PROTOCOLO DE LIBERACION DE VENTILACION MECANICA PROLONGADA. PAULA ANDREA JARAMILLO S. TR. FUAA ERICK VALENCIA. MD. MSC. EDIC. MBA. MHA.

Transcripción

1 PROTOCOLO DE LIBERACION DE VENTILACION MECANICA PROLONGADA. PAULA ANDREA JARAMILLO S. TR. FUAA ERICK VALENCIA. MD. MSC. EDIC. MBA. MHA.

2 INTRODUCCION El proceso de desconexión incluye en un sentido amplio tres situaciones completamente diferentes : Retiro rápido del ventilador Desconexión gradual Ventilación mecánica a largo plazo.

3 INTRODUCCION UTI se implementan protocolos de liberación de ventilación mecánica. Terapeuta respiratorio tiene principal función de evaluar e iniciar la PVE. CHEST/110/71/01/2001

4 INTRODUCCION 75% de los pacientes se pueden liberar del ventilador simplemente cuando la razón que los llevo a la VM es revertida. 25% puede estar asociado a fracaso de la desconexión. G.J./crit care clin 8 (2002)

5 INTRODUCCION El proceso de interrumpir y desconectar de forma gradual el ventilador constituye hasta el 40% del tiempo que el paciente permanece conectado. N.Engl J Med 1996; 335:

6 CUANDO SE DEBE CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE SUSPENDER EL VENTILADOR?

7 CRITERIOS DE INICIO Patología resuelta o controlada. No fiebre PAFI >200 o 150 si EPOC FIO2 <50% PEEP < O igual A 5 CM H2O No soporte vasopresor o inotropico. CHEST 2001;119:

8 CRITERIOS DE INICIO No debe estar sedado ni relajado. Glasgow > 13 Proteccion de via aerea Obedecer ordenes sencillas. CHEST 2001;119:

9 PVE SI EL PACIENTE CUMPLE LOS CRITERIOS SE INICIA PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA.

10 PVE CUALES SON LA MEDICIONES QUE ME INDICAN QUE LA PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA ES EXITOSA?

11 PVE Mecánica ventilatoria Parámetros clínicos Score Parámetros medibles

12 PVE VM FR VC IRS RITMO CARDIACO SAT02 PTP P01 WOB Esteban. Critical care vol 4.

13 PVE Índices que generalmente se mencionan: Mejor predice el éxito PVE: IRS: <80 Y >100 Para predecir el fracaso. Sensibilidad 67-97% Especificidad 11-78% N Engl J Med 1991;324:

14 PVE PO1. Estudios en pequeños grupos de pacientes. Sensibilidad 97% Especificidad 40% N.Egl J Med 1991; 324:

15 PVE Variables gasométricas: 1. PH 2. Pao2 3. CO2 4. HCO3

16 MEDICIONES QUE INDICAN LA SUSPENSION DE LA PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA

17 PVE Signos de aumento trabajo respiratorio Sudoración Taquipnea Uso de músculos accesorios Tiraje diaforesis Aleteo nasal Cianosis Taquicardia arritmias Hipotensión. CHEST 2001;119:

18 PVE CUALES SON LOS SIGNOS QUE DE VERDAD TOMAMOS EN CUENTA PARA SUSPENDER O SEGUIR CON LA PVE?

19 PVE LIBERACION TOBIN ESTEBAN BROCHARD

20 Arte Extubacion Feeling Experiencia

21 CICRET (Colombian Intensive Care Research Team) Grupo de investigación de Medellin. Se han observado pacientes en la PVE Durante

22 CICRET (colombian Intensive Care Research Team) Valencia E. Crit Care Med. Supl. Dec 2005.

23 CICTET (Colombian Intensive Care Research Team) Aleteo nasal Mal patrón respiratorio Retracciones Somnolencia Agitación Diaforesis Secreciones presentes Incapacidad para toser No levanta la cabeza No acepta el retiro del tubo endotraqueal.

24 CICRET (colombian Intensive Care Research Team) PUNTUACION DE 1 SI ESTA PRESENTE PUNTUACION DE 0 NO ESTA PRESENTE.

25 CICRET (colombian Intensive Care Research Team) SE ANALIZARON 71 PACIENTES

26 CICRET (colombian Intensive Care Research Team) Puntuación > de 3 : Fueron devueltos a la ventilación A/C Sensibilidad % Especificidad 88.3% VP+ 73.7% VP- 97.5% Valencia E. Crit Care Med. Supl. Dec 2005.

27 CICRET (colombian Intesive Care Research Team) Puntuación > de 2: Fueron Reintubados Sensibilidad 63.6% Especificidad 55% VP+ 20.6% VP- 89.2%. Valencia E. Crit Care Med. Supl. Dec 2005.

28 CICRET (colombian Intesive Care Research Team) Valencia E. Crit Care Med. Supl. Dec 2005.

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30 DESCONEXION GRADUAL Pacientes que cumplen criterios de PVE No criterios de desconexión. Reto terapéutico importante: Identificar las razones fracaso

31 DESCONEXION GRADUAL CAUSAS?

32 DESCONEXION GRADUAL Falla del impulso respiratorio. Falla de la oxigenación. Insuficiencia cardiovascular. Hipotensión por liberación de catecolaminas.

33 DESCONEXION GRADUAL DE VM Edema o hipoxemia Disfunción muscular Músculos débiles y fatigados Alteración metabolica.

34 DESCONEXION GRADUAL UNA VEZ SE ESTABLECE LA CAUSA DEL PROBLEMA SE DISEÑA UN PLAN TERAPEUTICO. Neil R. MacIntyre, VM pp

35 DESCONEXION GRADUAL Se corrige origen del trastorno. Optimizar funcionamiento de los músculos respiratorios. Reposo casi completo en A/C Modalidades de apoyo parcial.

36 DESCONEXION GRADUAL Reposo casi completo en A/C

37 Reposo casi completo en A/C sincronización sedacion Fatiga muscular

38 DESCONEXION GRADUAL Apoyo ventilatorio parcial

39 Apoyo ventilatorio parcial SIMV ASV PS TC PA Recuperación rápida Mejor tolerancia Menor presión

40 DESCONEXION GRADUAL LOS MUSCULOS FATIGADOS DESCANSAN PARA RECUPERSE. FALTA DE ACTIVIDAD PRODUCE ATROFIA.

41 DESCONEXION GRADUAL Que hay que tener en cuenta?

42 DESCONEXION GRADUAL El equilibrio de la agresividad La fatiga Sincronización del paciente y el ventilador. Dependencia del paciente al ventilador.

43 DESCONEXION GRADUAL ESTRATEGIA RAZONABLE PARA DESCONEXION GRADUAL.

44 ESTRATEGIA RAZONABLE PARA DESCONEXION GRADUAL 1. PROTOCOLO : Método de evaluación Tipo de apoyo parcial utilizado Máximo bienestar del paciente

45 DESCONEXION GRADUAL Modalidades según presión ofrecen mayor sincronización y una carga muscular mas fisiológica. Al combinar dos modalidades de apoyo se requiere ajustar ambos para que sean intensos.

46 CONSENSO DE NAMDRC (Nacional Asociacion For Medical Direccion of Respiratory Care) DEFINICION VMP. Pacientes que nesecitaron soporte ventilatorio por 21 días o mas consecutivos. Los pacientes que nesecitan soporte ventilatorio combinado con respiración espontánea por lo menos seis horas diarias por mas de 21 días.

47 ventilación mecánica a largo plazo

48 Ventilación mecánica a largo plazo. Se clasifican en dos categorías: 1. Un episodio de insuficiencia respiratoria aguda reversible que no se ha resuelto por completo. 2. Avance irreversible de un trastorno respiratorio crónico de fondo.

49 Ventilación mecánica a largo plazo Categoría 1: Recuperación neumonía. SDRA. Exacerbación aguda de una neumopatia crónica. Trastornos respiratorios luego de una cirugía.

50 Ventilación mecánica a largo plazo Categoría 2: Enfermedades neuromusculares. Neumopatias progresivas. Pacientes de categoría 1 que no se pueden desconectar del ventilador.

51 Ventilación mecánica a largo plazo Ventilación con presión positiva: Mascara facial traqueostomia

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53 Ventilación mecánica a largo plazo Ventiladores activados por volumen: Respiraciones de corriente fija. Permiten respiración espontánea. Menos sensibles. No son costosos Fáciles de usar.

54 Ventilación mecánica a largo plazo Ventiladores activados por presión: Respiraciones activadas por paciente y presión asistida. Se sincronizan con el esfuerzo del paciente. No garantizan el volumen con cada respiración.

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56 Ventilación mecánica a largo plazo Pacientes de categoría 1: Ventiladores que operan según volumen Desconexión gradual: se disminuyen necesidades respiratorias. Apoyo activado por presión.

57 Ventilación mecánica a largo plazo Pacientes categoría 2: Ventilación controlada o A/C Volumen o presión.

58 VENTILACION MECANICA A LARGO PLAZO ESTRATEGIAS

59 Ventilación mecánica a largo plazo Proporcionarle un grado agradable de apoyo respiratorio. Reducción gradual de parámetros. Observación clínica

60 Ventilación mecánica a largo plazo Asegurar intercambio gaseoso. Prevención de atelectasias. Equipo multidisciplinario para rehabilitación integral.

61 Ventilación mecánica a largo plazo Objetivos de la categoría 1: Mejorar función respiratoria, la nutrición, la función sicológica y la posibilidad de facilitar la desconexión del ventilador.

62 Ventilación mecánica a largo plazo Objetivos categoría 2: Mejorar la calidad de vida del paciente.

63 Ventilación mecánica a largo plazo Los pacientes que precisan ventilación mecánica a largo plazo deben ser manejados en centros especializados de desconexión gradual y no en unidades de cuidado intensivo. CHEST/ 128/6 diciembre,2005

64 CONCLUSION Para mejores resultados de un protocolo propuesto para los pacientes con ventilación mecánica prolongada, es importante trabajar acorde a las nesecidades de cada paciente y su patología; se pueden seguir pasos, pero es primordial hacerlo sentir que esta vivo!

65 CONCLUSION La falta de investigaciones y publicaciones sobre el tema, debe servir de impulso para que los terapeutas respiratorios inicien proyectos de investigación, ya que formamos parte integral de la recuperación de estos pacientes.

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