Valor de los protocolos avanzados de RM en el diagnóstico diferencial entre radionecrosis y progresión tumoral

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1 Valor de los protocolos avanzados de RM en el diagnóstico diferencial entre radionecrosis y progresión tumoral Poster no.: S-0947 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. L. Sánchez Lorenzo, A. Saiz Ayala, E. Santamarta Liebana; Oviedo/ES Palabras clave: Metástasis, Radioterapia / Oncología, Evaluación tecnológica, Efectos de la radiación, RM-Difusión/Perfusión, RM, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-0947 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivos Evaluar el grado de certeza para distinguir entre radionecrosis y progresión tumoral en el SNC mediante el análisis de las técnicas convencionales y avanzadas. Las pruebas de imagen de SNC han evolucionado desde ser puramente anatómicas a incorporar capacidad para detectar alteraciones morfológicas, fisiológicas en el compartimento extracelular y metabólicas. Las técnicas de convencionales y los cambios en el realce de contraste detectados en la RM de los tumores cerebrales, pueden representar un desafío a la hora de distinguir entre recurrencia tumoral y pseudoprogresión (aumento de la captación de contraste en la primera RM después de completar la fase de quimiorradioterapia sin que exista aumento de la actividad tumoral, debido a cambios inflamatorios e incremento de la permeabilidad vascular secundaria a la irradiación) o radionecrosis. El realce tumoral depende de la rotura de la barrera hematoencefálica así como de la densidad vascular que se ve influenciada por el tratamiento con antiangiogénicos, cada más comunes durante los últimos años. Es imprescindible el uso de técnicas avanzadas en RM que incluyan estudios de difusión, perfusión y espectroscopía para poder realizar un diagnóstico correcto ya que la radionecrosis presenta unos hallazgos radiológicos difíciles de distinguir entre una recidiva y/o recurrencia tumoral. Después del tratamiento con radioterapia, en la localización del tumor previo, pueden presentarse focos de radionecrosis. Afecta principalmente la sustancia blanca y se manifiestan fundamentalmente como áreas de edema vasogénico perilesional que parece ser más vulnerable a la radiación. Suele aparecer alrededor de los 2 años de la radioterapia, momento en el que la recidiva-recurrencia tumoral es más frecuente. La radionecrosis presenta una incidencia aproximada del 5-24%. La técnica de perfusión (perfusión weighted imaging-pwi) La técnica de perfusión (perfusión weighted imaging-pwi) es una secuencia dinámica que aporta información hemodinámica y permite realizar mapas que estiman el volumen regional de sangre utilizado en una región determinada del parénquima cerebral (mayor o menor angiogénesis). De esta manera podemos distinguir diferentes tipos de tumores y diferenciar éstos de lesiones no neoplásicas. Tendremos un mapa con alta angiogénesis tumoral característico de la recidiva tumoral, que podemos diferenciarlo de otras lesiones, como la radionecrosis, que muestran un mapa con vascularización deficitaria. Analizamos el volumen relativo de sangre tumoral (rvsc: Cerebral Blood Volume). No obstante, en tumores extraaxiales como meningiomas, papilomas del plexo coroideo o neurinomas e intraaxiales como los hemangioblastomas, a pesar de no ser de alto grado, Página 2 de 22

3 se pueden detectar elevados valores de volumen sanguíneo cerebral. Los tumores oligodendrogliales, independientemente del grado, suponen una entidad especial ya que suelen presentar una elevada perfusión. La técnica de difusión en RM (diffusion weighted imaging-dwi) se basa en el movimiento aleatorio de moléculas de agua en los tejidos (movimientos brownianos), obteniendo valor cuantitativo llamado coeficiente de difusión aparente (ADC). Está relacionada con la celularidad, así la difusión de agua es inversamente proporcional a la densidad o número de células (a mayor densidad de estructuras impidiendo la movilidad de agua, mayor restricción de la difusión). Las zonas con mayor celularidad presentarán aumento de señal en las secuencias de difusión e hipointensidad en los mapas ADC. Esto se correlaciona tanto con recidiva, como con mayor grado histológico en tumores mixtos y que puedan progresar. La difusión puede ser muy útil en el seguimiento de la respuesta del tratamiento neurooncológico, ya que la radiación y la quimioterapia reducen la celularidad tumoral y aumentan el ADC en el área con respuesta al tratamiento) Una variante de esta técnica es el tensor de difusión (diffusion tensor imaging DTI), al DWI incorpora un vector que indica la magnitud o dirección preferente del agua. Es el único método no invasivo que hace un dibujo de los tractos de sustancia blanca, permitiendo discernir entre infiltración tumoral o desplazamiento de las fibras siendo especialmente útil a la hora de planificar una cirugía. Espectroscopia por resonancia magnética (MRS): permite determinar in vivo la concentración de diferentes metabolitos en regiones determinadas de un tejido. Reconoce los niveles bioquímicos de ciertas sustancias, pudiendo preceder estos a cambios estructurales. Se considera una técnica complementaria siendo capaz de aumentar la especificidad de la prueba. El espectro tiene 5 elementos fundamentales: colina (Cho), creatina (Cr), N-acetilaspartato (NAA), lactato y lípidos Es un buen método para diferenciar entre recidiva tumoral y radionecrosis en pacientes tratados con radioterapia. En general, un pico alto de Colina (Cho) se correlaciona con progresión tumoral y bajos niveles de Colina con radionecrosis, siendo la colina un marcador del turn-over celular. También indican radinecrosis la existencia de un aumento de los niveles de lípidos-lactatos. En las áreas de recidiva tumoral se aprecia, por tanto, aumento de la colina y del índice Cho/Cr, así como la presencia de lactato. Al contrario, en las áreas de radionecrosis se observa disminución de los niveles de NAA, Cho y Cr (indicando tejido no viable) y un pico de lípido-lactatos (indicando la presencia de necrosis). Material y método Desde 2000 a 2013 hemos evaluado 90 pacientes diagnosticados de tumores primarios de SNC y metastásicos de otro origen, sometidos a radioterapia holocraneal y/o Página 3 de 22

4 radiocirugía. Han seguido los controles en RM (Equipo de GENERAL ELECTRICS, de 1,5 Tesla) con la periodicidad correspondiente a lo largo del tiempo de evolución, comparando estos datos con su evolución clínica y resultados anatomopatológicos. Resultados astrocitomas de alto grado ( 52,2%) astrocitomas de bajo grado (12,2%), oligodendrogliomas (13.3%), metástasis de tumores sólidos (13,3%) y otros tumores del SNC (8,8%) (Tabla 1). De los 75 que siguieron tratamiento quimioterápico, un 23,8% en alguna línea recibieron Bevacizumab (antivegf). Se hizo el seguimiento del 97,7% de los pacientes, que fueron evaluados siguiendo criterios MacDonald y RANO (Tabla 2) conjuntamente con técnicas avanzadas de difusión y perfusión. En algunos de los casos se observaron imágenes clásicas de progresión tumoral (Imágenes 1-4),radionecrosis (Imágenes 5-7), pseudoprogresión (Imágenes 8-10) y patrón mixto de radionecrosis y progresión tumoral (Imagen 11). Otras imágenes no fueron tan claras, dando lugar a encontrar casos que fueron FP (Imágenes 12-15) y FN (16-18). Los resultados mostraron una sensibilidad del 95,3%, un VPP: 97,6% y una tasa de acierto del 93,3%. Images for this section: Table 1 Página 4 de 22

5 Table 2: Criterios de respuesta en tumores cerebrales Página 5 de 22

6 Fig. 1: Varón de 38 años. Intervenido de Oligodendroglioma frontal izquierdo tratado con radioterapia complementaria. RM de control a los 3 meses de la cirugía: alteraciones postquirúrgicas con un área quística y aparición de realces anormales de contraste adyacentes a la zona quirúrgica. RECURRENCIA o RADIONECROSIS? Página 6 de 22

7 Fig. 2: Estudio de perfusión: aumento de la angiogénesis en el foco que capta contraste, por delante del área quística. Espectroscopía: #NAA #Cho, # del pico de lípido-lactatos. Hallazgos compatibles con RECURRENCIA, comprobado con biopsia postquirúrgica. Página 7 de 22

8 Fig. 3: Mujer de 57 años reintervenida de Astrocitoma anaplásico temporal derecho. Posteriormente tratada con radioterapia y con quimioterápia complementaria. RM de control: aparición de un nuevo foco de realce cortico-subcortical parietal posterior derecho, con captación heterogénea de contraste y moderado edema derecho asociado. RECURRENCIA o RADIONECROSIS? Página 8 de 22

9 Fig. 4: Muestra moderada restricción de la difusión y elevada perfusión, mayor que la corteza: compatible con RECURRENCIA, que se correlacionó con la mala evolución clínica del paciente. Fig. 5: Varón de 70 años con Glioma frontal izquierdo tras cirugía + radioterapia. RM de control: aparición de pequeños focos de realce en sustancia blanca periventricuar Página 9 de 22

10 izquierdos. En el estudio de perfusión presentan baja angiogénesis. Indicativo de RADIONECROSIS. Fig. 6: Mujer de 57 años con Astrocitoma frontal izquierdo tras cirugía + radioterapia. RM de control: realce anular en sustancia blanca adyacente al asta posterior del ventrículo lateral derecho. La RM de perfusión presentan angiogénesis intermedia sugestiva de foco de RADIONECROSIS, que concuerda con la evolución en los estudios posteriores. Página 10 de 22

11 Fig. 7: Mujer de 57 años. Glioblastoma multiforme frontal izquierdo tratada con Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia. Pequeña zona de realce tras la administración de gadolinio en el lóbulo frontal derecho. El estudio espectroscópico muestra un pico de lípido-lactatos compatible con foco de RADIONECROSIS. Disminución del foco de realce en un estudio realizado un año después. con estabilidad de los hallazgos espectroscópicos. Página 11 de 22

12 Fig. 8: Mujer de 57 años. Masa frontal izquierda con edema asociado e importante efecto masa. Se realiza extirpación con diagnostico anatomo-patológico de Glioblastoma multiforme. Se trata con quimioterapia y radioterapia. TC de control: secuelas postquirúrgicas, sin signos de recidiva. Página 12 de 22

13 Fig. 9: Control 2007: leucoencefalopatía postrádica frontal bilateral y aparición de lesión hipercaptante en el lóbulo frontal derecho que impresiona como radionecrosis. En la espectroscopía se aprecia elevación del pico de lípido-lactato, descenso del NAA y de la Cholina. El estudio de perfusión muestra angiogénesis intermedia (menor que la corteza). Compatible con PSEUDOPROGRESION Fig. 10: Control 2008: importante mejoría con prácticamente desaparición del foco de realce frontal derecho, persistiendo un mínimo realce irregular y leucoencefalopatía postrádica frontal bilateral. En el estudio de perfusión no se identifican áreas de alta angiogénesis que sugieran progresión. Espectroscopia. cambios compatibles con radionecrosis con amplio pico de lípido-lactato, discreto aumento de creatina y descenso de NAA. Hallazgos compatibles con PSEUDOPROGRESION. Página 13 de 22

14 Fig. 11: Varón de 51 años operado de glioblastoma multiforme temporal izquierdo mas Quimioterapia y Radioterapia complementaria. RM de control. Extensa lesión temporal izquierda con realce heterogéneo de contraste. Presenta áreas con alta perfusión sugestivas de recidiva/restos tumorales, y áreas con baja angiogénesis que muestra un elevado pico de lípido-lactatos y descenso del resto de los metabolitos en relación con focos de radionecrosis. PATRON MIXTO: coexistencia de FOCO TUMORAL de alto grado + RADIONECROSIS Página 14 de 22

15 Fig. 12: Mujer de 48 años con metástasis cerebrales de carcinoma de mama tratadas con cirugía y radioterapia en RM de control al año, 2006, revelan gliosis periventricular posterior y pequeño foco de realce periatrial, sugestivo de leucoencefalopatía postrádica y foco de radionecrosis. Página 15 de 22

16 Fig. 13: Mujer de 48 años con metástasis cerebrales de carcinoma de mama tratadas con cirugía y radioterapia en En el control de 2008: aparición de importante tumefacción y realce leptomeníngeo de la región cortical y subcortical temporo-occipital derecha que no restringe la difusión, muestra una elevada perfusión (similar a la corteza). Se informó como sugestivo de carcinomatosis leptomeníngea. Página 16 de 22

17 Fig. 14: La paciente estaba asintomática y las punciones lumbares fueron negativos para células malignas. Control 2012: Discreta mejoría con persistencia de las alteraciones de la sustancia blanca periventricular y subcorticales en la región temporal y occipital izquierda y del realce leptomeníngeo en relación con Síndrome de SMART. FALSO POSITIVO Página 17 de 22

18 Fig. 15: Varón de 62 años operado de adenocarcinoma de colon en En 2007 intervenido de metástasis de parieto-occipital derecha + Radioterapia complementaria. Control de 2010: Áreas de leucoencefalopatía post-rádica, sin cambios. Aparición de lesión occipital izquierda con centro necrótico y nivel líquido-líquido en su interior. Ligera restricción de la difusión y realce anular. Se informó como sugestiva de metástasis. Se extirpa la lesión con diagnóstico AP: RADIONECROSIS FALSO POSITIVO Página 18 de 22

19 Fig. 16: Varón 63 años con Oligodendroglioma de bajo grado frontal derecho tratado con cirugía y radioterapia. RM: malacia quística y gliosis frontal derecha con un nódulo sólido que muestra mínimo aumento progresivo en distintos controles, no restringe la difusión, capta contraste, y presenta perfusión intermedia. Se informó como compatible con foco de radionecrosis que no se ha modificado de volumen significativamente desde hace años. Existe aumento de volumen del quiste adyacente al nódulo sólido por lo que se decide realizar exéresis de la lesión. Se realiza extirpación quirúrgica con diagnostico anatomo-patológico: TUMOR GLIAL BAJO GRADO. FALSO NEGATIVO Página 19 de 22

20 Fig. 17: Varón de 56 años Reintervenido de astrocitoma anaplásico temporal derecho. Posteriormente tratada con radioterapia y con quimioterapia. RM de control: disminución del realce a nivel del lóbulo temporal derecho, de carácter residual post-quirúrgico (no mostrado) y aparición de un nuevo foco de captación cortico-subcortical parietal posterior derecho. No restrige la difusión. La perfusión es intermedia, inferior a la de la corteza. Se informó como sugestivo de foco de radionecrosis. Un control posterior, 5 meses después, muestra aumento de volumen, restricción de la difusión y angiogénesis elevada. Compatible con PROGRESION que se confirmó tras la cirugía. Página 20 de 22

21 Fig. 18: Un control posterior (5 meses después) muestra aumento de volumen, restricción de la difusión y angiogénesis elevada. Compatible con PROGRESION que se confirmó tras la cirugía de resección. Anatomía Patológica: recidiva de glioma de alto grado temporo-parietal derecho FALSO NEGATIVO Página 21 de 22

22 Conclusiones En las imágenes de RM convencional existe elevado grado de solapamiento entre radionecrosis y recidiva. En nuestra experiencia el uso de técnicas avanzadas en los protocolos de seguimiento de tumores o metástasis en el SNC, es imprescindible y nos ha ayudado a poder discriminar entre radionecrosis y recidiva en la mayoría de los casos Bibliografía Página 22 de 22