PROTOCOLO PROTOCOLO DE ENFERMERIA

Transcripción

1 PROTOCOLO PROTOCOLO DE ENFERMERIA CATETERISMO PASO DE VESICAL SONDA VESICAL TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES INTRODUCCIÓN TRANSPORTE ASISTENCIAL Desde la concepción del modelo del cuidado de Virginia Henderson, la necesidad de eliminar es la tercera dentro de las 14 necesidades del individuo y es definida como la Necesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo. El impulso de vaciar la vejiga ocurre generalmente cuando se encuentra con ml de orina. No obstante, ésta puede retener por término medio casi dos veces esta cantidad.

2 INTRODUCCION Existen diversos factores que impiden su vaciamiento y pueden obligar a pensar en el cateterismo vesical como alternativa de solución. Entre estos se encuentran: Traumatismos. Nutricionales: cantidad y calidad de ingesta hídrica. Edad. Alteraciones en el tono muscular: diversos tipos de incontinencia urinaria, hipertrofias prostáticas y otras alteraciones degenerativas. Neurológicos y sicológicos: alteración del estado de conciencia que conlleva a incontinencia urinaria. El cateterismo vesical consiste en la inserción de una sonda hasta la vejiga a través de la uretra, con el fin de establecer una vía de drenaje ya sea temporal, permanente o intermitente. La técnica del sondaje urinario se debe realizar de forma aséptica rigurosa, ya que es un procedimiento invasivo. Este procedimiento no se debe considerar para uso común durante traslados primarios, debido a su poca utilidad pronostica y terapéutica en el área prehospitalaria. Hay que tener en cuenta la alta probabilidad de infección además de estar contraindicado en el manejo inicial de pacientes con trauma urogenital o pélvico. CONTRAINDICACIONES Conocimientos de impedimentos anatómicos sin previo estudio diagnostico. Obtención de la misma información con otros métodos menos invasivos Trauma en vías urinarias o pélvico. CLASES DE CATETERISMO VESICAL El sistema de drenaje evacuante: Este sistema encierra métodos como el auto cateterismo (lo efectúa el mismo paciente), intermitente (evacuaciones cada 3 a 6 horas) y evacuante (extracción única de la vejiga para luego ser retirada la sonda). Usado con mayor frecuencia en el ámbito prehospitalario en pacientes con urgencia urinaria y politraumatizados con compromiso hemodinámico severo, entre otros. El sistema de drenaje continuo: Este sistema se deja instaurado de manera continua en el paciente, con el objetivo de mantener mayor control de la diuresis del paciente, como apoyo diagnóstico o por requerimientos de su patología clínica. Pese a que el sondaje vesical tiene variadas indicaciones, es una técnica básica en el proceso de recuperación y estabilización de un paciente, pero constituye el principal factor de riesgo en la infección urinaria, prolongando posteriormente la estancia hospitalaria entre 2-10 días. Por tanto, este procedimiento debe utilizarse en el ámbito de la atención prehospitalaria sólo en caso de absoluta necesidad, como en las siguientes situaciones:

3 Vaciamiento de la vejiga. Comprobación de que existe anuria. Evitación del contacto de la orina con heridas o piel no intacta. RECURSOS NECESARIOS Sondas: las sondas vesicales más usadas en el mercado varían de acuerdo con la técnica que se utilice. En general, se puede decir que su clasificación depende de la forma, el material y tamaño, así: Forma: Rígidas, semirrígidas, blandas Material: Látex, plástico, silicona, cuerpos rígidos en el interior. Tamaño: Su presentación es en unidades francesas, las cuales especifican la circunferencia externa. Existen sondas desde el calibre 8Fr al 30Fr para adultos, clasificados de manera directamente proporcional a su numeración (es decir, a mayor número, mayor es el diámetro de la sonda). La utilización de los distintos tipos de sonda depende de la patología que presenta el paciente y de sus características físicas. Nelatón: son generalmente rígidas y se utilizan para sondajes intermitentes. También pueden ser semirrígidas. En el ámbito prehospitalario es la sonda más usada, principalmente para casos de urgencias urinarias. Foley: puede ser de 2 ó 3 luces. Cuando tienen dos vías, una correspondería al balón que serviría para fijarla y rellenarla con suero o agua destilada; la segunda vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. Esta no se recomienda en la atención del paciente prehospitalario. La sonda de dos vías es la indicada para aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica, que requieren una monitorización estricta del gasto urinario. Equipo para paso de Sonda Vesical 2 pares de guantes estériles. Solución antiséptica. Sonda estéril de calibre adecuado: en mujeres, calibre 14 ó 16, y en hombres, ó 20. (Cateterismo intermitente: Nelaton. Cateterismo permanente: Foley) Suero fisiológico estéril, agua destilada. Jeringa de 10 c.c. Lubricante. Sistema de bolsa recolectora (en caso de cateterismo permanente). Riñonera. 5 unidades de gasas estériles. Cinta adhesiva. Bolsa roja para residuos.

4 DESCRIPCIÓN DETALLADA Cateterismo uretral en hombres Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en el hombre lo siguiente: Ubicar al paciente en posición decúbito dorsal, con las piernas ligeramente separadas. La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara anterior e interna), región suprapúbica y posteriormente el pene (el glande desde el meato uretral, el surco balano-prepucial hasta la raíz del pene). Esta última área debe quedar luego protegida con una gasa estéril mientras se da inicio al procedimiento. Sostener el pene firmemente, en ángulo de 60º - 90º respecto al abdomen, sin comprimir el trayecto uretral (cuerpo esponjoso). Introducir la sonda como se describe en el procedimiento general. Cateterismo uretral en mujeres Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en la mujer: Ubicar la paciente en posición de litotomía o ginecológica modificada. La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara anterior e interna), región suprapúbica y zonal perineal de manera descendente; es decir, siempre a región perianal (labios mayores y menores, limpiando el meato urinario y el introito vaginal) manteniendo siempre con la mano no dominante los labios menores separados; esta última área debe quedar luego protegida con una gasa estéril mientras se da inicio al procedimiento. Si hay presencia de secreciones vaginales, se debe proteger la vagina con una torunda o gasa estéril, evitando así la contaminación del área por dispersión del fluido. Para la inserción de la sonda y visualización del meato urinario se debe separar los labios menores entre sí, usando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante. Introducir la sonda como se describe en el procedimiento general. PROCEDIMIENTO GENERAL Conocer la historia del paciente Es esencial respetar la técnica estéril para este procedimiento. Realizar higienización de manos. Preparar el equipo y demás elementos de bioseguridad. Ubicar al paciente en posición. Antes de abrir debe colocarse guantes de consulta y hallar los puntos anatómicos de referencia: el meato urinario, el clítoris y la vagina (en la mujer). Compruébese que se distingue bien el meato urinario. Colocarse los guantes estériles y comenzar la asepsia con el jabón quirúrgico, como se explica en líneas anteriores para cada caso. Realizar un secado de la zona con gasas estériles. Colocar al paciente preferiblemente sobre un pato. Una vez terminada la asepsia, retirarse los guantes y colocarse unos nuevos estériles.

5 Colocar el campo estéril. Tomar la sonda seleccionada y cerciorarse que el balón este bueno, desinflarlo nuevamente. Lubricar la sonda y el meato. Doblar la sonda en forma de acordeón para mejor manipulación. Introducir la sonda suave y continuamente. En algunos casos se puede percibir cierto grado de resistencia en el momento que la sonda atraviesa el esfínter uretral interno; frente a ello continué ejerciendo la misma presión y pedirle al paciente que respire profundamente, lo cual facilita la relajación muscular permitiendo avanzar la sonda. Nunca debe forzarse la sonda, pues al hacerlo se puede lesionar la uretra. Luego de introducirla, verificar que se encuentra en la vejiga, observando la salida de orina a través de la sonda. Conectar la sonda a un equipo de drenaje cerrado o permitir la salida de la orina a una riñonera, si se trata de un sistema evacuante. La descompresión urgente de la vejiga debe hacerse paulatinamente, y la cantidad máxima de orina extraída debe ser de 300 c.c., a menos que el médico haya ordenado lo contrario. Dejar descansar por 15 minutos y repetir el procedimiento cuantas veces sea necesario. Dejar al paciente en una posición cómoda. Lávese las manos si se encuentra en un lugar que lo permita. De no ser posible use el jabón de lavado en seco. Registrar el procedimiento. COMPROBACIÓN Asegurarse que el prepucio esté cubierto. Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora. Revisar la sujeción correcta de la sonda y bolsa colectora en el paciente. Comprobar que el paciente conoce las indicaciones para el mantenimiento del sondaje. Valorar cantidad y características de la orina como presencia de sangre, color y olor, entre otras. COMPLICACIONES Trauma uretral. Infección urinaria. Retención urinaria por obstrucción de la sonda. Extracción accidental de la sonda: puede ocasionar una lesión en el cuello cervical y ocasionar traumas uretrales por sobredistensión. Falsa vía: rotura de la uretra y la creación de una nueva vía, distinta a la anatómica, que termina en el extremo del ciego. El balón de la sonda no se desinfla: sucede con frecuencia, por mal funcionamiento de la válvula o por colapsamiento u obstrucción de la misma. No se debe intentar retirar por la fuerza la sonda con el balón sin desinflar, más bien intentar cortar la válvula de la sonda, para lo cual se debe dejar un extremo del catéter de 5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras posteriores.

6 Para disminuir la posibilidad de complicaciones, sólo se debe realizar este procedimiento cuando esté estrictamente indicado, y sólo por personal con amplia experiencia y competencia para ello. ACCIONES PARA EVITAR INFECCIONES ASOCIADAS AL CATETER VESICAL Y PREVENCIÓN DE OTROS EVENTOS QUE AFECTAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. CUIDADOS GENERALES ƒ Lavado de Manos antes y después de la manipulación de la sonda. Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. Indicar al paciente que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. Excepto que este contraindicado (pacientes con falla renal o cardiaca) estimular el aporte de líquidos, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infección. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas. Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, dolor en flanco suprapúbica, orina turbia o mal oliente, secreciones o hematuria). Cambiar la sonda vesical permanente en los casos: La obstrucción de la sonda no se pueda permeabilizar, Por roturas de la misma y cuando lo aconseje la duración máxima de la sonda. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ITU ƒ La instalación y mantención de catéteres debe ser realizada por personal capacitado. Uso de cateterización sólo si es necesario y por el mínimo tiempo posible. Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos. Fijación apropiada del catéter para evitar su desplazamiento. Uso y mantención del circuito cerrado del sistema de drenaje urinario. Mantención permanente del flujo urinario sin obstrucciones.

7 LECTURAS RECOMENDADAS 1. Vanegas S. Sondas y sistemas de drenaje. Manual de procedimientos, departamento de enfermería. Bogotá: Fundación Santa Fe de Bogotá; Brunner L, Suddarth D. Enfermería medico quirúrgica, Volumen II. México: McGraw Hill Interamericana; Cardenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. Barcelona: McGraw Hill Interamericana; Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. Hospital Obispo Polanco de Teruel. Disponible en: es/apat/boletin12/sondas.htm. 5. Luck Mann J. Cuidados de enfermería, Volúmenes I y II. México: McGraw Hill Interamericana; Smith, DL. Urología general. México: El manual moderno; Riopellel et al. Cuidados de Enfermería. España Interamericana; Roberts JR, Hedges J. Procedimientos clínicos. Medicina de Urgencias Volumen I y II. México: Mc- Graw Hill Interamericana; Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermería. México: McGraw Hill Interamericana; Grupo Océano. Manual De La Enfermera. Barcelona: Océano; Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermería: Conceptos Procesos y Práctica. México: McGraw Hill Interamericana, Jiménez Mayorga I, Soto Sánchez M, Vergara Carrasco L, Cordero Morales J, Rubio Hidalgo L, Coll Carreño R. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas. 2010; 6(1). Disponible en internet en: Leija HC, et al. Técnica de cateterización vesical. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica [En línea] [Consultado el 07/30/2012]; 12(3): Disponible en internet: com/pdfs/enfe/en-2004/en043f.pdf