CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS

Transcripción

1 1.ª Visita Fecha de la visita Id paciente 1. Criterios de selección del paciente 1.1. Criterios de inclusión Paciente mayor de 55 años. Paciente polimedicado (más de 6 medicamentos diariamente de forma continuada durante un periodo igual o superior a 6 meses). Paciente en receta electrónica desde hace al menos 3 meses. Paciente con HTA en tratamiento de más de tres meses de duración no controlada en el momento de la visita inicial. Se considera HTA no controlada cuando: a) Los niveles de presión arterial PAS/PAD se encuentran por encima de 140/90 mm de mercurio. b) Los límites de PAS/PAD controlada deben ser inferiores a 130/80 cuando se dan las siguientes circunstancias: un evento cardiovascular previo, nefropatía establecida, diabetes, paciente con 3 o más factores de riesgo cardiovascular (sexo varón, edad por encima de 55 años en varón o 65 en la mujer, tabaquismo, dislipemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana), insuficiencia cardiaca o paciente con síndrome metabólico. c) La presión arterial debe ser medida con un tensiómetro validado por la ESH y realizar 2-3 mediciones en las condiciones adecuadas según establecen las guías internacionales. Paciente con falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo (respuesta al test de Morisky- Green distinta a No, Sí, No, No) NO: Se olvida alguna vez de tomarse los medicamentos? SÍ: Se toma los medicamentos cada día en el momento indicado? NO: Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? NO: Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicación? Paciente habitual (no esporádico) de la farmacia comunitaria desde, al menos, 3 meses antes al inicio de proyecto, para asegurarnos el no abandono del paciente durante el período de seguimiento del estudio según criterio del farmacéutico participante en el estudio Criterios de exclusión Paciente en tratamiento con antipsicóticos Paciente con alguna discapacidad física o mental que le impida acudir a la farmacia comunitaria para participar en el proyecto. Paciente que esté ya recibiendo el servicio de preparación de SPD Hoja de información al paciente (HIP) y del Consentimiento Informado (CI) Se ha entregado la hoja de consentimiento al paciente? Página 1/6

2 2. Datos sociodemográficos del paciente 2.1. Fecha de nacimiento 2.2. Sexo Hombre Mujer 2.3. Nivel de estudios Sin estudios Primaria Secundaria Universidad Otros NS/NC 2.4. Provincia donde reside País de origen Datos del médico de atención primaria 3.1. Centro del médico de atención primaria Datos clínicos 4.1. El paciente presenta diabetes mellitus 4.2. El paciente ha padecido un infarto agudo de miocardio previo 4.3. El paciente es fumador 4.4. El paciente padece nefropatía 4.5. El paciente padece dislipemia 4.6. Conoces la última analítica de Colesterol? Fecha última analítica colesterol Colesterol HDL mg/dl Colesterol total mg/dl 4.6. El paciente padece una cardiopatía 4.7. El paciente ha padecido un accidente cerebrovascular 4.8. IMC del paciente Peso Kg Talla IMC 4.9. Número de ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses cm kg/m 2 Página 2/5

3 4.10. Fármacos antihipertensivos prescritos Otra medicación * 1/2 pastilla = 0.5. Página 3/5

4 4.12. Presión arterial (3 mediciones sentado y siempre con el mismo aparato) 1ª medición PAS mmhg PAD mmhg 2ª medición PAS mmhg PAD mmhg 3ª medición PAS mmhg PAD mmhg 5. Adherencia y cumplimento con la medicación (test de Morisky-Green) 5.1. Se olvida alguna vez de tomarse los medicamentos? 5.2. Se toma los medicamentos cada día en el momento indicado? 5.3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? 5.4. Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicación? 6. Alergias e intolerancias El paciente es alérgico a algún medicamento o a algún otro producto? NS/NC A qué? 7. Medicamentos dispensados en esta visita Página 4/5

5 8. Sospecha de reacciones adversas graves Especificar:... NOTA: en caso afirmativo, completar Formulario de notificación de reacciones adversas Se ha entregado la hoja de recomendaciones a la población? Medicación recuperada del paciente (botiquín casero) A continuación, incorpore los medicamentos que le ha traído el paciente de su botiquín casero relacionados con sus tratamientos * 1/2 pastilla = 0.5. Página 5/5