USO DE CORTICOIDES INTRAARTICULARES. Carmen Santandreu García R MFYC

Transcripción

1 USO DE CORTICOIDES INTRAARTICULARES Carmen Santandreu García R MFYC

2 ARTROSIS RODILLA Muy prevalente en atención primaria, sobre todo en mayores de 55 años. Principal causa de incapacidad en adultos mayores No existe tratamiento curativo (excepto el reemplazo de la articulación). Tratamiento: reducción del dolor y mantenimiento o mejora de la función.

3 Infiltración de la rodilla con corticoides es un tratamiento habitual. Controversias: - los trabajos científicos sugieren beneficio poco extendido en el tiempo, - los médicos ven en sus consultorios respuestas más sostenidas (quizás debido a que los estudios usaban dosis menores que las recomendadas por las asociaciones de expertos y porque las escalas de dolor podrían ser un punto final a medir poco sensible. ) - Podría promover la destrucción del cartílago y la atrofia tisular.

4 Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta - analysis. Arrol B et al. BMJ ;328 : Objetivo:determinar si las inyecciones de corticoides intraarticulares sn eficaces para mejorar los síntomas de la artrosis de rodilla. Fuentes de datos:base de datos Cochrane, Medline( ), Embase( ). Ensayos clínicos controlados y aleatorizados(eccas). Resultados Grupo Tratamiento N de mejoría / N total Grupo Control N de mejoría / N total Riesgo Relativo (IC95%) Número Necesario a Tratar Mejoría a la dos semanas (6 ECCA Mejoría a las semanas (2 ECCA de alta calidad, a altas dosis de corticoides) 99/160 70/ ( ) 28/63 13/ (IC )

5 Comentarios al estudio Beneficio de tratamiento a las semanas, a favor de eficacia de los corticoides sostenida en el tiempo. Los números necesarios para tratar clínicamente significativos(nnt 4.4). Seguimiento de hasta 24 semanas no eventos adversos importantes(único estudio que los evaluó a los 2 años tampoco daños importantes) Daño en el cartílago por los corticoides : experiencia en rodillas sanas de perros en las que infiltraron varias veces en un corto período (de allí surge el concepto de que no deben hacerse más de 3 por año en la misma articulación). Efecto beneficioso en cartílago afectado por artrosis porque los corticoides interferirían con un mecanismo inflamatorio que lo destruye, permitiendo rehabilitación muscular del cuádriceps. Las características clínicas de las poblaciones tratadas no fueron reportadas y los estudios seleccionados son pequeños, por lo que efectos adversos raros como la artritis séptica (que se estima en 1 de cada infiltraciones) no pueden ser evaluados. En qué subgrupo de pacientes sería más efectivo el tratamiento?

6 Conclusiones Dosis equivalentes a 50 mg de prednisona intrarticulares eficaces para disminuir la gonalgia relacionada a la artrosis, y el efecto beneficioso se mantiene hasta 24 semanas luego de la infiltración. Necesarios estudios a largo plazo que evalúen seguridad de linyecciones repetidas.

7 DEGENERACIÓN ARTICULAR? Los GAG macromoléculas responsables de la elasticidad del cartílago articular. Descenso significativo de GAG en animales ovariectomizados y tratados con glucocorticoides durante mucho tiempo comparado con animales no tratados.

8 DEGENERACIÓN ARTICULAR? Wada et al. realizaron un seguimiento del curso natural de la OA en pacientes que recibieron o no recibieron corticoides. Aquellos pacientes que sí los habían recibido mostraron mayor daño radiológico a largo plazo. Esta diferencia podría ser atribuida a que ellos tenían una OA más agresiva y no por efecto del medicamento.

9 DEGENERACIÓN ARTICULAR? Saf e et al., con 100 pacientes seguidos por un período de cinco años. Se les administró una inyección local y luego cada tres meses de betametasona fosfato+ dipropionato, con un total de 3,7 inyecciones por paciente. Se obtuvo una buena respuesta clínica y funcional, sin daño radiológico asociado.

10 ESTUDIOS CONTROLADOS CON PLACEBO DE ESTEROIDES INTRAARTICULARES EN ARTROSIS DE RODILLA Autor Intervención vs placebo n Duración ( semanas) Resultados Cederlof 1966 Prednisolona 44 8 Igual Friedman 1980 TH 34 8 TH > PL a 1 sm Dieppe 1980 TH 28 6 TH > PL a 2 sm Gaffney 1995 TH 84 6 TH > PL a 1 sm Jones 1996 MP 59 8 MP > PL a 3 sm Ravaud 1999 Cortivazol C > PL 1-4 sms TH = Triamcinolona hexacetonide MP = Metilprednisolona acetato PL = Placebo Basado en: Creamer P: Curr Opin Rheumatol 1999; 11: (25). Reumatología 2003; 19(4):

11 COMPARACION DE DISTINTOS CORTICOIDES DE DEPOSITO EN ARTROSIS DE RODILLA Autor Corticoide 1 Corticoide 2 n Resultado Husby 1975 Betametasona dipropionato + betametasona fosfato Betametasona acetato + betametasona fosfato 22 Forma dipropionato dura más Valtonen 1981 Triamcinolona Betametasona 42 TH mayor Hexacetonide acetato + duración 20mg betametasona fosfato TH mejor a 1 sm

12 Comentarios al estudio Tres estudios utilizaron TH sólo hubo superioridad sobre el placebo en una ocasión durante el seguimiento Estudio con MP se demostró superioridad sobre el placebo en una sola oportunidad. Utilizando cortivazol, el beneficio fue sólo a corto plazo. En total fueron sólo 298 pacientes: - beneficio es sólo a corto plazo - principal mejoría sobre el dolor, no tanto funcional - respuesta mayor en quienes presentan derrame articular y en quienes ha sido aspirado el líquido previamente Uno de los estudios no mostró superioridad sobre el placebo.

13 CONCLUSIONES Pocos estudios hasta la fecha Beneficios demostrados de relativa corta duración.(discordante con la impresión clínica de los médicos,ya que su uso es muy masivo.) Se requiere de nuevos y mejores estudios, con mejor definición de los grupos de pacientes a estudiar, casuísticas mayores y se debe determinar: Efecto en otros grupos articulares diferentes a la rodilla. Subgrupos de pacientes que serían más bene ciados. Duración y magnitud del reposo posterior requerido. Situaciones que podrían favorecer efecto pernicioso del corticoide. Su uso deberá estar avalado por la experiencia clínica de cada cual, atendiendo a que los resultados parecen ser de corta duración.

14 HOMBRO DOLOROSO Objetivo Evaluar la eficacia de las intervenciones más habituales utilizadas en el hombro doloroso (HD). Fuentes de datos Búsqueda en bases de datos médicas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL) de estudios randomizados entre 1966 y septiembre de 1995, presentaciones en congresos relevantes y referencias de los artículos encontrados. Selección de estudios. Se incluyeron ensayos randomizados en mayores de 18 años que tuvieran una evaluación ciega de los resultados y que evaluaran alguna de las siguientes intervenciones: Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides intraarticulares, corticiodes orales, fisioterapia, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación, y cirugía. Se les asignó un puntaje de calidad metodológica (máximo=40).

15 CONCLUSIONES HOMBRO DOLOROSO Muchas de las intervenciones utilizadas en hombro doloroso no son apoyadas por la evidencia. Los AINE y la inyección subacromial podrían ser superiores al placebo para aumentar el rango de abducción en la tendinitis del manguito rotador Agregar la inyección de corticoides a los AINE no parece aumentar el beneficio. Otros meta-análisis sobre intervenciones en hombro doloroso coinciden en la pobre calidad metodológica de los estudios, pero difieren en aspectos importantes: este meta-análisis toma en cuenta el tipo de población estudiada, calcula el tamaño del efecto de los resultados de los distintos estudios, lo que permite una comparación directa entre ellos (los meta-análisis previos los evaluaban simplemente como tasa de éxito/fracaso), y finalmente analiza detalladamente los resultados de cada estudio en cuanto a dolor y a discapacidad.

16 HOMBRO DOLOROSO Objetivo Comparar la efectividad de las inyecciones con 40 mg de acetonida de triamcinolona vs fisioterapia, para el tratamiento de hombro doloroso rígido (hombro congelado o capsulitis adhesiva). Diseño Ensayo clínico aleatorizado simple ciego. Lugar Centros de salud en Amsterdam, Holanda. Pacientes Se incluyeron 109 pacientes, mayores de 18 años, que consultaron a sus médicos de cabecera por dolor de hombro y presentaban restricción de la movilidad glenohumeral. No debían presentar síntomas bilaterales, ni haber recibido tratamiento con corticoides o fisioterapia en los últimos seis meses. Se excluían clínicamente los dolores de hombro periarticulares (bursitis subacromial, tendinitis). Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 2 Número 3: Mayo-Junio 1999

17 RESULTADOS PRINCIPALES Los resultados fueron evaluados a las 3, 7, 13, 26 y 52 semanas. El resultado principal fue definido como la mejoría percibida por el paciente, objetivada mediante una escala de seis puntos (escala de Likert) El análisis por intención de tratar mostró que a las 7 semanas de tratamiento, el 77% (40 de 52 pacientes) tratados con infiltraciones tuvieron una mejoría clínicamente significativa comparado con 46% (26 de 56 pacientes) tratados con fisioterapia. La diferencia absoluta entre los dos grupos fue de 31% (IC 95% 14 a 48 %) y el NNT de 5 (IC 95% 2 a 7). Esta diferencia fue significativa para todos los resultados, excepto para la restricción en la abducción. Los efectos adversos en ambos grupos fueron leves. El grupo fisioterapia requirió mayor cantidad de tratamiento extra (paracetamol, inyección con corticoide, fisioterapia) que el grupo infiltración.

18 CONCLUSIONES En los pacientes que sufren de hombro doloroso rígido, la infiltración articular alivia más rápidamente el dolor y la abducción del hombro que el tratamiento con fisioterapia. En el seguimiento al año del tratamiento esta diferencia se hace más pequeña (no reporta significancia). El tratamiento con inyecciones de corticoides intraarticulares, realizado por médicos de familia entrenados, es superior a la fisioterapia en el tratamiento del hombro rígido o congelado a las 7 semanas. La ventaja del tratamiento con inyecciones es la rapidez de alivio de los síntomas.