GUÍA PARA LA UTILIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Actualización octubre 2016

Transcripción

1 GUÍA PARA LA UTILIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Actualización octubre 2016 Dolz Domingo, A. Martínez Macián, P. SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL DE SAGUNTO 2016

2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 3 2. INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS Nivel de evidencia A 2.2. A valorar posible beneficio 2.3. No VMNI en Urgencias 3. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS 4 4. PROTOCOLO DE INICIACIÓN DE LA VMNI 4 5. CRITERIOS DE RESPUESTA A LA TÉCNICA Factores pronósticos de éxito en VMNI 5.2. Fracaso de la técnica 6. COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Mayores 6.2. Menores 7. PROTOCOLO DE VMNI EN EPOC Ajuste y weaning de la VMNI en el EPOC 8. PROTOCOLO DE VMNI EN EL FALLO HIPOXÉMICO (EAP) Ajuste y weaning de la VMNI en el fallo hipoxémico 9. MONITORIZACIÓN 11-2

3 1. INTRODUCCIÓN En el conjunto de las diferentes patologías que son atendidas en el Servicio de Urgencias, aquellas que condicionan una situación de insuficiencia respiratoria registran una alta prevalencia. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) ha demostrado ser una técnica útil para el tratamiento y estabilización de este grupo de pacientes, enmarcándose entre la oxigenoterapia convencional y la intubación orotraqueal (IOT). Existe suficiente nivel de evidencia para afirmar que reduce la mortalidad en el edema agudo de pulmón (EAP) de origen cardiogénico y en la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). También está descrito en la literatura que disminuye la necesidad de IOT, los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la estancia media hospitalaria. La VMNI debe aplicarse de una forma precoz y sistematizada. Es por lo tanto el Servicio de Urgencias el área clínica que mejores condiciones reúne para su aplicación, al ser ésta normalmente el punto de primer contacto de aquellos pacientes con fallo respiratorio agudo tanto hipoxémico como hipercápnico. Esta guía se confecciona con el objetivo de mejorar los resultados derivados de la técnica en el Servicio de Urgencias y reducir los posibles efectos secundarios y complicaciones, implicando a los diferentes profesionales encargados de la asistencia de estos pacientes. Una vez estabilizados y superada la atención inicial, estableceremos también las pautas a seguir para asegurar la continuidad asistencial de los pacientes independientemente de su ubicación. 2. INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS 2.1. NIVEL DE EVIDENCIA A Fallo hipoxémico: EAP cardiogénico. Fallo hipercápnico: Exacerbación de EPOC A VALORAR POSIBLE BENEFICIO (de forma conjunta con UCI) Agudización grave de asma. Neumonías. Atelectasia pulmonar. Enfermedades neuromusculares. Pacientes toracógenos. Embolismo pulmonar. Traumatismos torácicos (volet costal, contusión pulmonar, etc.). Síndrome de ahogamiento. - 3

4 Intoxicación por CO 2. Orden de no IOT o paliativos. Destete de VM y síndrome post-extubación NO REALIZAR VMNI EN URGENCIAS Pacientes que requieren IOT inmediata. Pacientes estables con buena respuesta a oxigenoterapia convencional. Pacientes en situación agónica o terminal. Cuando no hay posibilidad la monitorización y vigilancia adecuada. TIPO DE FRA NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN FRA hipercápnico: -Exacerbación EPOC. -Asma. -Extubación (EPOC) FRA hipoxémico: -EAP cardiogénico. -Neumonía -SDRA/lesión pulmonar aguda. -Inmunodeprimido A C A A C C A Recomendado Opción Guía de práctica clínica Recomendado Opción Opción Recomendado Fallo respiratorio post-q B Guía de práctica clínica Fallo post-extubación C Guía de práctica clínica Orden de no intubación C Guía de práctica clínica Oxigenoterapia preintubación B Opción Ayuda en broncoscopia B Guía de práctica clínica 3. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS Parada cardiaca o respiratoria. Obstrucción de la vía aérea superior. Incapacidad para eliminar las secreciones. Inestabilidad hemodinámica (síndrome coronario, arritmias inestables, shock). Depresión del nivel de conciencia (Glasgow <9). Alto riesgo de aspiración (secreciones, náuseas y vómitos). Hemorragia digestiva alta o cirugía digestiva reciente. Cirugía, traumatismos o quemaduras faciales. Dismorfias que dificulten la adaptación de la interfase. Negativa del paciente. Falta de colaboración o intolerancia a la mascarilla. - 4

5 4. PROTOCOLO DE INICIACIÓN DE LA VMNI Monitorización adecuada: FR, SaO 2, TA, FC, ECG, Tª, escala de Borg: GRADO SENSACIÓN DEL PACIENTE 0 Sin disnea 0.5 Muy, muy leve 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 4 Algo severa 5-6 Severa 7-8 Muy severa 9 Muy, muy severa (casi máxima) 10 Máxima disnea Cabecera de la cama a 45º. Seleccionar interfase adecuada y ventilador. Conectar filtro, tubuladura e interfase al ventilador Trilogy, Carina o Focus. Con la CPAP de Boussignac montar el dispositivo suministrado en el set. Seleccionar modo CPAP o S/T (en Carina PS sobre PEEP): IPAP/EPAP. Programar FR de seguridad (4-6 por debajo de la espontánea) una rampa inicial corta (0.3 segundos). Programar presiones de inicio (ver protocolos específicos). Permitir autoaplicar la mascarilla al paciente si es posible o colocarla manualmente sobre su cara. Acoplar el arnés y la interfase. Aumentar progresivamente las presiones hasta conseguir alivio de la disnea, disminución de FR, VT entre 6-10 ml/kg y adecuada sincronización. Aporte de O 2 para conseguir SaO 2 entre 90 y 92%. Minimizar fugas ajustando interfase. Reevaluación constante del paciente durante los primeros minutos. Gasometría arterial a los 60 minutos del inicio de la técnica y a las 2-4 horas. 5. CRITERIOS DE RESPUESTA A LA TÉCNICA 5.1. FACTORES PRONÓSTICOS DE ÉXITO EN VMNI Sincronización correcta paciente-ventilador. Dentadura intacta. Mínimas fugas perimascarilla. Ausencia de secreciones abundantes. Buena tolerancia del paciente. PaO 2 /FiO 2 > 146 después de 1 hora de VMNI. - 5

6 No neumonía ni SDRA. Frecuencia respiratoria < 30 rpm. Score APACHE II < 29. ph > Glasgow 15. Si los cuatro últimos puntos (FR, APACHE II, ph, Glasgow) están presentes al inicio de la VMNI en un paciente EPOC, la probabilidad de éxito es del 94 %. Si están a las 2 horas de terapia el éxito es del 97 % FRACASO DE LA TÉCNICA Inestabilidad hemodinámica. Inestabilidad ECG: arritmias ventriculares o isquemia. Hipoxemia refractaria: PaO 2 < 60 mmhg con FiO %. Disnea extrema. No colaboración del paciente y/o disminución del nivel de conciencia. Hipecapnia y/o acidosis respiratoria persistente y grave. Alto riesgo de aspiración. Empeoramiento gasométrico. 6. COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS 6.1. MAYORES Barotrauma-Neumotórax (<5%). Efectos hemodinámicos: hipotensión, arritmias agudas (<5%). Neumonías nosocomiales (<5% y siempre menor que con IOT) MENORES Fugas: % de pacientes. Disconfort: 30-50%. Sequedad de mucosas oral y nasal. Lesiones oculares (conjuntivitis): 16%. Lesiones cutáneas: eritema y úlceras por presión: 2-18%. Distensión gástrica (asociada a niveles altos de presión). Vómito y aspiración: < 5%. Claustrofobia: 5-10%. - 6

7 7. PROTOCOLO DE VMNI EN EPOC Solicitar pruebas Optimizar tratamiento médico Si no hay mejoría clínica considerar ensayo con VMNI Selección del paciente INDICACIONES: FR>25 rpm Uso de musculatura accesoria Acidosis respiratoria: PaCO 2 > 45 mmhg ph < 7.30 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Secreciones abundantes Ligera depresión del nivel conciencia Comorbilidad severa Condensación focal en Rx Confusión/agitación Obstrucción intestinal Cirugía facial, tracto respiratorio superior o gastrointestinal superior CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Parada respiratoria Obstrucción vía aérea superior Traumatismo facial Imposibilidad de control secreciones TAS < 90mmHg Depresión severa del nivel conciencia Neumotórax no drenado Seleccionar interfase e iniciar VMNI (Ventilador TRILOGY o CARINA) PARÁMETROS INICIALES TRILOGY: Modo S/T EPAP: 4-8 IPAP: Ajustar tiempo de subida: 0.3 FR de seguridad: FR menos 4-8 rpm Ajustar FiO 2 para SaO 2 92% PARÁMETROS INICIALES CARINA: Modo Espontáneo PS PEEP 4-8 PS: 6-10 Ajustar rampa: 0.3 FR de seguridad: FR menos 4-8 rpm Ajustar FiO 2 para SaO 2 92% Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora No tolerancia VMNI Empeoramiento gasométrico No mejoría clínica Buena tolerancia VMNI Mejoría clínica Mejoría gasométrica INDICACIONES DE IOT Y VMI: ph < 7.20 PaCO 2 > 60 mmhg y GCS < 8 PaO 2 < 45 mmhg a pesar de FiO 2 máxima Parada cardiorrespiratoria VMNI continua las primeras h - 7

8 7.1. AJUSTE Y WEANING DE LA VMNI EN EL EPOC OBJETIVOS CLÍNICOS DE LA VMNI: Optimizar VT (6 ml/kg) Reducir FR Disminuir uso de musculatura accesoria Incrementar el confort Mejorar acidosis respiratoria Mejorar oxigenación OPTIMIZAR VENTILACIÓN: Incrementar la PS de 2 en 2 hasta un (PEEP + PS (=IPAP) max. 20 cm H 2 O) OPTIMIZAR OXIGENACIÓN: Incrementar FiO 2 y/o PEEP de 2 en 2 hasta un (PS max cm H 2 O, min. 8 cm H 2 O) Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan FR < 25 rpm ph normalizado SaO2 > 90% con FiO 2 < 50% Eupneico o no uso de musculatura accesoria Buen nivel de conciencia y orientado Considerar iniciar Weaning para VMNI Ensayo de espontánea sin VMNI por periodos de tiempo crecientes a lo largo del día Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos de tiempo en ventilación espontánea Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI - 8

9 8. PROTOCOLO DE VMNI EN EL FALLO HIPOXÉMICO (EAP) Sospecha clínica de EAP Solicitar pruebas Optimizar tratamiento médico Selección del paciente INDICACIONES: FR>30 rpm Uso de musculatura accesoria Hipoxemia: PaO 2 /FiO 2 < 300 PaO 2 60 mmhg ph < 7.35 SaO 2 <90%, FiO 2 >50% CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Secreciones abundantes Ligera depresión del nivel conciencia Comorbilidad severa Condensación focal en Rx Confusión/agitación Obstrucción intestinal Cirugía facial, tracto respiratorio superior o gastrointestinal superior CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Parada respiratoria Obstrucción vía aérea superior Traumatismo facial Imposibilidad de control secreciones TAS < 90mmHg Depresión severa del nivel conciencia Neumotórax no drenado Seleccionar interfase e iniciar VMNI (CPAP Boussignac o ventiladores en modo CPAP) PARÁMETROS INICIALES VENTILATORIOS: Modo CPAP 5 cm H 2 O Ajustar FiO 2 para SaO 2 92% Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora No tolerancia VMNI Empeoramiento gasométrico No mejoría clínica Buena tolerancia VMNI Mejoría clínica Mejoría gasométrica INDICACIONES DE IOT Y VMI: ph < 7.20 PaCO 2 > 60 mmhg y GCS < 8 PaO 2 < 45 mmhg a pesar de FiO 2 máxima Parada cardiorrespiratoria Hipotensión pese a drogas vasoactivas VMNI continua las primeras 4-6 h - 9

10 8.1. AJUSTE Y WEANING DE LA VMNI EN EL FALLO HIPOXÉMICO OBJETIVOS CLÍNICOS DE LA VMNI: Optimizar VT (= 6 ml/kg) Reducir FR Disminuir uso de musculatura accesoria Incrementar el confort Mejorar acidosis respiratoria Mejorar oxigenación OPTIMIZAR OXIGENACIÓN: Incrementar PEEP de 2 en 2 (hasta un máximo de 12 cm H 2 O) Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan FR < 25 rpm ph normalizado SaO2 > 90% con FiO 2 < 50% Eupneico o no uso de musculatura accesoria Buen nivel de conciencia y orientado Considerar iniciar Weaning para VMNI Ensayo de espontánea sin VMNI por periodos de tiempo crecientes a lo largo del día Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos de tiempo en ventilación espontánea Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI - 10

11 9. MONITORIZACIÓN PREVIO AL INICIO DE LA VMNI: Posición semisentado Vía venosa periférica Signos vitales: FR, SaO 2, TA, FC, ECG, Tª Escala de Borg Gasometría arterial Monitorización a 3 niveles INTERFASE PACIENTE VENTILADOR Dolores faciales Disconfort Claustrofobia Lesiones cutáneas Fugas Generales: TA, FC, Tª, diuresis, SaO 2 ECG Gasométricos: Pulsiometría Gasometría arterial 1h tras inicio y cada 3-4h Ventilatorios: FR Trabajo respiratorio Grado de disnea (Borg) Trigger V corriente Presiones FR Coordinación Alarmas Ciclado ASINCRONÍAS OBJETIVOS Evitar complicaciones: Neumotórax Hiperinsuflación gástrica Úlceras por presión Retención de secreciones Detección de signos de fracaso: Cianosis Disminución nivel conciencia Deterioro general Incoordinación con respirador (Asincronías) No mejoría clínica No mejoría gasométrica - 11