Uso de Corticoides en Lesión Traumática de Médula Espinal y Distrés Respiratorio Agudo

Transcripción

1 Uso de Corticoides en Lesión Traumática de Médula Espinal y Distrés Respiratorio Agudo Facundo Jorro Barón Médico Terapista Infantil Hospital P. de Elizalde Sanatorio Trinidad Mitre jorrobox@yahoo.com.ar

2 Trauma Mayor causa de morbimortalidad en niños, adolescentes y adultos % de las defunciones en niños de 1 14 años en Argentina. Por cada niño fallecido, 3 con severas lesiones discapacitantes temporales o permanentes. Lesiones de médula espinal casos por millón de habitantes, 10% entre 0 17 años. ECCri 2010, SAP

3 Lesión de Médula Espinal (LME) Genera: discapacidad severa, largos periodos de hospitalización, rehabilitación y cuidados prolongados. Produce enormes costos al paciente y la comunidad. La Metilprednisolona (MP) a altas dosis podría ser efectiva disminuyendo la lesión secundaria en la LME aguda.

4 Fisiopatología Se han descripto cambios inflamatorios en paradigmas experimentales de injuria medular. Se relacionan con: Mecanismos de neurodegeneración aguda, Excitotoxicidad, Estrés oxidativo y apoptosis, Grados variables de edema tisular. Edema predominante: vasogénico, mayor en sustancia blanca, con aumento de la permeabilidad vascular.

5 Objetivo Terapeútico Disminuir la formación de edema y mitigar los procesos inflamatorios.

6 Corticoides Efecto protector en la BBB. producción y reabsorción de LCR. Mecanismos neuroprotectores (atribuidos): Inhibición de la hidrólisis y peroxidación lipídica, Mantenimiento de un metabolismo aeróbico, Reducción de la degradación de neurofilamentos, Mejoría de la transmisión sináptica, Aumento del flujo sanguíneo en aéreas isquémicas (a través de ON). Crit care Med 2005 (33)6:1214

7 Corticoides en LME No existen estudios pediátricos de calidad. 1 solo estudio randomizado, controlado con placebo de calidad (adultos). 2 estudios analizan efectos adversos. Mucho uso, poca evidencia.

8 Corticoides en LME

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10 NASCIS 2 Estudio randomizado, controlado con placebo, doble ciego (Naloxona vs Metilprednisolona vs Placebo). Jadad Score pacientes con LME recibieron 5.4 mg/kg/h de MP por 23 hs (previo bolo 30 mg/kg). Outcome primario: función motora y sensitiva a 6 semanas y 6 meses. Hallazgo: mejoría en pacientes tratados con MP solo después de análisis secundario (<8 hs de LME).

11 J Neurosurg. 1992;76:23

12 NASCIS 2

13 NASCIS 3 Estudio randomizado, doble ciego (MP 24 hs vs MP 48 hs vs Tirilazad 48 hs). 499 pacientes con LME. Outcome: escore funcional al año. Beneficio: MP 48 hs en pacientes tratados entre 3 8 hs. Debilidad: resultado positivo solo en análisis de subgrupo. JAMA, 1997(277)20:1597

14 Efectos Adversos Matsumoto et al.: 46 pacientes (Placebo vs MP). Complicaciones MP 56% vs PL 35% (p >0.05). NNT para bronconeumonía 2 (>60 años). Sangrado gastrointestinal MP 17% vs PL 0% (NNT 6). NASCIS 2: < Riesgo de muerte a 180 días en PL (RR= 0,54 IC ). Sin riesgo aumentado para infecciones y sangrado gastrointestinal. Spine 2001; 26(4):426

15 Consideraciones Los hallazgos basados en análisis de subgrupo solo sirven para formular hipótesis. Rev Assoc Med Bras 2009; 56(6):729

16 Conclusión La infusión de Metilprednisolona por 24 hs comenzando dentro de las 8 horas de ocurrida la LME no es un estándar de tratamiento, solo una opción, debido al bajo nivel de evidencia (C2). CMAJ, 2003:168 (9)

17 Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) Uso de Corticoides

18 Epidemiología 1 4% del total de ingresos a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Casi el 10% de los pacientes que requieren asistencia ventilatoria. Los reportes de mortalidad varían entre un 8 40%. Más del 30% de secuelas post terapia intensiva (en adultos).

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20 Respuesta del huésped Adaptada Exudación Fibroproliferación Resolución Desadaptada Exudación Fibroproliferación Fibrosis TIEMPO (días) Chest 2009;136:1631

21 Respuesta Desadaptada Disbalance inflamatorio: Persistente elevación de citoquinas: IL 1β TNFα Alvéolos sanos sometidos a nueva injuria. Estimulación de fibrosis. Corticoides citoquinas proinflamatorias citoquinas antiinflamatorias

22 Evidencia En forma preventiva tendencia a incrementar el desarrollo de SDRA. Altas dosis: Mortalidad Infecciones Am Rev Respir Dis 1988; 138:62 BMJ 2008;336:1006

23 En pacientes adultos: Los corticoides en bajas dosis disminuyen la mortalidad y morbilidad en SDRA temprano. Sin aumento de reacciones adversas. NNT 4 (95% IC ).

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25 Disminuye los días de ventilación mecánica.

26 Sin aumento de efectos adversos

27 Corticoides en SDRA >7días Mejoría en oxigenación y fisiología cardiovascular ( tensión arterial y uso de inotrópicos). Aumenta MORTALIDAD en SDRA >14 días NEJM 2006; 354:1671

28 Corticoides 35 % de uso en patología pulmonar en UCI Pediátricas (Europa EEUU). Pediatr Crit Care Med 2010(11);6:681

29 Consideraciones Usar Metilprednisolona 1 mg/kg/d, continua. Evitar uso de bloqueantes neuromusculares. Estricta vigilancia de infecciones. Descenso de corticoides en forma lenta. Intervención de bajo costo.

30 Conclusiones Los corticoides a bajas dosis disminuyen la mortalidad y morbilidad en SDRA temprano, sin aumentar los efectos adversos (evidencia C2).

31 Muchas Gracias