg/24hrs. o Fosforo En Orina 24hrs ( ) Vol Urinario 2 Lts - Fósforo Mg/24hrs.

7 03/09/2012: o Endoscopia de vías digestivas altas: Esófago: mucosa, calibre y distensibilidad sin alteración. línea z ligeramente irregular a 36 cms de la arcada dentaria. Hiato a 39 cms amplio.

5 TAC MULTICORTE DE TORAX NOVIEMBRE DEL 2012:

12 RESONANCIA DE SILLA TURCA:

17 Fernando Rivera Toquica Residente II año de Medicina Interna. Universidad Tecnológica de Pereira.

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