Primas; cargos del saldo facturado; el deducible; cargos que exceden UCR (Habituales,

Transcripción

1 Esto es sólo un resumen. Si desea mas información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos del bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de es? $0 persona/$0 familia y I PPO; $590 persona/$1,770 familia I Fuera de PPO preventivos I y Nivel II no se aplican hacia el deducible. No. Sí. $1,180 persona/ilimitado familia y I PPO; $3,540 persona/ilimitado familia I Fuera de PPO Primas; cargos del saldo facturado; el deducible; cargos que exceden UCR (Habituales, acostumbrados y razonables) ; copagos; cualquier multa por incumplimiento y la atención médica no cubierta por este plan. Sí, $2,000,000 Sí, para médicos, instalaciones independientes de laboratorios/rayos-x, cuidado de la salud en el hogar y otros es (I). Para obtener la lista de es preferidos, Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte el documento de su póliza o plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (generalmente un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Este plan pagará por los servicios cubiertos hasta el límite establecido para cada período de cobertura, aun si sus necesidades son mayores. Usted es responsable por todos los gastos que superen este límite. El cuadro en la página 2 describe los límites de cobertura específicos, como los límites al número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y es de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos 1

2 consulte o llame al como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los es de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos es. No. No necesita una derivación para consultar a Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un un especialista. permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 7. Sí. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. Copagos es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en la hospital es $1,000, su coseguro del 20% sería de $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Conocida como saldo de facturación.) Este plan podría alentarlo a usar es PHCS para servicios de I, cobrándole deducibles, copagos and coseguros más bajos. Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Si se atiende en la clínica o consultorio del médico Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista de No aplicable No aplicable copago de $25/visita al consultorio copago de $35/visita al consultorio de I coseguro del 40% coseguro del 40% Se consideran es de atención primaria a los Médicos de cabecera/médicos, Pediatras, Internistas y Obstetras/Ginecólogos. Se aplica el deducible y coseguro aplicables a cirugías en consultorio, y servicios de inyecciones/implantes/diu/diafragmas anticonceptivos sin una visita al consultorio. Los cargos están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. 2

3 Si tiene que hacerse un examen Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para más Consulta con otro de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos de de I No aplicable coseguro del 20% coseguro del 40% 0% de coseguro copago de $25/visita al consultorio coseguro del 40% Copagos: $10 al por menor/$10 compra por correo Deducible de $59 por año calendario y luego Copagos: $30 Al por menor/$55 Compra por correo Deducible de $59 por año calendario y luego Copagos: $30 Al por menor/$55 Compra por correo Servicios quiroprácticos limitados a $1,500 por año calendario. Los cargos están sujetos a El copago se aplica solo a exámenes. Se aplica un coseguro del 0% a todos los demás servicios PPO cubiertos. Consulte el documento de su plan para obtener más información sobre beneficios. Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Se aplica un coseguro del 0% a la Tarjeta de Laboratorios Preferidos y laboratorios/rayos-x dentro y realizados el mismo día de la visita al consultorio con la exención del deducible. Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a Cubre un suministro de 90 días para compras al por menor/90 días de suministro para compras por correo. Fármacos que requieren autorización previa incluyen, sin limitarse, a Actiq y fármacos para el acné para personas de 25 años de edad y mayores. Los medicamentos excluidos incluyen, pero no se limitan a Stadol, OxyContin, dispositivos anticonceptivos, 3

4 información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Medicamentos especiales Arancel del centro (por ejemplo, clínica de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado por emergencia médica de de I Se aplican copagos al por menor y de compra por correo abortifacientes/ru-486, medicamentos para la fertilidad, hormonas de crecimiento para personas de 4 años de edad y mayores, para la pérdida de peso, agentes para inmunización, suero biológico, sangre o plasma de sangre, medicamentos para combatir el tabaquismo, Tretinoin para personas de 26 años de edad y mayores y medicamentos con la etiqueta «Precaución: limitado por la ley federal para uso investigativo» o medicamentos experimentales. coseguro del 20% No aplicable No aplicable Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a No aplicable coseguro del 20% coseguro del 40% copago/visita de $105 y luego un coseguro del 20% coseguro del 20% coseguro del 20% Cuidado urgente No aplicable coseguro del 20% coseguro del 40% Se aplica el deducible y coseguro aplicable al tratamiento de urgencias no médicas. Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $250 Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a Los cargos están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. 4

5 de de I Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta coseguro del 20% No aplicable No aplicable No aplicable coseguro del 20% coseguro del 40% Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $250 Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Servicios limitados por año calendario a 30 visitas para vistas al consultorio dentro y para y I, 30 días por servicios de internación y relacionados dentro de PPO para /I y 15 5

6 Si está embarazada Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación de de I No aplicable coseguro del 20% coseguro del 40% Servicios limitados por año calendario a 75 días para servicios de internación y relacionados y I dentro y. Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $250. Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $250 Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. 6

7 Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista de de I 0% de coseguro 0% de coseguro coseguro del 40% 0% de coseguro 0% de coseguro coseguro del 40% 0% de coseguro 0% de coseguro coseguro del 40% No aplicable copago de $25/visita al consultorio coseguro del 40% Anteojos No cubierto No cubierto Consulta dental Deducible de $50 y luego un coseguro del 20% por año calendario se limitan a 120 días para el cuidado de la salud en el hogar, 30 visitas para fisioterapia y terapia ocupacional (combinados con quiropráctica) y 100 días para instalaciones de enfermería calificada. Pueden no estar cubiertos los tratamientos de retrasos de desarrollo. Consulte el documento de su póliza o plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos. Póngase en contacto con UR para coordinar los cuidados en el hogar. Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $250. Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos están sujetos a Limitado a $10,000 durante su vida. Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $250. Los cargos de se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. El beneficio se aplica al examen de audición de rutina. Los cargos están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Se aplica un máximo por año calendario de $1,500 a los de 19 años de edad y mayores. Los cargos están sujetos a 7

8 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Acupuntura Cirugía bariátrica Los cuidados fuera de los EE. UU., sus territorios o México cuando el viaje es específicamente por cuidados médicos Cargos no necesarios por motivos médicos Cirugía estética Audífonos (excepto para la compra inicial si la pérdida auditiva se debe a una enfermedad, una lesión causada por un accidente, una anomalía congénita o un procedimiento quirúrgico) Atención a largo plazo Servicios médicos incurridos mientras viaja fuera de los EE. UU., salvo que se trate de una necesidad por motivos médicos y sea un procedimiento aprobado por AMA. Podología de rutina Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Atención quiropráctica Atención dental Tratamiento de infertilidad (solo In Vitro) Servicio de enfermería privada Cuidado ocular de rutina Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde cobertura bajo el plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden brindar protecciones que le permitan mantener la cobertura de salud. Dichos derechos pueden tener una duración limitada y requieren que pague una prima, que puede ser sustancialmente superior a la prima que pagaba mientras estaba cubierto por el plan. Quizá se apliquen otras limitaciones sobre sus derechos a continuar la cobertura. Para obtener más información acerca de sus derechos a continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan al También puede comunicarse con su departamento de seguro estatal, la Administración de Pensiones y Beneficios Sociales del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al o o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos al x61565 o Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Para asuntos relacionados con sus derechos, con esta notificación o para obtener asistencia, llame al: o a la Administración de Pensiones y Beneficios Sociales, Departamento de Trabajo de EE. UU., al EBSA (3272) o visite Servicios de acceso a idiomas: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8

9 Ejemplos de cobertura Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El cobra: $7,540 El plan paga $6,010 Usted paga $1,530 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $20 Coseguro $1,360 Límites o exclusiones $150 Total $1,530 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El cobra: $5,400 El plan paga $4,450 Usted paga $950 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $620 Coseguro $250 Límites o exclusiones $80 Total $950 9

10 Ejemplos de cobertura Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen primas. Los ejemplos de costos de cuidados están basados en promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., y no son específicos a ningún área geográfico o plan de salud en particular. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo duración de la póliza. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los desembolsos se basan únicamente en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de es de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de es fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. No puede utilizar los ejemplos para estimar costos para una afección real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio de del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí.Cuando consulte el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí.Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10