NOVAUNIVERSITAS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES FORMATO PARA EL ESTUDIO SOCIO-ECONÓMICO

Transcripción

1 NOVAUNIVERSITAS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES FORMATO PARA EL ESTUDIO SOCIO-ECONÓMICO FECHA: Solicita beca Alimentaria Si ( ) No ( ) INSTRUCCIONES: Escribe con letra de molde y legible la información que se te solicita. Esta información deberá ser verdadera, si se prueba lo contrario se cancelará el trámite de la beca. 1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO Licenciatura: Semestre: Grupo: Sexo: Civil: Teléfono fijo: Celular: Edad: Cuenta con otros estudios de licenciatura (especifique): Además del idioma español, Qué otro idioma, lenguaje o dialecto hablas?: Lugar de Nacimiento: Tu estancia en la universidad, implica residencia distinta a la familiar: SI ( ) NO( ) Domicilio donde vivirás mientras estudias: 2. INFORMACIÓN SOBRE GASTOS DEL ALUMNO A cuánto ascienden tus gastos mensuales totales de manutención, incluyendo lo que pagas de: alimentación, transporte, vivienda, servicios médicos, libros y materiales escolares, entretenimiento, etc.? (por favor, no incluyas los gastos en colegiatura e inscripciones de la universidad) Si tienes gastos adicionales por concepto de servicios médicos, indica la causa y el monto mensual. $ Eres jefe de familia?: SI ( ) NO ( ) Si la respuesta es afirmativa, cuántas personas dependen económicamente de ti?: Si te encuentras empleado, menciona el centro de trabajo para el cual laboras: Menciona el ingreso mensual que percibes: Domicilio y teléfono del centro de trabajo: Si rentas cuarto o casa: con cuántas personas compartes el costo de la renta? Cuánto pagas de renta mensualmente? $ Medio más frecuente para el traslado a la Universidad: Taxi ( ) Mototaxi ( ) Bicicleta ( ) Motocicleta ( ) Áutomovil propio ( ) Otro: En caso de que el medio de traslado sea motocicleta o automóvil propio, indica marca y modelo: Aparatos electrónicos que tienes para tu uso personal Celular: si ( ) no ( ) modelo cámara fotográfica ipod reproductor de mp3

2 3. MEDIOS PARA ESTUDIAR (Propiedad del alumno) Marca tantas opciones como sea necesario Computadora de escritorio ( ) Laptop ( ) Impresora ( ) Fax modem ( ) DVD-CD/WR ( ) Máquina de escribir ( ) Calculadora( ) Librero ( ) Escritorio/mesa de trabajo ( ) Enciclopedias ( ) Libros Especializados ( ) Internet ( ) Indique el servicio Tienes los recursos económicos necesarios para tus actividades académicas? SI ( ) NO ( ) Consideras que te hace falta algo para mejorar tu desempeño académico? (especifica): 4. DATOS DE LA(S) PERSONA(S) DE QUIEN(ES) DEPENDES ECONÓMICAMENTE a) Datos de quien dependes económicamente Teléfono con lada Civil Edad Parentesco Grado de escolaridad: Ninguna ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Profesional ( ) Postgrado ( ) Tipo de trabajo: Temporal ( ) Permanente ( ) Ocupación: Empleado de gobierno ( ) Empleado empresa privada ( ) Comerciante ( ) Tiene negocio propio ( ) Tipo de producto que comercializa Empleado empresa ejidal o comunal ( ) Labores del campo o de la pesca ( ) Jubilado o pensionado ( ) Dependencia o empresa que lo jubiló o pensionó En caso de trabajar actualmente menciona: Nombre de la empresa/dependencia: Área o Departamento: Cargo : Antigüedad Teléfono con lada b) Datos de un tercero que te apoya económicamente al alumno Telefono con lada Civil Edad Parentesco

3 5. DATOS TUTOR Nota: Si el tutor es la misma persona de quien dependes económicamente, pasar al punto 6. Telefono con lada Civil Edad Parentesco Grado de escolaridad: Ninguna ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Profesional ( ) Postgrado ( ) Tipo de trabajo: Temporal ( ) Permanente ( ) Ocupación: Empleado de gobierno ( ) Empleado empresa privada ( ) Comerciante ( ) Tiene negocio propio ( ) Tipo de producto que comercializa Empleado empresa ejidal o comunal ( ) Labores del campo o de la pesca ( ) Jubilado o pensionado ( ) dependencia o empresa que lo jubiló o pensionó En caso de trabajar actualmente menciona: Nombre de la empresa/dependencia: Área o Departamento: Cargo : Antigüedad Teléfono con lada 6. INGRESO FAMILIAR 7. GASTO FAMILIAR (sin incluir los del solicitante) Número de personas que trabajan Pago mensual de servicios: INGRESO MENSUAL DE LA FAMILIA Agua $ Padre: $ Luz $ Madre: $ Teléfono $ Otros (especifique) $ Gas $ Educación $ Transporte $ Renta (si es el caso) $ Indique el ingreso familiar Sky $ mensual promedio $ Televisión por cable $ Internet $ Cuantas personas dependen del ingreso Otros (especifique) $ reportado Gasto de alimentación $ Gasto de vestido $ Recibe apoyo tu familia por parte del Gobierno Federal o Gasto mensual de servicios Estatal?: SI ( ) NO ( ) médicos o medicamentos especializados $ Indica cuál: Gasto de diversión $ OPORTUNIDADES ( ) PROCAMPO ( ) PROGRESA ( ) Otros gastos (especifica) $ Iniciativa privada: OTRO (especifique) : Número de Folio: Total $

4 8. DEPENDIENTES ESTUDIANDO Número de hermanos que tienes: Instrucciones: Llene la siguiente tabla con los datos de las personas que se encuentran estudiando y dependen del ingreso familiar arriba mencionado. NOMBRE EDAD PARENTESCO GRADO QUE ESTUDIA TIPO DE COMPROBANTE DE ESTUDIOS 9. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA ADICIONAL La casa familiar es: Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( ) Material con que esta construida la casa: Paredes: Adobe ( ) Lámina ( ) Madera ( ) Concreto ( ) Otros (especifica) Material del piso: Material del techo: Tipo de vivienda: Casa sola ( ) Vecindad ( ) Departamento ( ) Condominio ( ) Servicios públicos: Alumbrado Público ( ) Pavimentación ( ) Drenaje ( ) Otros (especifica): Servicios con los que cuenta la vivienda: Teléfono ( ) Televisión por cable o sky ( ) Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Otro (especifique): La casa familiar cuenta con: Calentador de gas ( ) Aire acondicionado ( ) Estufa de gas ( ) Lavadora de ropa ( ) Refrigerador ( ) Horno de Microondas ( ) Televisor ( ) Videocasetera/aparato de DVD/Blurey ( ) Equipo de sonido ( ) Aspiradora ( ) Videocámara ( ) Bicicleta ( ) Podadora ( ) Computadora de escritorio ( ) Laptop ( ) Videojuegos ( ) Espacio privado para estudiar ( ) De personas que habitan en la vivienda: Espacios con los que cuenta la vivienda De cuartos De baños Completos Medios COCINA TIPO Rural (Fogón) Tradicional Comedor (aparte de la cocina) Sala Biblioteca Terraza Ante-comedor Cuarto de Estudio Patio Cochera Cuarto de servicio Otro (especifique) Focos existentes en la vivienda (contando lámparas de techo, mesa y patio) 3 ó menos 4 a 8 9 a a a ó mas Cuenta con automóvil? Si No Marca y Modelo

5 En caso de que la persona de quien depende económicamente sea productor agropecuario, especifique tipo de cultivo y/o tipo de ganado: Rancho ( ) Parcela ( ) Implementos agrícolas: Otros bienes, patrimonio familiar: Ganado ( ) Terreno (s) ( ) Casa (s) ( ) Departamento (s) ( ) Negocio Tipo de Negocio Otros (especifique) Servicios de asistencia médica que reciben los integrantes de la familia ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) Servicios prestados por PEMEX ( ) SSA ( ) Particulares ( ) Otros especificar Cuentas con apoyo de alguna dependencia o empresa para realizar tus estudios? Económico En especie (especifique) Monto Dependencia/Empresa Período de apoyo Declaro que los datos aquí asentados son verídicos Nombre y Firma del Solicitante Firma del padre o tutor Nombre y Firma de Recibido SELLO NOTA: Deberán entregar los documentos siguientes: Comprobante de percepciones o ingreso mensual reciente de cada una de las personas que aportan al ingreso familiar. Copia del último talón de pago de oportunidades. Comprobante de los últimos dos periodos de: agua, luz y teléfono (en caso de contar con el servicio). Constancia de dependientes económicos reciente (menores de 6 años copia del acta de nacimiento). Anexar croquis de ubicación de la vivienda indicando las cuatro calles que la rodean del punto 1 Anexar croquis de ubicación de la vivienda indicando las cuatro calles que la rodean del punto 4 Anexar croquis de ubicación de la vivienda indicando las cuatro calles que la rodean del punto 5 NOVAUNIVERSITAS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES COMPROBANTE DEL FORMATO PARA EL ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO FECHA: Carrera: Semestre: Nombre del alumno: Fecha de recepción: SELLO Nombre y firma de quien recibe Departamento de Servicios Escolares