Monitorización electrocardiográfica en pacientes con síncope y arritmias

Transcripción

1 Monitorización electrocardiográfica en pacientes con síncope y arritmias Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular TECSalud 4 agosto 2017

2 Tres indicaciones para la monitorización. Cuatro ejemplos seleccionados. 1) Arritmia 2) Segmento ST 3) Intervalo QT

3 Espectro de la monitorización electrocardiográfica Monitorización No invasiva Invasiva Tiempo Corto Largo Síntomas Sintomático Asintomático Colaboración del paciente Sí No Telemetría hospitalaria Telemetría ambulatoria Monitor de eventos Monitor subcutáneo Holter Parche cutáneo Monitor subcutáneo DAI Marcapaso

4 Telemetría hospitalaria Monitorización con tres electrodos DI, DII y DIII

5 Monitorización con tres electrodos Recomendaciones 1) Monitorizar el ritmo cardiaco: 2) Sincronizar una descarga eléctrica sobre la onda R (cardioversión): 3) Detección de fibrilación ventricular:

6 Telemetría hospitalaria Monitorización con cinco electrodos DI, DII, DIII, avr, avl, avf y una precordial (V1)

7 Recomendaciones para monitorizar V1 AI AD VD VI Caracterizar el bloqueo de rama Comprobar la est. apical derecha Auxiliar en el dx de la taq. de QRS ancho

8 Telemetría hospitalaria Monitorización con seis electrodos DI, DII, DIII, avr, avl, avf y dos precordiales (V2 y V5) Cuatro derivadas: dv1, dv3, dv4 y dv6. V V+

9 Síncope Algoritmo diagnóstico Síncope con el esfuerzo Precedido de palpitaciones Hist. fam.de muerte súbita Bloqueo de rama / fascicular Preexcitación ventricular EV / TVNS Canalopatías Síncope Telemetría hospitalaria Holter Monitor de eventos Parche cutáneo Monitor implantable Prueba de esfuerzo Ecocardiograma Cardiopatía/ ECG anormal Arritmia Sin cardiopatía/ ECG normal Reflejo neural

10 Bloqueo AV completo paroxístico Monitoreo electrocardiográfico Holter

11 Síncope de etiología desconocida Monitor de eventos activado por el paciente

12 Síncope recurrente Monitorización con parche cutáneo

13 Síndrome de QT largo Labilidad / alternancia de la onda T

14 Síndrome de QT prolongado congénito Monitoreo de Holter

15 Síndrome de QT prolongado congénito Monitoreo de Holter

16 Espectro clínico de la fibrilación auricular Sustrato Desencadenante Imposible cardiovertir Intervención terapéutica Cardioversión espontánea Ritmo sinusal FA permanente FA persistente FA paroxística Ext. auriculares

17 Fibrilación auricular paroxística

18 Extrasístole auricular observada en un paciente con FA paroxística DI V1 DII V2 DIII V3 avr V4 avl V5 avf V6

19 Proarritmia inducida por fármacos Heart Rhythm 2009;6: Circulation 2010;122: Potencial torsadogénico Potencial brugadogénico Distintivo ECG Prolongación del QT Supadesnivel convexo del ST con onda T negativa en V1-V2 Fármacos Antiarrítmicos Antihistamínicos Antibióticos Antipsicóticos Antiarrítmicos Antidepresivos tricíclicos Anestésico (propofol) Bloq. alfa-adrenérgicos Fluoxetina Referencia

20 Fibrilación auricular

21 Derivaciones precordiales altas - 2 V1-2 V2-1 V1-1 V2 V1 V2

22 Fibrilación auricular / Patrón de Brugada Efecto del bloqueo de canales de sodio 2) Patrón de Brugada tipo II 1) Fibrilación auricular Bloqueo de canales de sodio (antiarrítmico IC / flecainida, propafenona) Patrón de Brugada tipo I Ritmo sinusal Flúter auricular IC

23 Detección de episodios de frecuencia auricular alta mediante marcapaso / DAI Horas / día MOST 2003 TRENDS 2010 ASSERT 2012 MCP MCP / DAI 5 min 50% horas 28% min 36% 2.5

24 Detección de FA asintomática en un portador de DAI-resincronizador

25 Monitoreo para la detección de FA en el EVC criptogénico EMBRACE N Engl J Med 2014;370: CRYSTAL AF N Engl J Med 2014;370: AIT o EVC criptogénico, > 55 años Monitor eventos 30 d vs holter 24 h 572 pac ( años) Detección de FA (> 30 seg) 90 días: 16.1% vs 3.2% Detección de FA (> 2.5 min) 90 días: 9.9% vs 2.5% Uso de ACO 90 días: 18.6% vs 11.1% EVC criptogénico, > 40 años Monitor subcutáneo vs convencional 441 pac ( años) Detección de FA (> 30 seg) 6, 12, 36 meses: 8.9, 12.4 y 30% 1.4, 2 y 3% 96% de pac.con FA recibieron ACO

26 Episodios de frecuencia auricular alta detectada por dispositivos Algoritmo para la toma de decisiones Episodios de FAA Historia de EVC / FA NO SÍ Monitorizar en busca de FA ACO FA detectada FA no detectada Revalorar Monitorizar episodios de FAA Considerar ACO EFAA > 24 Hrs CHADSVASC > 2 (Masc) CHADSVASC > 3 (Fem)