CASO CLÍNICO GIMUR 2013

Transcripción

1 CASO CLÍNICO INTOXICACIÓN CÓ Marta Martí GIMUR 2013

2 TEMAS A TRATAR MANEJO INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS, FLUMAZENILO DETECCIÓN BENZODIAZEPINAS CONCILIACIÓN FÁRMACOS DOMICILIARIOS INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A FÁRMACOS NAC EN HEPATITIS AGUDA TÓXICA DOSIFICACIÓN AMINOGLUCÓSIDOS

3 INTOXICACIÓN El término intoxicación se refiere a la aparición de efectos nocivos relacionados con la dosis tras la exposición a sustancias químicas, fármacos u otros xenobióticos. Los fármacos representan la primera causa de intoxicación i ió aguda Los fármacos más frecuentemente responsables de las intoxicaciones i i son las benzodiacepinas, i seguidos por los antidepresivos y el paracetamol

4 DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN anamnesis exploración física pruebas complementarias

5 GRAVEDAD DEL PACIENTE ESCALA PSS (Poisoning i Severity Score), que valora síntomas, signos y parámetros analíticos

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7 SINTOMATOLOGÍA Y POSIBLES TÓXICOS ASOCIADOS SINTOMATOLOGÍA

8 PREGUNTA 1 El flumazenilo es el antídoto específico de las benzodiazepinas: Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión Se debe administrar siempre hasta terminadas 5-7 t1/2 del fármaco, que es cuando se habrá eliminado La perfusión se prepara enuna bomba de 2mg en 480 ml de SG5% a pasar en 4h (125ml/h) El flumazenilo no tiene contraindicaciones

9 INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS Esta indicado el lavado gástrico y la administración de carbón activado y sulfato de magnesio. SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO: SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO: FLUMAZENILO

10 MANEJO DEL FLUMAZENILO MA: Antagonista de los Rc a BDZ Flumazenilo amp de 0.1mg/mL, amp de 5 ó 10mL Posología: Bolus de 0.25mg cada 2-3 min hasta respuesta (máx 2mg) Bomba 2mg en 480 ml de SG5% a pasar en 4h (125ml/h) Inicio i de acción: 1-2 min Duración acción: min

11 MANEJO DEL FLUMAZENILO Efectos adversos: nauseas, vómitos, convulsiones, síndrome abstinencia, cefalea, sudoración, sequedad de boca, taquicardia, arritmia. Contraindicaciones: CARDIÓPATAS EPILÉPTICOS CONSUMO CRÓNICO DE BDZ

12 MANEJO DEL FLUMAZENILO Paciente Monitorización continua (taquicardia, arrítmia) Constantes horarias Riesgo de flebitis Hasta cuando la bomba? Vida media de clonazepam: 30-40h, eliminación entre 5-7 7T1/2 Hasta revertir disminución nivel de conciencia

13 PREGUNTA 2 La detección de benzodiazepinas en orina es negativa. A qué podría deberse? Error en la toma, mala manipulación Error de laboratorio, es frecuente Las benzodiazepinas se deberían monitorizar en sangre siempre El clonazepam no se elimina en orina

14 DETECCIÓN BDZ EN ORINA Desde el punto de vista toxicológico hay que diferenciar entre benzodiacepinas de vida media corta y las de vida media larga. Vida media corta eliminación renal DETECCIÓN EN ORINA Vida media larga metabolismo hepático DETECCIÓN EN SANGRE Clonazepam se elimina inalterado en orina <2%

15 Tratamiento habitual: 1. Bisoprolol 5mg: Furosemida 40mg: Enalapril 10mg: Clopidogrel 75mg: Atorvastatina 40mg: Insulina Levemir: UI 7. Ferogradumet : Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs 9. Pantoprazol 20mg: 0-0-1, iniciado 1 mes antes

16 PREGUNTA 3 Qué fármacos deben conciliarse dentro de las primeras 4h?

17 Tratamiento habitual: 1. Bisoprolol 5mg: Furosemida 40mg: Enalapril 10mg: Clopidogrel 75mg: Atorvastatina 40mg: Insulina Levemir: UI 7. Ferogradumet : Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs 9. Pantoprazol 20mg: 0-0-1, iniciado 1 mes antes

18 CONCILIACIÓN Bisoprolol 5mg: primeras 4h Furosemida 40mg: primeras 24h Enalapril 10mg: primeras 24h Clopidogrel l 75mg: primeras 24h Atorvastatina 40mg: primeras 24h Insulina Levemir: UI primeras 4h Ferogradumet : primeras 24h Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs primeras 24h Pantoprazol 20mg: 0-0-1, iniciado 1 mes antes primeras 24h

19 A conciliar en las primeras 4h Metotrexato Ciclofosfamida f id Azatioprina Nitratos Betabloqueantes t Calcio Antagonistas Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, disopiramida,dronedarona) IECAs o ARA-2, si dosis múltiples diarias Agonistas alfa adrenérgicos (clonidina, metildopa, moxonidina) Agonistas beta adrenérgicos, bromuro de ipratropio y corticosteroides t id inhalados Inhibidores leucotrienos (montelukast, zafirlukast) ADOs, si dosis múltiples diárias Insulina Antiepilépticos y anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, ac.valproico, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, topiramato) Antirretrovirales t i Terapia ocular

20 PREGUNTA 4 Hepatitis toxica: Los fármacos responsables del daño hepático, suelen ser los antibióticos y fármacos con acción en SNC En el caso de nuestra paciente, el fármaco que podría estar asociado con mayor probabilidad al daño hepático sería, los beta bloqueantes y el enalapril. La administración de N-acetilcisteína se debe a un error ya que la intoxicación no es por paracetamol

21 INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A FÁRMACOS Los fármacos mayormente asociados a daño hepático son los antibióticos, fármacos del SNC, plantas medicinales/suplementos dietéticos e immunosupresores. Excluir otra etiología (hepatitis víricas) Suspender el agente causante Considerar el uso de NAC intravenoso

22 HEPATITIS SECUNDARIA A MEDICACIÓN DOMICILIARIA??? Bisoprolol 5mg: RARO <0.1% Furosemida 40mg: Enalapril 10mg: RARO <0.1% Clopidogrel 75mg: MUY RARO <0.01% Atorvastatina 40mg: POCO FRECUENTE <1% Insulina Levemir: UI Ferogradumet : Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs OCASIONAL 1-9% Pantoprazol 20mg: %

23 N-ACETILCISTEINA EN HEPATITIS AGUDA NO CAUSADA POR PARACETAMOL? La administración de N-acetilcisteína en pacientes con un fallo hepático secundario a la ingesta de paracetamol, es muy útil, mejorando la supervivencia libre de trasplante. Diversos autores han sugerido que los efectos de la N-acetilcisteina sobre la oxigenación tisular podrían ser de utilidad en pacientes con hepatitis fulminante no causadas por paracetamol. ESCASA EVIDENCIA

24 La administración de NAC intravenosa disminuye la necesidad de trasplante hepático y mejora la supervivencia en los pacientes con insuficiencia hepática aguda no debida a paracetamol. PAUTA: 8g NAC al 20% en 500 SG5%

25 Otras complicaciones i durante el ingreso: 1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona en bolus de 300mg EV+ perfusión continua 2. Hipoglicemia, se modificó la pauta de insulina y se calcularon las necesidades dietéticas; también mejoró al mejorar la insuficiencia hepática 3. Fiebre alta : infección por Serratia y enterobacter cultivo positivo en punta de cateter y 4 hemocultivos. Se administró gentamicina (240mg/día) + ceftriaxona (2gr/dia) 4. Insuficiencia renal aguda, aparece 4 días después del inicio del Ab (creatininas 4.8, urea 153, ph 7.28, anansarca, disminución progresiva de la diuresis hasta la anuria). Traslado a hospital de 3º nivel para hemodialisis

26 PREGUNTA 5 El fármaco de elección para tratar el flutter es la amiodarona ya que los betabloqueantes estan contraindicados en insuficiencia hepática La posología de gentamicina: 5-7mg/kg/dia en dos dosis diarias La gentamicina es un fármaco que requiere de ajuste en insuficiencia renal desde la primera dosis Para la monitorización de gentamicina se suele coger un punto intermedio

27 TRATAMIENTO FLUTTER AURICULAR Amiodarona contraindicada e insuficiencia hepática- Betabloquantes contraindicado en insuf hepática (efecto de primer paso hepático). También desaconsejado por IC izq. Verapamilo y diltiazem contraiondicados por la disfunción ventricular. Digoxina administrar en precaución en paciente conn insuficiencia hepática. Es el único fármaco que parece poder adminstrarse, a dosis bajas por precaución.

28 INSUFICIENCIA RENAL POR SOBREDOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS POSOLOGÍA GENTAMICINA (5-7 mg/kg/día) 1ª dosis plena: 240mg/día Dosis posteriores: ajustar según función renal Valor creatinina ( ) 0.8 mg/dl sin cambios No existe monitorización de cretatinina hasta pasada una semana: mg/dL mg/dl mg/dl derivado a 3r nivel para HD

29 GRACIAS