REPÚBLICA DE CUBA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. Guías metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo.

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1 REPÚBLICA DE CUBA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Guías metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo. 1. Serán requisitos comunes a todas las variantes de terminación voluntaria del embarazo los siguientes: a) Existir un diagnóstico de certeza de embarazo el que será probado mediante las evidencias propias del diagnóstico clínico, inmunológico, imagenológico o cuantas formas científicas reconocidas en el Sistema Nacional de Salud existan para probar el embarazo ocurrido de forma natural o por método de inseminación artificial. b) Deseo expreso por escrito y evidencia documental del consentimiento informado de la grávida ciudadana cubana ó extranjera residente legal en el país con capacidad plena o su representante legal, cuando proceda. Estos dos documentos formarán parte de la historia clínica y serán responsabilidad del médico de asistencia que realiza el proceder. Así mismo se tendrá en cuenta la opinión del familiar, entiéndase padre, madre o esposo de aquella grávida, que aún siendo mayor de edad y no estar declarada incapaz por la autoridad competente, no esté lo suficientemente apta en ese momento para valorar sus actos y en consecuencia la trascendencia de sus decisiones. c) No se realizará el proceder cuando exista enfermedad o circunstancias que supongan riesgo para la vida de la madre, cuando a decisión médica no sea factible técnicamente, independiente de la edad gestacional o en caso de haberse iniciado el trabajo de parto. d) Enviar al servicio de anatomía patológica correspondiente el producto de la concepción obtenido en todos los casos de terminación voluntaria del embarazo realizada después de las 12 semanas, con el objetivo de confirmar el diagnóstico prenatal existente, cuyo informe escrito formará parte de la historia clínica correspondiente y deberá ser conservado como mínimo durante cinco años posteriores a su realización. 2. La terminación voluntaria del embarazo hasta las 12 semanas de gestación contadas desde el primer día de amenorrea, se regirá, además de los requisitos expuestos, por lo siguiente: a) Se realizará al menos por un médico que esté inscripto y habilitado en el Registro de Profesionales de la Salud en Cuba, titulado como especialista en Ginecobstetricia que esté 10

2 en activo en su especialidad, con la certificación correspondiente y labore en alguna de las instituciones del Sistema Nacional de Salud autorizadas para este proceder. b) Se realizará en los servicios hospitalarios expresamente acreditados y autorizados para tales fines, cumpliendo las Guías metodológicas para la instrumentación de la terminación voluntaria del embarazo que estén vigentes. c) Cuando se trate de embarazos que su edad gestacional haya sido establecida hasta los 45 días, la terminación voluntaria del embarazo se podrá realizar en policlínicos con servicios de regulación menstrual autorizados, por técnica de aspiración con cánulas u otras que se establezcan, cumpliendo las regulaciones y metodología vigentes. La terminación voluntaria del embarazo por razones médicas o de salud, podrá realizarse con más de 12 y hasta 22 semanas de gestación o siempre que el producto de la concepción se estime que tiene peso estimado inferior a los 500 gramos, teniendo en cuenta el acápite No 1 de estas indicaciones y además de la siguiente manera: a) Se consideran razones médicas o de salud, aquellas motivadas por enfermedad del feto o la grávida, de carácter médico o biológico y también aquellas que tienen implicaciones sociales o de cualquier tipo que pongan en peligro la vida de la grávida. b) La tramitación de estas solicitudes requerirá la autorización de la Comisión hospitalaria de terminación voluntaria del embarazo nombrada por Resolución del Director de dicha institución, la cual realizará una evaluación particular de las razones de salud de cada grávida, lo que plasmará en dictamen que conste en la historia clínica del caso. 3. La terminación voluntaria del embarazo terapéutica de causa genética, se podrá realizar en aquellos casos que se detecten con más de 22 y hasta 26 semanas de gestación o siempre que el producto de la concepción tenga un peso estimado inferior a los 1000 gramos, teniendo en cuenta teniendo en cuenta el acápite No 1 de estas indicaciones y los que seguidamente se enuncian: a) Se consideran causas genéticas para la terminación voluntaria del embarazo las incluidas en el listado de afecciones que se relaciona en las Guías metodológicas para la instrumentación de la terminación voluntaria del embarazo previstas en la indicación emitida por el Viceministro designado para atender la asistencia médica. b) La tramitación de estos casos se realizará a través de la Comisión Interdisciplinaria para la terminación voluntaria del embarazo de causa genética, la que será en todos los casos nombrada por Resolución del Director Provincial de Salud, del lugar donde se detecte el defecto congénito severo, con amenaza para la vida fetal, la cual realizará una evaluación del mismo que se plantea como diagnóstico y que será plasmado en dictamen que conste en la historia clínica de la grávida. c) Se realizará en los servicios hospitalarios expresamente acreditados y autorizados para tales fines, cumpliendo las Guías metodológicas para la instrumentación de la terminación voluntaria del embarazo aprobadas. 11

3 4. La terminación voluntaria del embarazo en grávida con más de 26 y hasta 35 semanas de gestación se hará de forma excepcional, siguiendo para ello los siguientes pasos, además de los establecidos en el acápite No 1 de estas indicaciones : Sólo se realizará en caso de defectos congénitos severos con amenaza para la vida fetal detectados en este período del embarazo, siempre que el tiempo que media entre el momento del diagnóstico y la realización del proceder lo permita. b) El mismo no podrá ser realizado si existe alguna enfermedad que suponga riesgo para la vida de la grávida, aún cuando se autorice el proceder. c) Se realizará mediante técnica de fetolisis en fetos único o múltiples, llevada a cabo en servicios de medicina fetal de instituciones hospitalarias acreditadas y autorizadas por la Dirección de Atención Médica del Ministerio de Salud Pública. d) Las instituciones y los profesionales actuantes están obligados a tener en cuenta los Procedimientos para la terminación del embarazo por método de fetolisis que forman parte integrante de las Guías metodológicas para la instrumentación de la terminación voluntaria del embarazo vigentes. e) Estará precedida por la confección de un expediente adicional a la historia clínica que contenga: - Las pruebas fehacientes de la sospecha del defecto congénito. - La solicitud expresa y por escrito de la decisión electiva y voluntaria de la grávida o su pareja, padre o madre en caso de menores de edad o tutor legal, en caso de incapacidad. - La evaluación de la Comisión Interdisciplinaria Provincial en la que se diagnosticó el defecto, nombrada por Resolución del Director Provincial de Salud. - El dictamen de la Comisión Nacional de Expertos sobre el caso en cuestión. - La autorización de la máxima autoridad de la Dirección de Atención Médica del Ministerio de Salud Pública, a solicitud del Jefe del Departamento Materno Infantil del propio Ministerio, una vez que cuente con el dictamen favorable emitido por la Comisión Nacional de Expertos. - Los plazos de tramitación de documentación y aprobación serán los mínimamente indispensables. 5. Se podrá realizar la terminación voluntaria del embarazo, sin observar los acápites anteriormente expuestos, en los supuestos que a continuación se relacionan: a) Aborto espontáneo incompleto o en curso diagnosticado por especialista en Ginecobstetricia. 12

4 b) Grupo de afecciones de la grávida que afectan órganos vitales en estadíos avanzados o en formas clínicas graves como cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, otras. c) Mola hidatiforme. d) Cáncer de cuello uterino en etapa clínica del estadio Uno en adelante, antes de las 26 semanas de gestación. e) Cáncer de ovario. f) Cáncer de mama. g) Hecho violento que ponga en peligro la vida de la grávida o provoquen un daño serio en su capacidad cognitiva que no le permita valorar o tomar decisiones sobre su bienestar o el del feto, siempre que no exista la posibilidad de obtener el consentimiento valido. 6.Sobre Información previa al consentimiento de la terminación voluntaria del embarazo. a) La elaboración, contenidos y formatos de esta información será determinada regularmente por las instituciones de salud. b) Se realizará de forma verbal por el médico de familia, un especialista en ginecobstetricia u otros profesionales del Sistema Nacional de Salud a que acuda la grávida. Si lo solicita, la información deberá también serle entregada por escrito. c) Garantizará claridad y objetividad de la información. d) Se realizará en un ámbito y de un modo exento de presión para la grávida. e) Debe informarse a la grávida de todas las prestaciones, ayudas y derechos a los que puede acceder si decide continuar el embarazo, incluido la red de asistencia social y las organizaciones sociales en caso de las discapacitadas. f) Informarle de las consecuencias médicas, psicológicas y sociales derivadas de la prosecución o terminación del mismo. Si se diagnosticara algún riesgo, se le hará saber a la interesada, la cual dejará constancia escrita en la que refleje su aprobación para someterse a la terminación voluntaria del embarazo. a) Explicarle las posibilidades de recibir información antes y después de la intervención. b) Debe informársele sobre los distintos métodos de terminación voluntaria del embarazo. c) Se le informará sobre las distintas instituciones acreditadas según regionalización, a 13

5 los que se puede dirigir y los trámites para acceder a métodos de terminación voluntaria del embarazo. Se explicará su derecho a acceder a cualquier servicio, independientemente del lugar donde reside. d) Darle información de la accesibilidad a la educación sexual, métodos de planificación familiar y sexo seguro. e) En el caso de personas con discapacidad, se proporcionará en formatos y medios accesibles, adecuados a sus necesidades. f) Disponer de un plazo de tres días (72 horas) de reflexión entre el momento en que se brinda la información y la respuesta de decisión final adoptada por la grávida. g) En caso de menores de edad y adolescentes, al menos uno de los representantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de las grávidas comprendidas en esas edades, deberá ser informado de su decisión. h) En los casos de terminación voluntaria del embarazo por razones terapéuticas de causa genética, deberá incluir obligatoriamente el asesoramiento genético, que será ofrecido en esas circunstancias por un especialista en genética clínica. Contendrá en estos casos la adopción de la decisión de manera libre y autónoma para que se le practique la intervención médica o quirúrgica. De manera específica, hará referencia a las características del defecto congénito en cuestión que justifican la terminación voluntaria del embarazo como opción terapéutica. El consentimiento hará referencia a los riesgos probables de la intervención médica o quirúrgica en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia y a las circunstancias personales de la gestante así como las condiciones de seguridad que se ofrecen como parte del proceder (servicio certificado, personal entrenado, procedimiento normado, etc.). El otro miembro de la pareja, o un familiar con parentesco cercano podrá firmar el consentimiento informado como testigo, además de la grávida y el genetista clínico. 7. Sobre la comisión hospitalaria de terminación voluntaria del embarazo a) Para aprobar la realización del proceder por razones médicas o de salud con más de 12 y hasta 22 semanas de gestación se designará una comisión hospitalaria de terminación voluntaria del embarazo, por el director de la institución y estará integrada por al menos, tres especialistas en Ginecobstetricia. En dependencia a las causas que se atribuyen a la terminación voluntaria del embarazo, podrán formar parte además, las especialidades de psicología, trabajo social y un representante del equipo básico de salud del policlínico donde la grávida recibe atención médica. b) Los especialistas que la integran nunca podrán coincidir con los que practiquen o dirijan la terminación voluntaria del embarazo. c) La comisión tendrá la función de elaborar un dictamen en dos copias (una para la 14

6 historia clínica y otra para sus archivos) que debe contemplar obligatoriamente lo siguiente: La causa o circunstancia que da motivo a la autorización. La persona o equipo que realizará esa interrupción de embarazo; salón de interrupción; hora y fecha en que se efectuará el proceder. El método a emplear (bien definido). Indicaciones para la recuperación de la paciente en base a la complejidad de forma personalizada. d) En caso de urgencia por riesgo vital para la grávida podrá prescindirse del dictamen. 8. Sobre la comisión interdisciplinaria para la terminación voluntaria del embarazo de causa genética. a) En cada provincia habrá al menos una comisión. b) Estará designada por el Director Provincial de Salud, conformada por un presidente y dos miembros titulares e igual número de suplentes e integrada por: un especialista en genética clínica del Centro Provincial de Genética, un especialista en Ginecobstetricia miembro del Grupo Provincial de la especialidad o experto en ecografía prenatal y un pediatría de experiencia. c) Los especialistas que la integran nunca podrán coincidir con los que practiquen o dirijan la terminación voluntaria del embarazo. d) Sus funciones serán: Corroborar las pruebas fehacientes de la sospecha del defecto congénito que da motivo a la autorización y la existencia de solicitud expresa, por escrito de la decisión electiva y voluntaria de la grávida, su pareja o representante legal. Recomendar el método a emplear (bien definido). Elaborar un dictamen en dos copias (una para la historia clínica y otra para sus archivos). 9. Sobre la Comisión Nacional de Expertos para la realización de forma excepcional de terminación voluntaria del embarazo en grávida con más de 26 y hasta 35 semanas de gestación. a) El Viceministro designado para atender la asistencia médica, conformará la Comisión Nacional de Expertos, que estará integrada por un presidente y dos miembros titulares e igual número de suplentes y además, por un representante de la Dirección del Centro Nacional de Genética Médica, un especialista de Ginecobstetricia miembro el Grupo Nacional de la especialidad y un funcionario especialista de Ginecobstetricia del Departamento Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública. 15

7 b) Tendrá como sus funciones: Verificar las pruebas fehacientes de la sospecha del defecto congénito y la existencia de solicitud expresa y por escrito de la decisión electiva y voluntaria de la grávida, su pareja o representante legal. Comprobar la calidad de la evaluación de la Comisión Interdisciplinaria Provincial. Realizar una evaluación de la grávida y del producto de la gestación al llegar el servicio de medicina fetal donde se realizará el proceder, para proponer la decisión final a la Dirección de Atención Medica del Ministerio de Salud Pública. 10. Del médico que realiza el proceder: a) Realizará el consentimiento informado a la grávida con capacidad plena o su representante legal, cuando proceda. b) Garantiza que los documentos del consentimiento informado formen parte de la historia clínica. c) Comprobará la evidencia del deseo y consentimiento informado a la grávida con capacidad plena o su representante legal, cuando proceda. d) Evaluará las condiciones de la grávida y del producto de la concepción, descartando enfermedad o circunstancias que supongan riesgo para su vida. e) Evaluará si el proceder es factible técnicamente, independientemente de la edad gestacional y descartará el trabajo de parto. f) Cumplirá con lo establecido en las Guías metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo vigentes. g) Verificará en el caso del proceder por técnicas de fetolisis en fetos único o múltiples, el contenido del expediente que avala la autorización del nivel correspondiente. h) Llenará el registro del dato primario. 11. Sobre la acreditación de instituciones para realizar procederes de terminación voluntaria del embarazo a) Los servicios hospitalarios de terminación voluntaria del embarazo deberán ser acreditados según los estándares que establece el Manual de Acreditación Hospitalaria del MINSAP, previa solicitud del director del hospital y el aval del Departamento Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública a la Comisión Nacional de Acreditación, nombrada por Resolución Ministerial No. 446 de La acreditación tendrá validez por tres años posteriores a su aprobación. Deberán contar con un documento acreditativo en lugar público. b) El máximo responsable de la planificación, organización, control y exigencia a los 16

8 procesos asistenciales de terminación voluntaria del embarazo, será el jefe del servicio de terminación voluntaria del embarazo, el cual deberá estar nombrado por el director de la institución hospitalaria tal como está establecido en el Reglamento General de Hospitales vigente. c) El jefe de servicio deberá garantizar además de las funciones comunes a todos los cuadros, las siguientes: Condiciones de ambiente, confort y humanización dirigidas a elevar la calidad y satisfacción en la atención. Evaluar sistemáticamente los resultados de la vigilancia del comité de prevención y control de la infección hospitalaria. La calidad en el proceso pre-anestésico, anestésico y post-anestésico. Calidad y disponibilidad del instrumental. Existencia y variedad de anticonceptivos. Cumplimiento de las normas epidemiológicas para el proceder. Atención diferenciada al grupo de grávidas menor de 20 años de edad, con servicios ese día sólo para ellas, con el apoyo necesario de grupos profesionales de otras disciplinas y con el desarrollo de programas educativos y de información específicos para ese grupo. d) Los comités hospitalarios de morbimortalidad y el grupo médico auditor, en las instituciones autorizadas, deberán realizar auditoria médica periódica, cada seis meses como mínimo, a una muestra de las terminaciones voluntarias del embarazo para evaluar correlación entre el diagnóstico clínico y patológico. En los procederes de fetolisis será con periodicidad mínima trimestral en la totalidad de los procederes realizados en el período. e) Las consultas de regulación menstrual ubicadas en los servicios de salud materno infantil de los policlínicos, serán acreditadas por un período válido de dos años por la Comisión Nacional designada por el Director de Atención Médica del Ministerio de salud Pública. Deberán contar con un documento acreditativo en lugar público. f) La Comisión Nacional de acreditación de consultas de regulación menstrual, estará conformada por un funcionario de la Dirección de Epidemiología, de los Departamentos de Atención Primaria de Salud, Materno Infantil, Enfermería, del Centro Nacional de Electromedicina, del Ministerio de Salud Pública. 12. Sobre la certificación de los profesionales que realizan la terminación voluntaria del embarazo. a) En las consultas de regulación menstrual sólo laborarán especialistas en Ginecobstetricia o de Medicina General Integral que no muestren objeción de conciencia, previa certificación de haber aprobado el curso especializado que planificarán y ejecutarán las Universidades de Ciencias Médicas en cada provincia. Los profesionales certificados deberán contar con un documento acreditativo en su expediente laboral. 17

9 b) En los servicios hospitalarios el proceder será realizado por especialistas en Ginecobstetricia y de Anestesia, previa certificación de aprobado curso con carácter bianual que planificarán y ejecutarán las Universidades de Ciencias Médicas en cada provincia. Los profesionales certificados deberán contar con un documento acreditativo en su expediente laboral, además del título de especialista. Excepcionalmente y como parte de su formación, podrán realizar el proceder, siempre bajo la dirección del especialista certificado, los residentes de la especialidad de Ginecobstetricia y Anestesia. 13. Sobre la solicitud y requisitos para la terminación voluntaria del embarazo por técnica de regulación menstrual. a) La solicitud de la Regulación menstrual se hará por la propia grávida en el consultorio del médico de la familia, en el policlínico o en cualquier servicio hospitalario de Ginecobstetrica acreditado para el proceder, independientemente de la residencia habitual que mantenga la solicitante. b) La solicitud será presentada de lunes a viernes durante la mañana o la tarde sin que medie ningún otro requisito excepto los que se señalan en la presente metodología. c) Todas las grávidas autorizadas para ser sometidas a terminación voluntaria del embarazo por técnica de regulación menstrual se les confeccionará el formulario para consentimiento informado que deben firmar al momento de la indicación del proceder y no en el momento de realización de dicho proceso. d) La grávida tendrá hasta 72 horas para confirmar su decisión, desde el momento en que se brinda la información y se realiza la intervención. e) Las menores de edad deberán tener realizado el consentimiento informado de sus padres o tutor legal, excepto cuando la grávida alegue fundamentalmente que esto le provocará un conflicto grave, manifestando en el peligro cierto de violencia intrafamiliar. f) Toda solicitud para la regulación menstrual será aprobada siempre que no existan contraindicaciones médicas. g) Si se diagnosticara algún riesgo, se le hará saber a la interesada, la cual dejará constancia escrita en la que refleje su aprobación para someterse a la regulación. h) En las solicitudes de regulación menstrual se cumplimentará lo siguiente: Diagnóstico del tiempo de embarazo que incluye el diagnóstico positivo por tiras reactivas de alta sensibilidad y entrega de órdenes de análisis (hematocrito, hemoglobina, serología y Rh y prueba de VIH-sida, aunque el resultado de este último estudio no es esperado para la autorización del proceder). Valoración del resultado de los análisis y señalamiento de la fecha del proceder y 18

10 proceso de confección y firma del consentimiento informado que debe ser adjuntado a la historia clínica y es responsabilidad del médico que decide la intervención. Cuando se considere necesario descartar un posible riesgo, se realizará una interconsulta con el especialista en Medicina Interna del grupo básico de trabajo u otros especialistas. Será obligatorio la valoración por el especialista en Medicina Interna del grupo básico de trabajo de todas las pacientes con enfermedades o afecciones crónicas conocidas: asma, cardiopatías, endocrinopatías y otras de interés. El día de realización del proceder puede ser elegido por la grávida y cumplimentado por el servicio de acuerdo a la disponibilidad de turnos, siempre que no exceda los 45 días de amenorrea. Tanto la atención de la paciente como su ingreso tendrán la privacidad que corresponde y puede ser acompañado por su pareja tanto en la solicitud como en los procederes. 14. De la técnica empleada en terminación voluntaria del embarazo por regulación menstrual. a) Las regulaciones menstruales se podrán realizar todos los días hábiles, en sesiones de mañana y tarde, con no más de 6 pacientes por tunos de 3 horas. b) Las regulaciones menstruales se realizarán en locales que reúnan las condiciones necesarias tomando en cuenta los aspectos siguientes: No será necesario rasurar el pubis. La paciente no podrá ingerir alimentos desde 8 horas antes del proceder. Se utilizará valva vaginal preferentemente o espéculo si es necesario. Se limpiará la vulva y la vagina con una solución antiséptica. Se aseptizará el conducto cervical con soluciones de yodo autorizadas (exigir permanencia de hisopo por 3-5 minutos) Se utilizará exploración con histerometro. Se utilizará el proceder de aspiración (VACUM), por maquinas de vacío establecidas, o Jeringas de Karman, con cánulas no mayor de 5 milímetros. (Se trata de aspirar contenido intrauterino no implantado, por lo que se logra sin dilatación de cuello) Se insertará dispositivo intrauterino post aspiración, salvo razones extremas, siempre que la usuaria lo solicite y el médico se lo oferte y ella lo acepte conscientemente. En todos los casos de regulación menstrual, debe ser designado un médico con adecuada experiencia y calificación, autorizado para ese fin y el proceder debe ser realizado en lugar y momento estipulado. Terminado el proceder la paciente permanecerá en observación no menos de 2 horas, aún cuando evolucione normalmente. Si aparece cualquier variación de la recuperación esperada, debe referirse al hospital o al servicio de urgencia del policlínico. A las pacientes con factor Rh negativo se administrará 100 mg de globulina anti-d después de realizado el proceder. 19

11 El alta de la paciente será firmada por el médico después de comprobar el buen estado de la misma, recomendándosele visitar la consulta del policlínico después de la primera menstruación. En los casos que se requiera expedir certificado médico por más de 3 días, solamente se hará referencia al diagnóstico de síndrome ginecológico. En los casos de 3 días o menos de certificado se expedirá el correspondiente hago constar y el tiempo de reposo. 15. Exigencias epidemiológicas para los servicios de terminación voluntaria del embarazo por regulación menstrual. a) Tienen como objetivos: Disminuir las infecciones relacionadas con el procedimiento de regulación menstrual; proteger al personal que realiza estas maniobras de la transmisión por manipulación de desechos peligrosos; uniformar los procedimientos de esterilización y desinfección de alto nivel en el material reutilizable. b) Orientaciones generales: Deben ser adaptadas a las condiciones concretas de cada lugar. Los locales y su caracterización epidemiológica deben ser acreditados por los Departamentos de Epidemiología Hospitalaria de cada provincia. Siempre que sea posible, el método de elección para la esterilización de los materiales usados en el proceder debe ser la cámara de óxido de etileno o el vapor fluente donde este exista. Los procedimientos deben estar en relación directa con la cantidad de cánulas y medios disponibles. Las pacientes sometidas a este proceder deben ser instruidas en la preparación higiénica de la región vulvar previa a la maniobra. Los locales para realizar el proceder deben reunir las condiciones higiénicas adecuadas que permitan realizar una limpieza mecánica de calidad: azulejeadas o pintura de aceite u otro material similar. Las camillas donde se realizan los procederes deben ser cubiertas con material de calidad sanitaria (cojín de Kelly, hule, textil o papel estéril) para cada paciente. Debe existir un lavamanos para la realización del lavado de manos del operador y del resto del personal que participa. Este no debe ser utilizado en el fregado del material utilizado en la maniobra. La manipulación de los frascos colectores, así como del material ensangrentado debe realizarse con guantes, eliminando los restos de sangre con condiciones sanitarias (inodoro, fregadero sanitario), el que será descontaminado con soluciones cloradas. Las contaminaciones accidentales con sangre y/o restos, de paredes o pisos debe ser descontaminadas con soluciones cloradas. Los residuales generados en el proceso, deberán tener correcta manipulación higiénica, serán incinerada en donde esto sea factible o de lo contrario garantizar una disposición final cuidadosa y segura. c) Aseptización y desinfección en la regulación menstrual: El tacto vaginal para corroborar la edad gestacional de la paciente se debe realizar 20

12 con un guante diferente del que se utilice para el procedimiento. El médico complementará el lavado de manos con alcohol yodado o alcohol etílico al 70%. La vagina se aseptizará con habitante acuoso o con agua yodada. El cuello siempre se aseptizará con lugol u otra solución yodurada similar como la actual yodo-puvidona, antes de la aspiración por aplicación de hisopo establecido dentro del canal cervical por 4 minutos (comprobada no alergia al yodo de la paciente). La esterilización o desinfección de las cánulas plásticas debe ir precedida de una descontaminación (inmediatamente después de ser usadas se depositarán en una cubeta con agua y detergente o alguna de las soluciones de amonio cuaternario existente: Cloruro de benzalconio u otro disponible durante 30 minutos) después deben ser lavadas a presión para provocar el arrastre mecánico de los restos de sangre en la luz de la cureta y cepilladas externamente. Las alternativas para la esterilización o desinfección de alto nivel se hará de acuerdo a las posibilidades del lugar (hospital o policlínico, disponibilidad de desinfectantes y política de desinfección local) en el siguiente orden de selección: 1. Cámara de oxido de etileno. 2. Formalina acuosa al 4%. 3. Formalina alcohólica. 4. Vapor fluente 5. Peróxido de hidrógeno al 6%. 6. Glutaraldehido al 2%. En el caso del uso de las soluciones debe garantizarse que las cánulas estén totalmente cubiertas por la solución y por un tiempo no menor de una hora, procediendo después a un enjuague riguroso de las mismas con agua estéril y con el máximo de cuidado para evitar la contaminación de las mismas. Cuando el uso de las cánulas no sea inmediato, una vez sometido al proceso de desinfección, deben conservarse de forma tal que garantice la no contaminación de las mismas. Todo el instrumental que se utilice al calor (pinzas, espéculo, tramos de goma, frascos colectores, etc.) serán esterilizados, (previa descontaminación con los productos recomendados), con los procedimiento habituales. Para establecer y confeccionar la política local de desinfección, se remitirán a las indicaciones que aparecen en el Manual de Desinfección del Programa de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias y policlínicos. 10. Metodología para el uso del misoprostol en inducción farmacomedicamentosa de la terminación voluntaria del embarazo. a) Criterios médicos de inclusión para uso del misoprostol: Mujeres con edad de hasta 42 años. Edad gestacional para la interrupción voluntaria de embarazo de hasta 12 semanas de amenorrea, contadas a partir del 1er. día de la última menstruación. Fácil acceso a un centro hospitalario. Las pacientes que no reúnan este requisito no serán incluidas salvo que se garantice de forma colegiada y debidamente documentado en historia clínica el ingreso hospitalario para este fin. 21

13 Autorización, por parte de la paciente, para la realización del aborto quirúrgico si falló el método medicamentoso. b) Criterios de exclusión para uso del misoprostol: Hemoglobina < 10.0 g/l. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedad cerebral. Asma grado III y IV. Hepatopatias Diabetes Hemoglobinopatias de cualquier tipo Tensión arterial 160/90 mmhg. Infección cérvico vaginal severa. Hipotensión arterial Cicatriz uterina previa por cesáreas, micro cesáreas, histerotomías ginecológicas u otras. c) Exámenes médicos complementarios obligatorios a realizar previo al proceder con misoprostol: Hemoglobina Hematocrito Serología Exudado vaginal HIV d) Será obligatorio informar a la paciente, la medicación adecuada si fuera necesario, frente a síntomas no deseados muy marcados. e) Frente a síntomas alarmantes, como fiebre y/o sangramiento no esperado, se informara a la paciente que debe concurrir al hospital para su valoración y realizar su ingreso. f) Será responsabilidad de los directores de unidades hospitalarias que se publiquen de forma visible en áreas claves (cuerpo de guardia, servicio de legrados y de partos), el algoritmo de atención a las pacientes que se le haya realizado la terminación voluntaria del embarazo con misoprostol, para garantizar que cuando acuda a estos servicios hospitalarios con alguna complicación, se garantice sea considerada como Código Rojo y se aplique los procesos de atención establecido en el Consenso de Obstetricia y los demás manuales de procedimientos vigentes. 16. La técnica a seguir para la terminación voluntaria del embarazo con misoprostol: a) El médico deberá : 1. Brindar exhaustiva información a la paciente del método y sus características, complicaciones y conducta a seguir por ella frente a cada contingencia o programación asistencial debidamente firmada en el modelo de consentimiento 22

14 informado adjunto a la historia clínica. Especial interés mostrara en que quede claro que iniciado el método de aborto por misoprostol, es indicación médica la de que si no expulsa o aborta por el método en las primeras 72 horas, es necesario y obligatorio terminar ese embarazo por otro método. 2. Ofrecer explicación clara a la mujer del método de colocación de las tabletas de misoprostol por vía vaginal: La mujer se hará un lavado vaginal con agua hervida una hora antes de la primera colocación de las tabletas. Las tabletas deben ser humedecidas con dos a tres gotas de agua hervida antes de colocarlas. Se colocarán 2 tabletas en el fondo vaginal derecho y 2 tabletas en el fondo vaginal izquierdo. La paciente debe permanecer acostada boca arriba durante 2 horas después de colocadas las tabletas. La paciente repetirá las tabletas de misoprostol (4 tabletas) a las 8 horas (haya expulsado o no según el propio criterio de la paciente), con la misma técnica. La colocación de las tabletas en la vagina se hará solo en estas dos ocasiones (total 8 tabletas entregadas a la paciente). La expulsión del producto de la concepción debe producirse dentro de las primeras 24 a 48 horas, contando a partir del momento de aplicación de la primera dosis. 3. Ofrecer turno de seguimiento a las 12 horas de haberse colocado las últimas 4 tabletas, para: valoración clínica del procedimiento y realización de ultrasonido control, preferentemente vaginal. 4. Tomar en cuenta y actuar en consecuencia a las variables evolutivas posibles: Confirmada la expulsión: Continúa el proceso exitoso y seguimiento en consulta de planificación familiar. No ha expulsado o expulsión parcial: Se le colocan dirigidamente 4 tabletas más de misoprostol y se cita a reconsulta a las 24 horas para realizar valoración clínica (personalizada) del procedimiento y realización de ultrasonido control, preferentemente vaginal. No expulsa o dudas de expulsión completa: Ingreso hospitalario, dirigido y garantizando en ese momento por el médico de atención, para evacuación de inmediato de la cavidad uterina por técnicas mecánicas. Citar a reconsulta a los 15 días para seguimiento clínico y de planificación familiar, donde se le debe ofertar diferentes métodos anticonceptivos, acorde con las características de cada mujer en particular. 17. De la técnica quirúrgica en la terminación voluntaria del embarazo a) Las terminaciones voluntarias de embarazo se realizarán todos los días de lunes a viernes en sesiones de mañana y tarde con no más de 12 pacientes por tunos de 3 horas. La misma debe realizarse preferentemente en el hospital que corresponda según lugar de residencia, pero debe atenderse el deseo expreso de ella para realizarla en otro hospital. b) Las terminaciones voluntarias de embarazo se realizarán en salones que reúnan las 23

15 condiciones necesarias tomando en cuenta los aspectos siguientes: No será necesario rasurar el pubis. La paciente no podrá ingerir alimentos desde 8 horas del proceder. Utilizar valva vaginal preferentemente o espéculo si es necesario Limpiar la vulva y la vagina con una solución antiséptica. Aseptizar el conducto cervical con yodo o hibitane. Utilizar bujías de Hegar para dilatación del cuello preferentemente al empleo de dilatadores de 2 ramas y de pinza portagasa. No se utilizarán dilatadores de 3 ramas. Utilizar el proceder de aspiración (vacum) preferentemente o dilatación y curetaje si es necesario. Se insertará dispositivo intrauterino post-legrado, siempre que la paciente lo solicite o el médico se lo oferte y ella lo acepte. Las terminaciones voluntarias de embarazo con más de 12 semanas de gestación, se efectuarán preferentemente por técnicas de misoprostol, salvo excepciones que redefinirán el método de forma colegiada y documentada por la comisión hospitalaria acreditada, conocida y avalada por el departamento provincial Materno -Infantil. Los profesionales que realizan el proceder en todos los casos deben estar certificado y tener experiencia. c) Sobre el post-operatorio: Terminado el proceder la paciente permanecerá en observación no menos de tres horas aún cuando evolucione normalmente. Si aparece cualquier complicación deberá permanecer un tiempo mayor en el hospital. A las pacientes con factor Rh negativo se administrará 100 mg de globulina anti-d, después de realizada una terminación voluntaria de embarazo con más de 12 semanas de gestación y cuando existan disponibilidades, se administrará también a las realizadas antes de las 12 semanas. El alta de la paciente será firmada por el médico después de comprobar el buen estado de la misma, recomendándosele visitar la consulta del policlínico después de la primera menstruación. En los casos que se requiera expedir certificado médico por más de 3 días de hospitalización solamente se hará referencia al diagnóstico de síndrome ginecológico. En los casos de tres días o menos de hospitalización se expedirá el correspondiente hago constar y el tiempo de reposo. 18. Se consideran razones médicas o de salud para la terminación voluntaria del embarazo después de las 22 semanas: a) Producto de la gestación con malformaciones graves. b) Embarazo resultado de una violación, confirmada en dictamen médico legal. c) Afección psíquica conocida o debutante, que origine grave depresión con riesgo de 24

16 suicidio en la grávida, dictaminado por un especialista en Psiquiatría. 19. Se consideraran situaciones que ponen en peligro la vida de la grávida: Aborto espontáneo incompleto o en curso diagnosticado por especialista en Ginecobstetricia Grupo de afecciones que afectan órganos vitales en estadios avanzado o en forma clínicas graves: cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, otras. Mola hidatiforme Cáncer de cuello uterino en etapa clínica de la I en adelante antes de las 26 semanas Cáncer de ovario Cáncer de mama Accidentes 20. Terminación voluntaria del embarazo por razones terapéuticas de causa genética a) La terminación voluntaria de embarazo terapéutica de causa genética debido a defectos congénitos se podrá realizar en las siguientes etapas: 1. Edad gestacional de más de 12 y hasta 22 semanas. 2. Edad gestacional de más de 22 y hasta 26 semanas. 3. Edad gestacional de más de 26 y hasta 35 semanas. b) La terminación voluntaria de embarazo es un procedimiento médico que se realiza a solicitud de la pareja y en caso de no acuerdo entre la pareja, por decisión de la mujer. c) En el curso del asesoramiento genético la terminación del embarazo es una opción terapéutica debido a la presencia de un defecto congénito incompatible con la vida o de pronóstico severo para la calidad de vida del producto de la concepción. 21. Procedimiento para la indicación de terminación voluntaria de embarazo terapéutica de causa genética de más de 12 y hasta las 26 semanas: a) La sospecha de la presencia del defecto congénito en cuestión deberá ser confirmada en un centro provincial de genética médica. b) La terminación voluntaria de embarazo será ofrecida como opción en aquellas circunstancias en que las características del defecto congénito impliquen la incompatibilidad con la vida del producto de la concepción o un pronóstico severo para su calidad de vida. c) El asesoramiento genético será ofrecido en esas circunstancias por un especialista en genética clínica. 25

17 d) A solicitud de la pareja o en última instancia de la mujer grávida, el especialista en genética solicitará la evaluación y dictamen de la evaluación de la Comisión Interdisciplinaria Provincial en la que se diagnostico el defecto, nombrada por Resolución del Director Provincial de Salud. e) El proceder médico de la interrupción se realizará en un servicio acreditado y por profesionales certificados, con las garantías necesarias para la salud de la gestante. f) Toda terminación voluntaria del embarazo debido a la presencia de defecto congénito requiere de informe anatomopatológico del producto de la interrupción. g) La pareja tiene el derecho a recibir en el servicio de genética médica que condujo el proceso el asesoramiento genético posterior a la interrupción con el resultado del estudio anatomopatológico y la conclusión diagnóstica correspondiente. 22. Condiciones para la terminación voluntaria del embarazo con carácter excepcional entre las 27 y las 35 semanas de gestación: a) La terminación voluntaria del embarazo con carácter excepcional será ofrecida grávidas en caso de defectos congénitos severos con amenaza para la vida fetal, detectados con más de 27 semanas de embarazo y hasta la semana 35. b) Si la grávida comienza el trabajo de parto antes de iniciar el proceder aún cuando esté autorizado, la terminación voluntaria del embarazo por el método de fetolisis no podrá ejecutarse. c) Si existe alguna enfermedad materna que suponga riesgo para la vida de la grávida, aún cuando se autorice el proceder, el mismo no podrá ser realizado. d) La terminación voluntaria del embarazo por el método de fetolisis, se realiza mediante inyección intracardíaca fetal de cloruro de potasio. 23. Procedimiento para terminación voluntaria del embarazo con carácter excepcional entre las 27 y las 35 semanas de gestación: a) El centro provincial de genética médica del territorio donde reside la gestante coordinará con el Centro Nacional, la necesidad de confirmar la presencia de una malformación congénita de pronóstico severo en gestantes de más de 26 semanas de gestación. b) Se realizará la confirmación del diagnóstico en un centro de referencia acreditado para el diagnóstico prenatal de defectos congénitos y se ofrecerá asesoramiento genético a la pareja por un especialista en genética clínica. c) Se solicitará evaluación por la Comisión Interdisciplinaria Provincial en la que se diagnosticó el defecto, nombrada por Resolución del Director Provincial de Salud. 26

18 d) Se enviará el expediente al Centro Nacional de Genética Médica. e) El director del Centro Nacional de Genética Médica evaluará el caso en la comisión de expertos designada por el Viceministro designado para la atención de la asistencia médica del Ministerio de Salud Pública, la que deberá dar su dictamen en el menor plazo posible. f) Una vez autorizada la terminación del embarazo por la Dirección de Atención Medica del Ministerio de Salud Pública, se realizará el proceder, previo consentimiento informado escrito y firmado, en los servicios de medicina fetal acreditados. 24. Defectos incompatibles con la vida o que causan severas afectaciones a la calidad de vida diagnosticados prenatalmente. a) Sistema Nervioso Central Anencefalia Raquisquisis Encefalocele Ventriculomegalia igual o mayor de 15 mm. Hidrocefalia Holoprosencefalia Microcefalia vera Síndrome de Dandy - Walker y otras alteraciones cerebelosas. Otras alteraciones morfológicas del Sistema Nervioso Central que comprometan la vida. b) Cardiovascular Acardia Atrio ventricular común Tetralogía de Fallot Drenaje anómalo total de venas pulmonares Estenosis pulmonar severa Estenosis aórtica severa Coartación de la aorta Enfermedad de Ebstein Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico Tumores intracardíacos Ej. Rabdomiosarcoma. Arritmias no controlables prenatalmente. Ventrículo único. Transposición de grandes vasos. Tronco común. Canal atrio ventricular completo c) Renal Agenesia renal bilateral. Riñones poliquísticos variedad infantil (letal). Hidronefrosis bilateral con afectación de ambos parénquimas. 27

19 Hidronefrosis unilateral con pielectasia o caliectasia contralateral. Atrofias renales Displasias renales debido a nefropatías congénitas d) Gastrointestinal Atresia esofágica Atresia intestinal Hernia diafragmática Síndromes que cursan con visceromegalia (hepato- Zellweger, Nieman Pick tipo A. Tumores hepáticos. esplenomegalia) Ej. e) Sistema osteomioarticular Displasia tanatofórica Acondrogénesis- hipocondrogénesis I y II Síndrome de costillas cortas polidactilia Meromelias de 2 ó más extremidades Fibrocondrogénesis Atelostiogénesis tipo I Osteopetrosis autosómica recesiva (letal) Osteogénesis imperfecta tipo I Displasias óseas de acuerdo con el compromiso óseo a nivel de huesos largos o cortos por debajo del tercer percentil según mensuraciones en el ultrasonido. f) Respiratorio Agenesia, aplasia o hipoplasia pulmonar. Enfermedad adenomatoidea del pulmón. Linfangiectasia congénita del pulmón g) Cromosomopatías Trisomía 13 Trisomía 18 Trisomía 21 Síndromes de deleción 3p, 4p, 5p, 9p, 18p, 18q. Poliploidías Otras aberraciones cromosómicas asociadas a defectos congénitos que comprometan la vida o la calidad de vida dada la severidad del retraso mental. Todas estas aberraciones cursan con alteraciones del Sistema Nervioso Central incluyendo el retraso mental y defectos cardiovasculares severos. h) Enfermedades neuromusculates infrecuentes con defectos asociados Síndrome Aquinesia fetal Pena- Shokeir Síndrome Meckel-Gruber - Anoftalmía, microftalmía bilateral. i) Secuencias Extrofia vesical Extrofia cloaca 28

20 Mielomeningocele- anencefalia-iniencefalia Sirenomelia Síndrome de regresión caudal: - Siameses. - Signos ultrasonográficos compatibles con infección TORCH severa. 25. De la técnica fetolisis: a) Procedimiento para embarazo único: 1. Se realizará el proceder a grávidas con edad gestacional comprendida entre las 27 y 35 semanas para fetos con anomalías congénitas severas, previa aprobación de la comisión nacional para la terminacion voluntaria de embarazo con carácter excepcional. 2. Consentimiento informado previo por escrito y firmado por gestante y el esposo u otro familiar como testigo. 3. Complementarios previos con resultados en rangos normales: hemograma completo, coagulograma, RhD y serologías previas. 4. Se ofrecerá apoyo psicológico a la gestante durante la realización del proceder. 5. Se administrará a la gestante 1 ámpula de diazepam por vía intramuscular en la mañana del proceder. 6. Se realizará ecografía detallada, con estudio anatómico fetal completo, y localización de la inserción placentaria del cordón umbilical (cordocentesis) o preferentemente la posición del corazón fetal (cardiocentesis) o un vaso grueso intratorácico. 7. Se practicará asepsia del campo y colocación de paños estériles con preparación quirúrgica de los operadores. Se utilizará funda para sonda ecográfica (preservativo) y sustancias de superficie estériles. 8. Se realizará punción percutánea con aguja de 20G ecoguiada de forma continua, según la técnica "free-hand" (manos libres), que permite reconsiderar la dirección de la aguja en todo momento. El lugar escogido preferentemente es el corazón fetal o un vaso grueso intratorácico. En caso de dificultad técnica (dorso anterior mantenido) se localizará la inserción placentaria del cordón si ésta es de difícil acceso, se puede pinchar un asa libre de cordón, la inserción fetal, o bien el trayecto intrahepático de la vena umbilical. Se realizan como máximo 3 punciones en un período total de 20 minutos de punción. 9. En caso de exceso de movilidad fetal se procederá a la inmovilización del feto con pancuronio (a razón de 0.1 mg/kg peso fetal endovenoso). 10. Se extraerán de 3 a 5 ml de sangre si fuera necesario para cariotipo fetal u otro estudio requerido. La primera muestra de sangre se aspira en una jeringa de 1mL y se recoge la muestra en una jeringuilla para el estudio citogenético con heparina sódica, mientras que para estudios bioquímicos y las serologías, sólo hará falta suero fetal (en tubo estéril seco). 11. Administrar, luego de la localización de la sangre fetal, 2cc de la solución cloruro de potasio, se espera parada cardíaca en asistolia y si fuera necesario se administra una segunda dosis de 2cc, luego se administran 5cc de clorosodio al 0,9% para limpiar el trayecto antes de retirar el trocar. 12. Interrupción en el centro hospitalario acreditado para el proceder a las 24 horas de 29

21 concluida la fetolisis. La vía por la cual se realiza la terminación del embarazo será discutida previamente entre el servicio que realiza el proceder y el servicio de Obstetricia y Perinatología donde tendrá lugar la misma. 13. En pacientes RhD negativas y pareja RhD positivo no sensibilizadas se utilizarán 250 mcg de gammaglobulina antid. 14. Previo al alta de la puérpera, se realizará examen ecográfico para corroborar la normalidad del útero y sus anejos. 15. En caso de estudio citogenético, el resultado estará disponible en un plazo de 3-7 días. b) Procedimiento para embarazo múltiple: 1. Se realizará el proceder a gestantes con edad gestacional comprendida entre las 28 y 32 semanas para fetos con anomalías congénitas severas, previa aprobación de la comisión nacional para la interrupción voluntaria de embarazo con carácter excepcional. 2. Se excluirán aquellas gestantes que a pesar de tener la condición anterior se nieguen al proceder, o presenten amenaza evidente de parto pretérmino, así como que sea un embarazo gemelar monocorial. 3. Consentimiento informado previo por escrito y firmado por gestante y el esposo u otro familiar como testigo. 4. Complementarios previos con resultados en rangos normales: hemograma completo, coagulograma, RhD y serologías previas. 5. Se ofrecerá apoyo psicológico a la gestante antes y durante la realización del proceder horas previas al proceder se realizara la inducción de la madurez pulmonar 7. Se administrará a la gestante 10mg de diazepam por vía intramuscular 30 minutos antes del proceder. 8. Se realizará examen ecografía transvaginal para valorar las condiciones del cervix y transabdominal para evaluar el embarazo en cuanto a crecimiento fetal, posición de los gemelos, situación de la placenta y cantidad de líquido amniótico. De existir un polihidramnios se evaluara la realización de amniodrenaje previo ya que el mismo constituye un factor de riesgo importante y dificulta el proceder. 9. Se practicará asepsia del campo, y colocación de paños estériles con preparación quirúrgica de los operadores. Se utilizará funda para sonda ecográfica (preservativo) y sustancias de superficie estériles. 10. Se realizará punción percutánea con aguja de 20G ecoguiada de forma continua, según la técnica "free-hand" (manos libres), que permite reconsiderar la dirección de la aguja en todo momento. El lugar escogido preferentemente es el corazón fetal o un vaso grueso intratorácico. En caso de dificultad técnica (dorso anterior mantenido) se localizará la inserción placentaria del cordón si ésta es de difícil acceso, se puede pinchar un asa libre de cordón, la inserción fetal, o bien el trayecto intrahepático de la vena umbilical. Se realizan como máximo 3 punciones en un período total de 20 minutos de punción. 11. En caso de exceso de movilidad fetal se procederá a la inmovilización del feto con Pancuronio (a razón de 0.1 mg /Kg peso fetal endovenoso). 12. Se extraen de 3 a 5 ml de sangre si fuera necesario para cariotipo fetal u otro estudio requerido. La primera muestra de sangre se aspira en una jeringa de 1mL y se recoge la muestra en una jeringuilla para el estudio citogenético con heparina 30

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