ESTATUS EPILEPTICO VERONICA PATIÑO INTERNA FUSM

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1 ESTATUS EPILEPTICO VERONICA PATIÑO INTERNA FUSM El estatus epiléptico es una emergencia médica que requiere una intervención inmediata para prevenir el daño cerebral irreversible, pues el inicio en el tratamiento es un factor predictor del tiempo de duración de la convulsión DEFINICION: Tradicionalmente se ha definido como estado convulsivo continuo que dure 30 minutos, o 2 o más convulsiones en las cuales no halla retorno del estado de conciencia. Pero se ha demostrado que el riesgo de daño neuronal es dependiente del tiempo. Por esto recientes estudios han denominado estatus a un estado convulsivo continuo que dure más de 5 minutos, ó 2 o más convulsiones en las cuales no halla retorno del estado de conciencia. Estatus epiléptico refractario: convulsiones mayores de 2 horas, o convulsiones recurrentes (2 o mas episodios por hora sin recuperar el estado de conciencia), a pesar de tratamiento con antiepilépticos. EPIDEMIOLOGIA: Aproximadamente casos por año ocurren en EEUU. Mortalidad %, la mayoría son causadas por daño cerebral, y es mayor en pacientes ancianos por sus comorbilidades y complicaciones con el tratamiento. Es mas frecuente en hombres, raza negra. 2 veces más frecuente en ancianos que en la población general. ETIOLOGIA En paciente con antecedentes de epilepsia una causa común, es la poca adherencia al tratamiento antiepiléptico, o un aumento en la eliminación del fármaco asociado a la comorbilidades del paciente. Paciente con alteraciones del SNC como ACV isquemico, neoplasias, infecciones tienen alta incidencia de convulsiones. Alteraciones metabólicas son responsables del % de convulsiones en pacientes críticamente enfermos. Las más comunes son: hiponatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia, uremia, hipoglicemia. La hipoosmolaridad es una causa importante ya que incrementa la excitabilidad del SNC.

2 Causas comunes de estatus refractario son las encefalitis virales, síndromes paraneoplasicos, neoplasias, alteraciones genéticas. Las convulsiones por TEC, generalmente son de inicio temprano < de 1 semana (24 horas), si el inicio es después de 1 semana se asocia en 90 % a recurrencia. Convulsiones por abstinencia alcohólica son generalmente tónico-clónicas y dan 48 horas después de haber dejado de consumir alcohol. 6.2 % de estos pacientes tienen lesiones intracranealas. Los antibióticos con la estructura B-lactamasa se asocian con convulsiones. Las penicilinas tienen un efecto bloqueador sobre los canales GABAa y Cl. Otros antibióticos como quinolonas, aztreonam, metronidazol, antagonizan la acción del GABA, convirtiéndose en epileptogenicos. Isoniazida compite con la piridoxina en la síntesis del GABA. Teofilina: causa convulsiones entre 8-14 % de los pacientes y tiene una mortalidad del 50 % en los pacientes que convulsionan. CAUSAS COMUNES: No adherencia a drogas antiepilépticas. Abstinencia alcohólica. Accidente cerebro-vascular. Drogas citotóxicas: (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, teofilina, isonizaida, anestésicos locales, broncodilatadores, cocaína, anfetaminas). Abstinencia de drogas o sustancias: (barbitúricos, benzodiacepinas, opioides, alcohol). Infecciones del SNC. (meningitis, encefalitis, abscesos). Tumores del SNC. Alteraciones metabolicas: hiponatremia, hipofosfatemia, hipoglicemia, uremia, sepsis. TEC. FISIOPATOLOGIA. GABA, es el mayor neurotransmisor inhibitorio en el SNC. Glutamato es el neurotransmisor exitatorio, se une y activa los receptores NMDA, no NMDA y metabotróficos, estos producen un aumento del calcio intracelular, edema y apoptosis. En el Estatus epiléptico hay pérdida del equilibrio entre los mecanismos inhibitorios (GABA) y excitatorios (glutamato) dentro del SNC. Las convulsiones sostenidas causan mayor alteración en la región amigdalohipocámpica, tálamo y en cerebelo.

3 Hay dos fases que ocurren durante el estatus: Fase de compensación: incremento de las demandas metabólicas del cerebro, que se satisfacen mediante un aumento del flujo cerebral, con aumento del consumo de glucosa y oxígeno. fase de descompensación: convulsiones prolongadas, hay una falla en el mecanismo de autorregulación de la perfusión cerebral, como consecuencia hay disminución en el aporte sanguíneo necesario, con hipotensión arterial, anoxia cerebral y exceso de sustancias tóxicas, con incremento del calcio intracelular y liberación de mediadores de la inflamación, que conducen a edema y muerte neuronal CLASIFICACION a) Tónico clónico Generalizado (primario, secundario) Mioclónico Tónico Clónico b) Parcial simple Somato motor Postural motor Epilepsia parcial continúa II. SE no convulsivo a) Generalizado Ausencias (típicas/atípicas) b) Parcial Simple Somato sensitivo Sensorial Autonómico (vegetativo) Psíquico (afectivo) Disfásico Motor inhibitorio Combinación de los anteriores Complejo TONICOCLÓNICO GENERALIZADO Es la forma más frecuente y grave del estatus. Puede ser primario (20-30 %) de fácil control terapéutico en el 95% de los casos, y secundario a un inicio parcial (70-80%), de peor respuesta: hasta un 30% no ceden con el tratamiento inicial. Generalmente hay perdida de conciencia, la propagación se da por medio de estructuras subcorticales cuando es primaria, si es secundaria puede haber un foco cortical que inicie la actividad ictal.

4 ESTADO MIOCLÓNICO usualmente es secundario a encefalopatía anoxico-isquémica. Las mioclonias comprometen más frecuentemente los músculos faciales, el platisma, los extraoculares y el diafragma. PARCIAL SIMPLE Es el segundo mas frecuente. Siempre se conserva la conciencia. El fenómeno motor se restringe a parte o todo un hemicuerpo, especialmente el miembro superior y la hemicara correspondiente. Las crisis generalmente se originan en las áreas motoras del lóbulo frontal. Los casos de larga duración se denominan Epilepsia parcial continua Se denomina parcial complejo cuando cursan con alteración de la conciencia, generalmente son del lóbulo temporal o hipocampo. NO CONVULSIVO Se presenta como una actividad convulsiva a nivel cerebral pero sin evidencia clínica de convulsiones % de los estatus. Cerca del 8 % en pacientes en estado de coma. Se han descrito con síntomas somato sensitivos, sensoriales (auditivos, gustativos, olfativos, visuales), autonómicos, psíquicos (temor, alteraciones conductuales, pensamiento forzado). El diagnóstico se hace con EEG durante el sueño, el cual muestra descargas de punta-onda de Hz en >85 del sueño NO-MOR. COMPLICACIONES Hay disminución de glucosa y aumento de acidosis láctica, niveles mayores de lactato cerebral y ph intracelular muy bajo. La hipoxia asociada a acidosis resulta en daño de la función ventricular, con reducción del gasto cardiaco e hipotensión, que comprometen más la función celular tisular y neuronal. La acidosis respiratoria es el resultado del daño mecánico de la ventilación por actividad tónico clónica, secreciones y aumento en la producción de CO 2. La Presión Intracraneana se eleva. Las contracciones musculares generalizadas producen un aumento de la temperatura corporal y de hiperpirexia. La actividad convulsiva prolongada produce hiperkalemia, incremento de las enzimas musculares especialmente CPK, y mioglobinuria causada por rabdomiolisis. Esta puede producir una falla renal aguda. La leucocitosis es otro común hallazgo ocurrido en el 50 al 60% de los pacientes, aún en ausencia de infección al igual que leve pleocitosis que se ha observado en el 10 al 15% de los pacientes.

5 PRINCIPALES COMPLICACIONES 1. Neurológicas Encefalopatía hipóxica Daño cerebral selectivo inducido por las crisis Edema cerebral HIC a Trombosis de senos venosos Vasculares (infartos, hemorragias) 2. Alteraciones autonómicas Fiebre Sialorrea Aumento de las secreciones bronquiales Vómitos 3. Alteraciones cardiovasculares y respiratorias Hipertensión/hipotensión Insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica, arritmias, shock cardiogénico, paro cardíaco Insuficiencia respiratoria Edema pulmonar, hipertensión pulmonar, TEP Broncoaspiración 4. Endocrino metabólicas Acidosis metabólica a (láctica) y respiratoria Hipoglicemia/hiperglicemia Alteraciones de la función endocrina (aumento de prolactina, vasopresina y cortisol) Deshidratación Hiponatremia Insuficiencia renal aguda Fallo hepático Pancreatitis aguda TRATAMIENTO. El estatus epiléptico es una emergencia médica que requiere tratamiento rápido para prevenir el daño neurológico y las complicaciones. Dentro del manejo inicial esta proteger la vía aérea, individualizar cada caso y reconocer la necesidad de intubación oro traqueal. Solicitar estudios: glucometría, gases arteriales, hemoleucograma, química sanguínea (sodio, potasio, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, fósforo y magnesio). Buscar sustancias tóxicas en sangre y orina. Medir los niveles de medicación anticonvulsionante.

6 Realizar EEG tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan. Tomografía computadorizada simple de cráneo una vez se estabilice el paciente. La hipoglicemia debe ser excluida rápidamente. Si los niveles de glicemia son menores de mg se puede administrar dextrosa IV. Mantener una adecuada hidratación para prevenir la falla renal inducida por mioglobinuria. La diuresis forzada con SS y la alcalinización de la orina, pueden ser considerados si hay mioglobinuria o un aumento significativo de la CPK ( ). Luego de la estabilización inicial, el objetivo es finalizar las crisis, identificar y tratar la causa o factor desencadenante, corregir las complicaciones sistémicas y prevenir la recurrencia. El tratamiento de primera línea para estatus son las benzodiacepinas. (diazepam, midazolam, lorazepam), estas terminan el estatus en un 65%, por su corta acción se debe iniciar concomitante fenitoina. El lorazepam, es de elección, por su vida media mas larga. (no disponible en Colombia) BENZODIACEPINAS: son potentes agonistas Gaba, producen inhibición local de la transmisión de la señal. - DIAZEPAM: cruza la BHE en 10 segundos aproximadamente e inicia en 3 minutos, puede controlar el estatus en 3-10 minutos en el 80% de los casos. Es altamente lipofilico y su redistribución tisular al tejido adiposo disminuye las concentraciones cerebrales, por lo que su efecto sólo dura minutos. Vida media en plasma 96 horas. Inestable en soluciones biológicas, se precipita en los catéteres plásticos y puede inactivarse con la luz. Dosis: mg/kg. IV- intra ósea - LORAZEPAM: Es menos liposoluble, con mayor solubilidad en agua. inicio de acción 5-7 min. Tiene vida media más prolongada, y su efecto clínico es por 4-6 horas, Dosis: mg/kg. Efectos secundarios de las benzodiacepinas son: - depresión respiratoria (3-10% de los pacientes), -disminución del nivel de conciencia (20-60% pacientes) -hipotensión (<2%)

7 FENITOINA Penetra fácilmente la BHE, Inicio de acción 10 minutos de la administración IV, pico acción: 30 minutos. vida media (10-15 horas). Debe estar diluda en solución salina, no con DAD ya que la precipita y forma microcristales y debe ser IV, ya que la administración IM, puede producir necrosis tisular. Dosis de carga de mg/kg, a una tasa de 50 mg/min. en adultos y 1 mg/kg/min. en los niños. Si no hay respuesta se pueden utilizar dosis adicionales de 5 mg/kg. Hasta un máximo de 30mg/kg. Efectos secundarios: - Hipotensión 28-50%. - Trastornos de la conducción cardiaca (2%) - Hipoglicemia Contraindicaciones: bloqueo cardíaco, bradicardia sinusal FOSFOFENITOINA Las estearasas plasmáticas convierten la fosfofenitoina en fosfato, formol aldehído y fenitoina. Puede administrarse a un ritmo tres veces superior a la feniotina, de forma segura ( mg/min.), alcanza más rápidamente los picos máximos de fármaco activo no unido a proteínas y puede utilizarse vía IM sin efectos locales. La toxicidad sistémica es similar en ambas preparaciones, aunque con la fosfofenitoína se han descrito parestesias con mayor frecuencia. BARBITÚRICOS Se utilizan sobre la base de su acción potente, rápida y duradera y por la reducción de las demandas metabólicas del SNC. Los principales efectos secundarios en administración IV son depresión respiratoria, sedación y alteraciones cardiovasculares (hipotensión), por lo que su utilización requiere ingreso del paciente en la UCI, con frecuencia respiración asistida y agentes vasopresores, así como monitorización continua electroencefalográfica. - FENOBARBITAL se utiliza como fármaco de tercera línea o antes en pacientes con alteraciones de la conducción cardiaca o cuando la fenitoina esta contraindicada. Inicio acción: minutos y ésta se prolonga Vida media: 96 horas Administración: dosis de mg/kg (a un ritmo de 100 mg/min. en adultos y 50 mg/min. en niños) hasta que cedan las crisis En el estado epiléptico refractario puede incrementarse la dosis 10 mg/kg cada 30 minutos hasta que cedan las crisis o exista hipotensión. La combinación de benzodiacepinas con barbitúricos aumenta el riesgo de depresión respiratoria e hipotensión - PENTOBARBITAL

8 Utilizado en la inducción del coma barbitúrico en el tratamiento del estado epiléptico refractario. Siempre deberá realizarse en la UCI, pues requiere respiración asistida y monitorización continua de signos vitales y EEG Inicio de acción 30 sg, vida media de h Dosis: 5-15 mg/kg, a un ritmo de mg/min. en 1hora hasta que cesan las crisis o aparece un patrón estallido de supresión en el EEG Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/h durante un mínimo de h desde la última crisis clínica o eléctrica, si hay evidencia de cese de crisis se va disminuyendo 0,5-1 mg/kg/h cada 4 h PROPOFOL Agente anestésico no barbitúrico altamente efectivo con propiedades hipnóticas, sedantes y antiepilépticas. Es altamente liposoluble con rápido inicio de acción debido a su rápida impregnación en cerebro. primera línea para estallido de supresión Requiere ingreso en la UCI y monitorización electroencefalográfica continua. Dosis: 1-3 mg/kg en 5 min. Dosis de mantenimiento: 2-10 mg/kg/h hasta el control de la crisis o la aparición de un patrón de supresión en el EEG. Efectos secundarios: cardiovasculares como (hipotensión, hipoxia), acidosis láctica, rabdomiólisis, hipotermia MANEJO DEL ESTATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO. Los medicamentos de elección son Midazolam y Propofol. - Midazolam: dosis de carga 0.2mg-kg seguido de una infusión de 0.1 a 2mg-kghora, pero con el problema de la taquifilaxia por lo que requiere dosis crecientes. - Propofol: dosis de carga 3-5mg-kg seguido de una infusión de 30 a 100micr-kgmin. Después de 12 horas de supresión, disminuir el 50% de la dosis y luego la totalidad en las siguientes 12 horas. ESQUEMA DE MANEJO DEL ESTATUS EPILEPTICO 0 a 10 minutos 1- Diagnosticar el Status. 2- ABC 3- Monitoreo Cardiopulmonar. Valorar intubación o.t. 4- Establecer acceso venoso o intraóseo de ser necesario. 5- Obtención de muestras de laboratorios

9 6-02 suplementario. 7- Dextrosa 50% a 1 cc/kg IV. si existe hipoglicemia. 11 a 20 minutos - Diazepam mg/kg IV - IM - Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg IV -Midazolam 0.05 a 0.20 mg/kg IV-IM 21 a 60 minutos - Fenitoína 20mg/kg IV ( se puede incrementar 5 mg/kg hasta 30 mg/kg dosis máxima) nivel serico 20mg/dl. -Fenobarbital 20mg/kg IV (se puede incrementar 5mg/kg Hasta 30 mg/kg dosis máxima). Determinar necesidad de intubación. >60 minutos: estatus epiléptico refractario. Ingreso a UCI Opciones: Midazolam IV Propofol IV Barbitúricos: pentobarbital, tiopental PRONÓSTICO La etiología de las crisis y la duración son las claves determinantes en la mortalidad y el seguimiento de los pacientes. Cuando el Status Epiléptico se prolonga los riesgos de muerte pueden alcanzar rangos entre 2-37% o dejar secuelas como retardo mental, epilepsia y otras anormalidades neurológicas. La morbi-mortalidad del estatus está relacionada con tres factores: Efectos adversos sistémicos, metabólicos y fisiológicos. La lesión cerebral originada por la causa aguda que induce el estatus epiléptico. La lesión neuronal directa ocasionada por la actividad eléctrica anormal del estado epileptico. BIBILOGRAFIA Paul E. Marik, MD, FCCP and Joseph Varon, The management of status epilepticus. Chest. 2004;126:

10 Matthew Walter, Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ 2005;331; MarekA. Mirski, panayitois N. varelas, Status epilepticus. Continuum, February 2006, Volume 12. J. Tejeiro a, B. Gómez-Sereno, Status epilepticus. Rev Neurol 2003; 36 (7): James W Y Chen, Cluade G Wastelain, Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet neurol 2006; 5: