Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante?

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1 Esto es sólo un resumen. Si desea mas información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el general? Hay otros s para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? $295 persona/$885 familia Nivel I y Nivel II PPO; $590 persona/$1,770 familia Nivel II Fuera de PPO Los servicios preventivos PPO de Nivel I y Nivel II no se aplican hacia el. No. Sí. $2,360 persona/$7,080 familia Nivel I y Nivel II PPO y Fuera de PPO Primas; cargos del saldo facturado; el ; cargos que exceden UCR (Habituales, acostumbrados y razonables) ; copagos; cualquier multa por incumplimiento y la atención médica no cubierta por este plan. Sí, $2,000,000 Sí, para médicos, instalaciones independientes de laboratorios/rayos-x, cuidado de la salud en el hogar y otros proveedores (Nivel II). Para obtener la lista de proveedores preferidos, consulte o llame al Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 3 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el. Usted no tiene que pagar s para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Este plan pagará solo por los servicios cubiertos hasta el límite establecido para cada período de cobertura, aun si sus necesidades son mayores. Una vez que se haya llegado al límite, usted tendrá que pagar todos los costos. El cuadro en la página 3 describe los límites de cobertura específicos, como los límites al número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza 1

2 Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? No. No necesita una derivación para consultar a un especialista. Sí. en la página 3 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 8. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. Copagos es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en la hospital es $1,000, su coseguro del 20% sería de $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Conocida como saldo de facturación.) Este plan podría alentarlo a usar proveedores PHCS para servicios de Nivel II, cobrándole s, copagos and coseguros más bajos. 2

3 Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/ PET scan, MRI) de Nivel I No aplicable No aplicable PPO de Nivel II copago de $30/ visita al consultorio copago de $30/ visita al consultorio fuera de PPO de Nivel II No aplicable coseguro del 10% Limitaciones y excepciones Se aplica el y coseguro aplicables a cirugías en consultorio, y servicios de inyecciones/ implantes/ DIU/ diafragmas anticonceptivos sin una visita al consultorio. Exento de PPO por segundas y terceras opiniones de cirujanos. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Los servicios quiroprácticos están limitados a 30 visitas por año calendario combinado con la Fisioterapia y Terapia ocupacional. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Consulte el documento de su plan para obtener más información sobre beneficios y limitaciones. Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Se aplica un de $0 y un coseguro del 0% a la Tarjeta de laboratorio preferido. Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. 3

4 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia de Nivel I PPO de Nivel II fuera de PPO de Nivel II Copagos: $10 al por menor/$10 compra por correo Deducible de $59 por año calendario y luego Copagos: $30 Al por menor/$55 Compra por correo Deducible de $59 por año calendario y luego Copagos: $30 Al por menor/$55 Compra por correo Se aplican copagos al por menor y de compra por correo Limitaciones y excepciones Cubre un suministro de 90 días para compras al por menor/ 90 días de suministro para compras por correo. Fármacos que requieren autorización previa incluyen, sin limitarse, a Actiq y fármacos para el acné para personas de 25 años de edad y mayores. Los medicamentos excluidos incluyen, pero no se limitan a Stadol, OxyContin, dispositivos anticonceptivos, abortifacientes/ RU-486, medicamentos para la fertilidad, hormonas de crecimiento para personas de 4 años de edad y mayores, para la pérdida de peso, agentes para inmunización, suero biológico, sangre o plasma de sangre, medicamentos para combatir el tabaquismo, Tretinoin para personas de 26 años de edad y mayores y medicamentos con la etiqueta «Precaución: limitado por la ley federal para uso investigativo» o medicamentos experimentales. coseguro del 10% No aplicable No aplicable Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a No aplicable coseguro del 10% tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Copago de $105/ visita y luego un coseguro del 10%; coseguro del 10%; coseguro del 10%; Se aplica el y coseguro aplicable al tratamiento de urgencias no médicas. Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $250 Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. 4

5 Eventos médicos comunes Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de Los servicios que podría necesitar Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta de Nivel I No aplicable PPO de Nivel II copago de $30/visita al consultorio fuera de PPO de Nivel II coseguro del 10% No aplicable No aplicable No aplicable coseguro del 10% Limitaciones y excepciones Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $250 Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Servicios limitados por año calendario a 30 visitas para vistas al consultorio dentro y fuera de PPO para Nivel I y Nivel II, 30 días por servicios de internación y relacionados dentro de PPO para Nivel I/ Nivel II y 15 5

6 Eventos médicos comunes Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u Los servicios que podría necesitar Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación Cuidado de la salud en el hogar de Nivel I PPO de Nivel II fuera de PPO de Nivel II No aplicable coseguro del 10% Limitaciones y excepciones Servicios limitados por año calendario a 75 días para servicios de internación y relacionados Nivel I y Nivel II dentro y fuera de PPO. Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $250. Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $250 Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Los servicios por año calendario se limitan a 120 días para el cuidado de la salud en el hogar, 30 visitas para fisioterapia y terapia ocupacional (combinados con 6

7 Eventos médicos comunes Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista de Nivel I PPO de Nivel II fuera de PPO de Nivel II No aplicable Anteojos No cubierto No cubierto Consulta dental Deducible de $50 y luego un coseguro del 20% Limitaciones y excepciones Limitado a $10,000 por año calendario. Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $250. Los cargos de Nivel I se basan en los Límites de queja permisibles. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. El beneficio se aplica al examen de audición de rutina. Los cargos fuera de PPO están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. Se aplica un máximo por año calendario de $1,500 a los de 19 años de edad y mayores. Los cargos están sujetos a tarifas habituales, acostumbrados y razonables. 7

8 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Acupuntura Cirugía bariátrica La atención afuera de EE. UU. cuando viaja es específicamente para atención médica Cargos no necesarios por motivos médicos Cirugía estética Audífonos (excepto para la compra inicial si la pérdida auditiva se debe a una enfermedad, una lesión causada por un accidente, una anomalía congénita o un procedimiento quirúrgico) Atención a largo plazo Servicios médicos incurridos mientras viaja fuera de los EE. UU., salvo que se trate de una necesidad por motivos médicos y sea un procedimiento aprobado por AMA. Podología de rutina Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Atención quiropráctica Atención dental Tratamiento de infertilidad (Solo In Vitro) Servicio de enfermería privada Cuidado ocular de rutina Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde cobertura bajo el plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden brindar protecciones que le permitan mantener la cobertura de salud. Dichos derechos pueden tener una duración limitada y requieren que pague una prima, que puede ser sustancialmente superior a la prima que pagaba mientras estaba cubierto por el plan. Quizá se apliquen otras limitaciones sobre sus derechos a continuar la cobertura. Para obtener más información acerca de sus derechos a continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan al También puede comunicarse con su departamento de seguro estatal, la Administración de Pensiones y Beneficios Sociales del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al o o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos al x61565 o Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Para asuntos relacionados con sus derechos, con esta notificación o para obtener asistencia, llame al: o a la Administración de Pensiones y Beneficios Sociales, Departamento de Trabajo de EE. UU., al EBSA (3272) o visite Servicios de acceso a idiomas: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8

9 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Empleado y Dependientes Tipo de plan: Cost Plus High Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $6,160 Usted paga $1,380 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $590 Copagos $20 Coseguro $620 Límites o exclusiones $150 Total $1,380 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $4,280 Usted paga $1,120 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $295 Copagos $640 Coseguro $100 Límites o exclusiones $80 Total $1,120 9

10 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Empleado y Dependientes Tipo de plan: Cost Plus High Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen primas. Los ejemplos de los costos de cuidados están basados en los promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., y que no son específicos son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo duración de la póliza. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los desembolsos se basan únicamente en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los s, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. No puede utilizar los ejemplos para estimar costos para una afección real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio de su proveedor, del reembolso que autorice su plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, s y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10