Interpretación de los estudios serológicos durante el embarazo

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1 Interpretación de los estudios serológicos durante el embarazo M. Salavert-Lletí a y J.L. López-Hontangas b a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Fe. Valencia. b Servicio de Microbiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Puntos clave Un resultado cualitativo de una prueba serológica se considera suficiente para obtener la información deseada, dado que el objetivo buscado es conocer la presencia o ausencia de contacto previo de la mujer con el patógeno. La expresión de un resultado obtenido debe efectuarse en forma de positivo/negativo o reactivo/no reactivo. Si se precisara una determinación serológica cuantitativa (p. ej., en caso de reactividad de una prueba no treponémica realizada en el cribado serológico de la sífilis), el resultado debe expresarse en las unidades establecidas por el ensayo efectuado. Para facilitar al médico peticionario el significado de un resultado concreto, éste debería complementarse con la interpretación por parte del microbiólogo, siempre que disponga de datos suficientes por para establecer con rigor la interpretación y significado del mismo. siste en la adopción de medidas higienicosanitarias para evitar la infección durante la gestación. Finalizado el embarazo, se procede a la inmunización activa, en el caso de que se disponga de vacuna. En otros casos, el objetivo requiere la detección de las mujeres persistentemente infectadas, utilizando para ello los marcadores serológicos más adecuados para identificar a las seropositivas. Las medidas que deben adoptarse están dirigidas a prevenir la transmisión o paliar sus consecuencias y son específicas para cada microorganismo. Muchas de las infecciones con graves consecuencias para el feto o el recién nacido son difíciles de diagnosticar en la madre, desde un punto de vista clínico. La mayor parte de las mujeres infectadas con los agentes infecciosos de transmisión vertical no presentan síntomas ni signos aparentes de enfermedad (50% de las infecciones por el virus de la rubéola, 90% de las producidas por Toxoplasma gondii o la mayoría de las infecciones por citomegalovirus), por lo que el resultado del control serológico sistemático podría tomarse como base para plantear estudios adicionales dirigidos a establecer el diagnóstico etiológico de posible infección aguda en el embarazo. No obstante, en estos casos se debe contar con las limitaciones de las pruebas serológicas, y aun recurriendo a estudios complementarios realizados por métodos diagnósticos diferentes, los resultados que se obtengan pueden no ser concluyentes. Principales agentes infecciosos de transmisión vertical Objetivos del control serológico en la gestación El objetivo del control serológico sistemático en la gestante no es diagnosticar la infección aguda en el embarazo, ni la infección congénita y perinatal, ya que estas situaciones requieren planteamientos técnicos diferentes. La estrategia que debe adoptarse es prevenir las infecciones que pueden transmitirse al feto o al neonato, las cuales varían según el microorganismo, su prevalencia y las posibles vías de transmisión. Cada modalidad de transmisión genera un objetivo de prevención distinto y criterios diferentes para realizar el control serológico. En unos casos, el objetivo es la detección de las mujeres seronegativas susceptibles de adquirir una primoinfección por los patógenos correspondientes. La actuación preventiva con- Los microorganismos que pueden producir infección en el feto o en el neonato son numerosos, aunque sólo se dispone de pruebas serológicas para algunos de ellos; estas pruebas contribuyen de forma útil a iniciar diferentes actuaciones dirigidas a la prevención o tratamiento de la infección en la embarazada, el feto o el recién nacido. Para establecer la estrategia más adecuada dirigida a prevenir la infección congénita y perinatal mediante la realización de pruebas de cribado serológico en la gestante, deben tenerse en cuenta una serie de factores: 1. Mecanismos patogénicos del microorganismo que intervienen en la infección materna, y las posibles vías de transmisión al feto o al recién nacido. 2. Momento en el que la transmisión del agente infeccioso supone mayor riesgo para el feto o el neonato. JANO NOVIEMBRE N.º

2 Interpretación de los estudios serológicos durante el embarazo M. Salavert-Lletí y J.L. López-Hontangas 3. Circunstancias modificadoras de la transmisión, como rotura prematura de membranas, parto prematuro, coinfección con otros microorganismos. 4. Posibilidades de evitarlas o tratarlas. Vías de transmisión maternofetal de los microorganismos Algunos microorganismos pueden tener varias vías de transmisión y existen diversas circunstancias que pueden influir en la misma, entre las que pueden citarse la rotura prematura de membranas, el parto prematuro y la coinfección con otros microorganismos. La fuente de infección fetal es la viremia, la bacteriemia o la parasitemia que se produce en la mujer embarazada durante una primoinfección o una infección crónica. La transmisión puede producirse por vía transplacentaria o por contacto directo con el patógeno. Una vez que ésta sucede, la frecuencia de la aparición de la infección es modulada, entre otros factores, por la edad gestacional. Algunos patógenos únicamente pueden producir infección vertical cuando la embarazada adquiere la primoinfección. Éste es el caso de la infección congénita por el virus de la rubéola, Toxoplasma gondii, virus varicela-zoster (VVZ) o parvovirus B19 (PVB19). Otros microorganismos amplían la posibilidad de producir infección vertical con los estadios de infección persistente, latente o recurrente, tal como ocurre con el citomegalovirus humano y el virus del herpes simple (VHS). Ambos pueden producir una infección congénita y neonatal grave en el seno de una primoinfección de la gestante o, más frecuentemente, una infección congénita o perinatal más leve asociada con la infección latente y de consecuencias poco importantes para la salud del neonato. Treponema pallidum comparte, asimismo, estas posibilidades. En otros casos, la infección neonatal o perinatal se produce por el contacto directo entre el patógeno y el recién nacido, y ello ocurre principalmente durante el parto, aunque también puede verse favorecido por las maniobras exploratorias previas y los procedimientos de monitorización fetal. La fuente de infección es la sangre, los fluidos o las secreciones de la mujer infectada de forma crónica (situación más frecuente) o de forma aguda. Este mecanismo es el más significativo en la infección perinatal debida al virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus herpes simple (VHS 1 y VHS 2), y también es compartido por el virus de la hepatitis C (VHC) y por T. pallidum, aunque de forma menos eficaz. En relación con el VHS, sólo existe riesgo de transmisión cuando la mujer excreta el virus en los días previos al parto o durante el mismo. La mayoría de las veces esta situación es producto de la reactivación del VHS latente en los ganglios sensoriales que inervan la mucosa genital (infección recurrente). Microorganismos que se evalúan en el control serológico Los microorganismos que deben estudiarse en el control serológico de la gestante se pueden clasificar de la siguiente forma: 1. Microorganismos incluidos en el control serológico sistemático de la gestante con embarazo normal: Virus de la rubéola. Toxoplama gondii (toxoplasmosis). Treponema pallidum (lúes o sífilis). Virus de la hepatitis B (VHB). Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 2. Microorganismos que no se deben incluir en el control serológico sistemático de la gestante: Citomegalovirus (CMV, citomegalovirosis). Parvovirus B19 (PVB19, parvovirosis). 3. Microorganismos cuyo control serológico puede realizarse en situaciones especiales: Virus de la hepatitis C (VHC). Virus de la varicela-zoster (VVZ). Virus herpes simple 1-2 (VHS). En la tabla I se relacionan los principales microorganismos que causan infección de transmisión vertical en humanos, asociados a las posibles vías de transmisión, patogenicidad, influencia de la edad de gestación en la aparición de la infección, así como las posibilidades de tratamiento y prevención mediante la inmunización activa. Cuándo realizar el control serológico? Consulta previa al embarazo La asistencia preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal efectuada por los ginecólogos-obstetras y por algunos médicos de atención primaria. Enfocando la actividad como medida de prevención de las infecciones de transmisión vertical, sería el momento de proceder a la inmunización activa o al tratamiento de las infecciones que pudieran afectar a la futura descendencia. Estas acciones facilitarían la prevención y evitarían, en algunos casos, el planteamiento de estudios innecesarios durante la gestación, así como la ansiedad en la embarazada derivada de los resultados obtenidos. Del mismo modo, el conocimiento de la existencia de una infección crónica permitiría valorar el riesgo al respecto e informar a la mujer, ayudándola en la toma de decisiones relacionadas con su futuro embarazo. Por todo ello, es recomendable realizar y promocionar los controles serológicos previos al embarazo. La consulta preconcepcional debe realizarse dentro del año que precede al comienzo de la gestación. No obstante, desde el punto de vista de la prevención de las infecciones de transmisión vertical, si con anterioridad a ese período se documenta la existencia de inmunidad permanente respecto a alguna de las infecciones que hay que controlar durante el embarazo, estos estudios pueden ser igualmente válidos. Así, algunas de las acciones efectuadas con anterioridad a la gestación evitarían ser repetidas en la primera consulta prenatal. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda realizar y fomentar la implantación de la consulta preconcepcional en toda la población que posteriormente será objeto de control. Sin embargo, las dificultades para acceder a la población que hay que controlar no permiten establecer esta pauta de forma sistemática. Consulta prenatal La asistencia al embarazo comienza con la consulta prenatal, que debe realizarse en el primer trimestre de la gestación, lo más precozmente posible. Esta primera visita se considera el momento más adecuado para el inicio del estudio serológico respecto a los microorganismos considerados. Los resultados 60 JANO NOVIEMBRE N.º

3 Tabla I. Principales microorganismos que causan infección de transmisión vertical en humanos Microorganismo Formas Infección en la gestante Patología Riesgo de transmisión Tratamiento Vacuna de transmisión asociada con riesgo en el neonato Semana Infección específico disponible de transmisión vertical de gestación fetal en el embarazo Rubéola Transplacentaria Primoinfección Rubéola congénita % No Sí % > 16 Mínimo Toxoplasma gondii Transplacentaria Primoinfección Toxoplasmosis congénita < 6 1% Sí No % % > 60% > 37 90% Treponema pallidum Transplacentaria Primaria o secundaria Sífilis congénita Muy eficaz 75% Sí No Intraparto Sífilis después de la cuarta semana Latente temprana 40% Latente tardía 10% Virus de la hepatitis B Intraparto HBsAg (+) Hepatitis neonatal Parto 20% si Anti-HBe (+) No Sí Mayor riesgo HBe-Ag (+) 90% si HBeAg (+) VIH Transplacentaria Viremia Sida pediátrico 25% sin tratamiento Sí No Intraparto (más riesgo si es elevada) VIH <5% con tratamiento Virus de la hepatitis C Intraparto Viremia elevada Hepatitis C < 5-10% VIH (-) No No Mayor riesgo si VIH % VIH (+) Citomegalovirus Transplacentaria Primoinfección CMV congénita a % No No % > % Reactivación o reinfección 0,5% Intraparto Reactivación o reinfección CMV perinatal b Parto y lactancia 20-50% Posparto Virus herpes Transplacentaria Primoinfección Herpes neonatal Próxima al parto 40-50% No No simple 1 y 2 Intraparto Reactivación 1-3% Reinfección 1-3% Virus varicela zóster Transplacentaria Primoinfección Varicela congénita < % No Sí Intraparto Varicela perinatal % > 36 50% Parvovirus B19 Transplacentaria Primoinfección Pérdida fetal < 4 0% No No Hydrops foetalis % > % a Los cuadros graves se asocian con la primoinfección materna durante los tres primeros meses de gestación. b La infección perinatal no se asocia con consecuencias graves para el recién nacido, al menos a corto y medio plazo. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus. (De Procedimientos en Microbiología Clínica de la SEIMC; 2004.) obtenidos proporcionan, en la mayor parte de los casos, la información suficiente para adoptar medidas eficaces. La realización de estudios seriados sobre muestras tomadas en distintos momentos del embarazo puede ser de gran utilidad en situaciones muy concretas, lo que hace muy recomendable disponer de un sistema de conservación de muestras en el laboratorio. Durante el parto En las situaciones en que no haya sido posible realizar un control serológico previo al embarazo o durante el mismo, todavía existe la posibilidad de evitar la transmisión de ciertas infecciones cuando comienza el proceso del parto. A efectos prácticos, las infecciones que hay que controlar en este momento son sífilis, VHB y VIH. Con objeto de adoptar las acciones preventivas oportunas, el resultado de la prueba del VIH es el más urgente, y es recomendable disponer del mismo dentro de las 2 h de vida del neonato. En el caso del VHB el tiempo de actuación se amplía en torno a las 8-10 h después del nacimiento, y para el estudio de la serología de sífilis h son un margen suficiente. En la tabla II se muestran las determinaciones serológicas de cribado recomendadas para el control de las infecciones de transmisión vertical durante la asistencia preconcepcional, prenatal y en el parto, según el microorganismo y el trimestre de gestación. Qué consideraciones asistenciales deben realizarse? Consulta previa al embarazo Se realiza la historia clínica y la exploración física de la mujer. El contenido de la consulta preconcepcional depende de JANO NOVIEMBRE N.º

4 Interpretación de los estudios serológicos durante el embarazo M. Salavert-Lletí y J.L. López-Hontangas Tabla II. Determinaciones serológicas recomendadas para el control de las infecciones de transmisión vertical durante la asistencia preconcepcional, prenatal y el parto Infección Determinación a realizar Consulta preconcepcional 1. er trimestre 2. o trimestre 3. er trimestre Parto Rubéola IgG a Sí b Sí No No No Toxoplasmosis IgG Sí b Sí No c No c No Sífilis RPR Sí Sí No No d Sí e VHB HBsAg Sí Sí No No d Sí e VIH Anti-VIH f Sí b Sí No No d Sí e a Puede efectuarse determinación de anticuerpos totales. b Un resultado positivo evitará repetir el estudio en la consulta prenatal. c Repetir, si el resultado previo es negativo. d Repetir en el tercer trimestre si el resultado previo es negativo y posee factores de riesgo. e Realizar si no existe un control previo. f Puede efectuarse la determinación conjunta de antígeno p24 del VIH más la prueba de detección de anticuerpos frente al VIH. VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. la situación específica encontrada en cada caso; la conducta que debe seguirse y las determinaciones analíticas que hay que realizar deben adaptarse a los problemas y riesgos identificados. Las infecciones que deben controlarse son principalmente rubéola, toxoplasmosis, sífilis, VHB, VIH y varicela. Si existen datos previos que documenten la existencia de inmunidad permanente respecto a alguna de las infecciones, se evita su repetición en esta consulta y en la primera consulta prenatal. Primera consulta prenatal La asistencia al embarazo comienza con la consulta prenatal. Debe realizarse en el primer trimestre de gestación, lo más precozmente posible. Historia clínica y exploración física Se realiza una historia clínica, obteniendo información sobre los siguientes aspectos: Antecedentes familiares, reproductivos y médicos. Existencia de hepatopatía, enfermedades infecciosas en la infancia y enfermedades de transmisión sexual. Información documentada respecto al estado inmunitario frente a las infecciones que hay que controlar en el embarazo; vacunación previa de la rubéola, la varicela y la hepatitis B. Condiciones sociodemográficas, actividad profesional (docente, sanitario, cuidador geriátrico, etc.). Actividades o factores de riesgo para adquirir alguna de las infecciones objeto de control o prevención durante el embarazo. Hábitos higienicodietéticos. En la anamnesis se ha de incidir sobre los antecedentes recientes de enfermedad febril o exantemática, contacto estrecho con pacientes con enfermedad exantemática, hepatitis aguda o crónica, infección genital o contactos con personas que las han padecido o las padecen, y existencia de adenopatías. Determinaciones analíticas e interpretación y actuaciones Si no existen datos previos documentados respecto al estado inmune de la gestante frente a las infecciones objeto de control, deben realizarse las siguientes determinaciones. Embarazo normal, primer trimestre Rubéola Determinación cualitativa de anticuerpos totales o IgG antirrubéola: Anticuerpos totales o IgG negativo. Susceptibilidad a la infección. Requiere vacunación posparto (evitando el embarazo en los 3 meses siguientes) y medidas de prevención primaria para evitar un posible contagio durante la gestación. Evitar, en lo posible, la convivencia estrecha con niños no vacunados o que padezcan enfermedad exantemática aguda. No se precisan nuevos controles durante el embarazo. Anticuerpos totales o IgG positivo. Inmunidad a la rubéola y evidencia suficiente de protección para el feto. No repetir la determinación en éste ni en sucesivos embarazos. Toxoplasmosis Determinación cualitativa de anticuerpos IgG anti-toxoplasma: IgG negativo. Susceptibilidad a la infección. Hay que dar instrucciones precisas a la embarazada sobre las posibles vías de transmisión y las medidas higiénicas y hábitos culinarios que deben adoptarse para evitar la primoinfección durante el embarazo (evitar contactos con gatos, especialmente los enfermos o menores de un año; congelar la carne y evitar comer carne cruda o poco cocida; lavar las frutas y verduras que se ingieren crudas; utilizar guantes en trabajos de jardinería). Se aconseja la realización de documentos informativos para entregarlos a la gestante. Seguimiento serológico trimestral. IgG positivo. Proceder según el criterio de cribado elegido: 1. Detección de gestantes susceptibles. En mujeres inmunocompetentes y en ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, se considerará una infección previa al 62 JANO NOVIEMBRE N.º

5 embarazo y ausencia de riesgo de infección primaria aguda en éste y en sucesivos embarazos. No repetir esta determinación en este embarazo ni en posibles embarazos posteriores. Tabla III. Causas de falsos negativos y falsos positivos en las pruebas de detección de anticuerpos anti-vih 2. Detección de gestantes inmunes. Realizar IgM: IgM negativo. Infección anterior al embarazo. No repetir la determinación en éste ni en sucesivos embarazos. IgM positivo. Obtención de una segunda muestra en las 2-3 semanas posteriores y determinación de IgG en ambas muestras y en un mismo ensayo, para observar un incremento significativo de la concentración. Valorar la realización de otros marcadores serológicos de infección aguda (IgA, avidez de IgG), así como la cuantificación de la IgG en la primera muestra. IgG estable en las 2 determinaciones en ausencia de otros marcadores de infección aguda y sin manifestaciones clínicas: indica infección anterior al embarazo. No realizar más controles en éste ni en sucesivos embarazos. Las situaciones excepcionales, en las que el valor de IgG se mantenga estable pero se detecte algún marcador de infección aguda, serán valoradas individualmente. Incremento significativo de IgG: indica toxoplasmosis aguda en la gestante. Debe instaurarse tratamiento antimicrobiano. Se recomienda efectuar el diagnóstico prenatal de infección fetal. Sífilis Determinación cualitativa de anticuerpos frente a antígenos no treponémicos: Prueba no treponémica negativa. En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descartar infección por T. pallidum. Repetir en el tercer trimestre si existen factores de riesgo. Prueba no treponémica positiva. Debe realizarse la determinación cuantitativa. Si existe historia de sífilis tratada, el embarazo puede aumentar el valor de anticuerpos no treponémicos de forma inespecífica sin existir reinfección o recaída. Se ha de realizar el estudio de anticuerpos específicos frente a antígenos treponémicos. Si se confirma la infección, se efectuará el tratamiento específico, el estudio de contactos y el seguimiento de la gestante y el neonato. Virus de la hepatitis B (VHB) Determinación cualitativa de HBsAg: HBsAg negativo. Excluye infección aguda o crónica por VHB. En mujeres con factores de riesgo asociados a contraer la infección se repetirá la determinación en el tercer trimestre de gestación. HBsAg positivo. Procede estudiar el resto de los marcadores según los protocolos o procedimientos de cada centro o sociedad científica dedicado a la serología de las hepatitis víricas. Realizar el estudio clínico oportuno y la búsqueda de contactos no inmunes para ser vacunados. Debe administrarse profilaxis combinada, junto con la vacuna y la gammaglobulina antihepatitis B en las primeras 12 h de vida del neonato. Seguimiento clínico y serológico del recién nacido. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1. Determinación cualitativa de anticuerpos anti-vih: Anti-VIH negativo. En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descarta la infección por el VIH. Falsos negativos Fallos en el principio técnico Fallos en el proceso de fabricación del equipo diagnóstico Infección por tipos de VIH no detectables Inmunosupresión Período ventana Respuestas anómalas ante la infección por VIH Terapia inmunosupresora prolongada Trasplante de médula ósea o progenitores hematopoyéticos Disfunción de linfocitos B Plasmaféresis, exanguinotransfusión Neoplasias Errores de extracción e identificación Falsos positivos Relacionadas con el suero Errores de extracción e identificación Aspecto lipídico o turbio del suero Contaminación microbiana Almacenamiento a temperatura inadecuada Sueros tratados con calor (temperatura > 60 o C) Congelaciones y descongelaciones reiteradas Relacionadas con autoanticuerpos Personas con anticuerpos anti-hla- DR4, DQw3 Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, polimiositis Multitransfundidos Trasplantados de riñón Multíparas Otras ADVP Insuficiencia renal crónica y hemodializados Síndrome de Stevens-Johnson Administración previa de inmunoglobulinas Sueros posvacunales (gripe, hepatitis B) Infecciones agudas por virus ADN Hepatopatía alcohólica avanzada, cirrosis biliar primaria Parasitosis Discrasias sanguíneas congénitas VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ADVP: adicción a drogas por vía parenteral. En mujeres con factores de riesgo asociados a contraer la infección se repetirá la determinación en el tercer trimestre de gestación. Anti-VIH positivo. La reactividad a esta prueba hace recomendable solicitar una nueva muestra; repetir la determinación. Debe confirmarse el resultado obtenido en la prueba de cribado, mediante la realización de los ensayos de confirmación aceptados (western-blot, inmunoblot). Si se confirma la infección, se remitirá a la gestante a la consulta especializada en VIH para su adecuado control clínico y tratamiento. Anti-VIH indeterminado. Procede solicitar una nueva muestra y repetir la determinación. Debe procederse según el resultado obtenido en la segunda muestra. Si el resultado es nuevamente indeterminado, solicitar una nueva muestra en un período de un mes. 2. Determinación simultánea de anticuerpos anti-vih y Ag p24. Un resultado positivo o indeterminado por este método implica confirmar la presencia de anticuerpos anti-vih. Un resul- JANO NOVIEMBRE N.º

6 Interpretación de los estudios serológicos durante el embarazo M. Salavert-Lletí y J.L. López-Hontangas Tabla IV. Circunstancias específicas en las que debe considerarse la determinación de anticuerpos frente al VHC en la gestante Personal sanitario Participantes en programas de reproducción asistida Embarazadas procedentes de áreas geográficas con endemicidad alta Infección demostrada por el VIH o el VHB en la gestante Historia de ADVP Entrada en programa de hemodiálisis Exposición a derivados sanguíneos con anterioridad a la identificación del VHC Parejas sexuales de personas con infección por VHC, VHB o VIH Antecedentes o existencia de tatuajes, piercing y decoraciones corporales cruentas Elevación de transaminasas no filiada VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; VHC: virus de la hepatitis C. madre. Las infecciones que deben considerarse son las siguientes: Virus de la hepatitis C (VHC) Determinación cualitativa de anticuerpos anti-vhc: Anti-VHC negativo. En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descarta la infección por el VHC. Evitar, en lo posible, prácticas de riesgo asociadas a la adquisición de la infección. Anti-VHC positivo. Indica exposición previa al virus en un tiempo no determinado. No diferencia si la infección es aguda, crónica o resuelta. Debe confirmarse la reactividad y proceder según el protocolo o procedimiento particular establecido para la serología de las hepatitis víricas de cada centro o sociedad científica. Se ha de efectuar seguimiento de la gestante y el neonato. En la tabla IV se exponen una serie de situaciones en las que podría considerarse la detección de anticuerpos frente al VHC en la embarazada. tado negativo o indeterminado de los anticuerpos específicos implica realizar la determinación aislada del antígeno p24. Si el resultado de éste es negativo o indeterminado debe realizarse un seguimiento de la gestante y repetir el estudio en una nueva muestra hasta confirmar o descartar la infección. Ante resultados no concluyentes, valorar la posibilidad del estudio del ARN vírico (carga viral por técnicas de biología molecular). En la tabla III se enumera un listado de causas posibles de resultados falsamente negativos y positivos en la detección de anticuerpos anti-vih. Embarazo normal, segundo y tercer trimestre En la mayor parte de los casos, el estudio serológico en el primer trimestre es suficiente para obtener la información deseada. No obstante, para la prevención de ciertas infecciones y en determinadas circunstancias o factores de riesgo asociados a la gestante, es recomendable repetir a las mujeres seronegativas las determinaciones que a continuación se relacionan: Segundo trimestre Anticuerpos (IgG) anti-toxoplasma. Un resultado negativo aconseja repetir la determinación en el tercer trimestre. Tercer trimestre HBsAg y anti-vih. Como norma general, la seroconversión en alguna de las pruebas realizadas hace recomendable la repetición de la misma simultáneamente con las muestras obtenidas en los diferentes momentos de la gestación. Embarazo y situaciones especiales En situaciones excepcionales puede plantearse ampliar el estudio serológico de ciertas infecciones que pueden transmitirse al feto o al neonato y que no están incluidas en el control serológico sistemático. Para realizar el estudio de estas infecciones se deben tener en cuenta una serie de consideraciones. Entre ellas los factores o situaciones de riesgo asociados a la gestante, los hallazgos clínicos o epidemiológicos que concurren y el beneficio obtenido por el feto, el neonato, e incluso la Virus de la varicela-zoster (VVZ) Determinación cualitativa de anticuerpos IgG anti-vvz. Se recomienda efectuar el estudio en la consulta preconcepcional. Está especialmente indicada en mujeres que por su actividad profesional (contacto con enfermos de varicela o herpes zoster) sea conveniente la vacunación de las que no sean inmunes. IgG negativa. Indica susceptibilidad a la infección. Comprobar que no existe embarazo y administrar la vacuna. Se recomienda evitar el embarazo en los 3 meses posteriores a su administración. No es necesario el control serológico de anticuerpos posvacunación. IgG positiva. Indica inmunidad a la varicela. No repetir la determinación en este embarazo ni en otros posteriores. Virus del herpes simple (VHS) Determinación cualitativa de anticuerpos (IgG ) anti-vhs2: IgG negativa. En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descartar la infección por el VHS2. Si la pareja padece infección por el VHS2, aconsejar la utilización sistemática de métodos de barrera en todas las relaciones sexuales mantenidas durante el embarazo y principalmente en el último trimestre. Valorar la posibilidad de realizar un seguimiento serológico durante el mismo para detectar la posible seroconversión. IgG positiva. Indica infección por VHS2. Una posible acción preventiva puede ser el examen de la mucosa genital antes del parto para buscar las lesiones características, detectar el virus si procede y decidir el tipo de parto que debe efectuarse. Asimismo, se debe realizar un control clínico exhaustivo del recién nacido en las primeras semanas de vida. J Errores más habituales Interpretar como infección aguda o reciente una determinación serológica aislada de IgM (en el caso de realizarla) frente a un determinado microorganismo; 64 JANO NOVIEMBRE N.º

7 puede tratarse simplemente de valores bajos de anticuerpos de una infección antigua persistentes durante largo tiempo (meses o años) hasta su desaparición ( cola de anticuerpos ). Debe ponerse en perspectiva junto con la determinación de IgG y con la ausencia o presencia de un síndrome clínico o proceso febril relacionado. En el caso de Toxoplasma, la IgM específica puede persistir desde 6 meses hasta varios años después de la primoinfección, por lo que deben realizarse pruebas serológicas adicionales. En el caso de infecciones agudas muy recientes, una determinación serológica demasiado precoz (antes de una semana) podría obtener valores negativos de anticuerpos IgM e IgG frente al microorganismo que se sospecha. Ello no es sinónimo de ausencia de esta infección y deben realizarse nuevas serologías en tiempos posteriores así como otras pruebas diagnósticas de ayuda si se encuentran disponibles (técnicas de detección de antígenos, métodos de biología molecular). Interpretar como positivo una reactividad inespecífica en las pruebas reagínicas o no treponémicas de la sífilis en mujeres seropositivas para el VIH, obteniendo un falso positivo. Debe acompañarse de la práctica complementaria de pruebas treponémicas. Deducir que existe infección en el feto por Toxoplasma a partir de una determinación serológica en la embarazada; ninguna de las pruebas serológicas en la gestante demuestra infección en el feto. Es necesario recurrir a otros métodos (como el cultivo, las técnicas de biología molecular, la inoculación al cobayo) para detectar el parásito. Para ello, han de obtenerse muestras mediante procedimientos invasores no exentos de riesgo (1-2% de abortos inducidos en la amniocentesis y cordocentesis). Bibliografía recomendada Andrews JI, Diekema DJ, Yankowitz J. Prenatal testing for infectious disease. Clin Lab Med. 2003;23: De Ory F, Delgado A, Fuertes A, García Bermejo I, Sierra M. Estudios serológicos en la prevención de la infección congénita y perinatal. En: Cercenado E, Cantón R, editores. Procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Número 4. Madrid: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; López-Hontangas JL, Blanes J, Salavert M, Raga F, Bonilla-Musoles F. Toxoplasmosis congénita: enfoque diagnóstico y aproximación terapéutica actual. Rev Esp Quimioter. 1996;9: Mancera J, Muñoz Cobos F, Paniagua F, Fernández-Lozano C, Rodríguez-Carrión T, Ginel L. Cumplimiento y utilidad de las actividades de cribado en control de embarazo. Medicina de Familia (And). 2000;1:42-6. Munro SC, Hall B, Whybin LR, Leader L, Robertson P, Maine GT, et al. Diagnosis and screening for cytomegalovirus infection in pregnant women. J Clin Microbiol. 2005;43: