MCS Classicare 2015 Formulario 1 (Requisitos Terapia Escalonada)

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Rafael Caballero Coronel
hace 8 años
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1 2015 MCS Classicare 5 Tier Requisitos de Terapia Escalonada Fecha de Efectividad: Noviembre/2015 MCS Classicare 2015 Formulario 1 (Requisitos Terapia Escalonada) En algunos casos, MCS Classicare requiere que usted trate ciertos medicamentos para su condición médica previo a cubrir otros medicamentos para la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el medicamento B son indicados para tratar su condición médica, MCS Classicare puede no cubrir el Medicamento B ( Paso 2 ) a menos que usted haya in tratado el Medicamento A primero ( Paso 1 ). Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces MCS Classicare cubrirá el Medicamento B. Si conoce el nombre del medicamento que está buscando, por favor consulte el índice en la página 21 que tiene los nombres de los medicamentos listados en orden alfabético. MCS Classicare 5 Tier ID Formulario: 15504, Versión 18 Fecha Efectividad: Noviembre/2015 H5577_S_15123 Aceptado por CMS Última actualización: Octubre/2015 1

Por ejemplo, si el Medicamento A y el medicamento B son indicados para tratar su condición médica, MCS Classicare puede no cubrir el Medicamento B ( Paso 2 ) a menos que usted haya in tratado el

2 MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al (área Metro) y (Libre de Cargos) para información adicional; Usuarios de TTY deben llamar al Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (Metro area) and (Toll Free) for additional information; TTY users should call 1(866) Our service hours are from Monday through Sunday, from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. 2

Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 787-620-2530 (área Metro) y 1-866-627-8183 (Libre de Cargos) para información adicional; Usuarios de TTY deben llamar al

3 ADHD STIMULANTS - MCS Strattera (amphetamines, dexmethylphenidate, methylphenidate, dextroamphentamine ) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Strattera,). 3

4 ANTISPASMODICS - MCS Enablex Oxytrol Gelnique GEL 3% (oxybutynin, tolterodine,trospium chloride) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Gelnique, Enablex, Oxytrol). 4

5 ATOPIC DERMATITIS - MCS Elidel Tacrolimus OINT (topical corticosteroids) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Elidel, Protopic). 5

6 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS - MCS Fanapt Latuda Fanapt Titration Pack Saphris (olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Fanapt, Invega, Latuda, Saphris). 6

7 BISPHOSPHONATES - MCS Fosamax Plus D (alendronate, ibandronate, risedronate) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Fosmax Plus D). 7

8 BPH-AVODART - MCS Avodart Criterios Paciente necesita tener un reclamo pagado por un suministro de 30 días de genérico finasteride antes de llenar un medicamento Paso 2 (Avodart) 8

9 DIFICID - MCS Dificid (vancomycin (oral) (gen)) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Dificid). 9

10 DPP4 INHIBITORS - MCS Janumet Kombiglyze Xr Janumet Xr Onglyza Januvia (metformin,glipizide, glimepiride, pioglitazone,glipizide/metformin, pioglitazone/metformin, glimepiride/pioglitazone) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Janumet, Janumet XR, Januvia, Onglyza, Kombiglyze). 10

pioglitazone/metformin, glimepiride/pioglitazone) antes de llenar un

11 FENOFIBRATES - MCS Fenofibrate TABS 120MG Fibricor Fenoglide Criterios Paciente necesita tener un reclamo pagado por una genérico fibrate antes de llenar un medicamento Paso 2 (Fenoglide, Fibricor). 11

reclamo pagado por una genérico fibrate antes de

12 FETZIMA - MCS Fetzima Fetzima Titration Pack Criterios Paciente necesita tener un reclamo pagado por dos paso 1 drogas (generic SSRI, generic SNRI, mirtazapine, bupropion) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Fetzima) 12

1 drogas (generic SSRI, generic SNRI, mirtazapine,

13 GLP1 AGONIST - MCS Byetta Victoza (metformin,glipizide/metformin, pioglitazone/metformin) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Byetta, Victoza). 13

14 NASAL STEROIDS - MCS Veramyst (flunisolide, fluticasone, triamcinolone, budesonide) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Veramyst). 14

15 NEUPRO (S)-MCS Neupro Criterios Paciente necesita tener un reclamo pagado por un agente agonista de la dopamina formulario genérico 15

16 ORAL ACNE - MCS Oracea (doxycycline, minocycline) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Oracea). 16

17 SSRI ANTIDEPRESSANT - MCS Pristiq TB24 25MG Viibryd (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Viibryd). 17

18 SYMLIN - MCS Symlinpen 120 Symlinpen 60 (Apidra, Humalog, Humulin, Lantus, Levemir) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Symlin, SymlinPen). 18

19 TRIPTANS - MCS Relpax (naratriptan, rizatriptan (regular tablets, MLT), sumatriptan, zolmitriptan) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Relpax). 19

20 ULORIC - MCS Uloric (allopurinol) antes de llenar un medicamento Paso 2 (Uloric). 20

21 ÍNDICE A Adhd Stimulants - Mcs... 3 Antispasmodics - Mcs... 4 Atopic Dermatitis - Mcs... 5 Atypical Antipsychotics - Mcs... 6 Avodart... 8 B Bisphosphonates - Mcs... 7 Bph-avodart - Mcs... 8 Byetta D Dificid... 9 Dificid - Mcs... 9 Dpp4 Inhibitors - Mcs E Elidel... 5 Enablex... 4 F Fanapt... 6 Fanapt Titration Pack... 6 Fenofibrate Fenofibrates - Mcs Fenoglide Fetzima Fetzima - Mcs Fetzima Titration Pack Fibricor Fosamax Plus D... 7 G Gelnique... 4 Glp1 Agonist - Mcs J Janumet Janumet Xr Januvia K Kombiglyze Xr L Latuda... 6 N Nasal Steroids - Mcs Neupro Neupro (s)-mcs O Onglyza Oracea Oral Acne - Mcs Oxytrol... 4 P Pristiq... 5 R Relpax S Saphris... 6 Ssri Antidepressant - Mcs Strattera... 3 Symlin - Mcs Symlinpen Symlinpen T Tacrolimus... 5 Triptans - Mcs U Uloric

22 Uloric - Mcs V Veramyst Victoza Viibryd

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