Paciente femenino de 41 años, ama de casa, casada, Catolica Residente en Durango,

Transcripción

1 SESION CLINICA VIII SEMESTRE CASO CERRADO 6 DE MARZO 217 NOTA DE INGRESO Fecha: 21 de enero Paciente femenino de 41 años, ama de casa, casada, Catolica Residente en Durango, APNP no relevantes para el PA. AHF Abuelo finado por Ca, primo con Tb pulmonar hace 21 años APP: 3 cesáreas 21, 27 y 29 Padecimiento Actual Paciente de 41 años de edad quien ingresa el día de hoy para realización de toracentesis Inicia hace 1 año su padecimiento con cuadro clínico caracterizado por tos con expectoración, fiebre sin predominio de horario, malestar general y pérdida de peso, asimismo cuadro agregado hace 2 semanas. Por los hallazgos de la TAC se decide su ingreso para realizar toracocentesis. Signos Vitales: PA 11/7; FC 96 lpm; FR 28 pm; T 36º C. A la exploración física se encuentra consiente, orientada, cooperadora, bien hidratada, campos pulmonares hipo ventilados, timpanismo en pulmón derecho, precordio rítmico, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, extremidades integras, sin edema. REPORTE DE US Se realiza US de Tórax encontrándose en hemitórax derecho derrame pleural de aprox 6 a 9 ml y en hemitórax izq. Normal. Se realizó toracocentesis guiada por US extrayéndose 6 ml aprox de color amarillo se envían muestras al laboratorio cito químico y citológico, no accidentes ni incidentes. 22 de enero: sin datos de importancia 23 de enero: BAAR seriado en expectoración, se solicita PPD 24 de enero PA 1/6, FR 22 lpm; FC 79 lpm; T 36º sin datos de importancia 25 de enero Se reciben resultados de patología (liquido pleural) resultados negativos para malignidad. Prueba de Anticuerpos anti-tb negativos Se solicita valoración por cirugía cardiotorácica para toma de biopsia 28 de enero

2 NOTA OPERATORIA Bajo anestesia general, decúbito lateral izquierdo, se realizó toracotomía lateral derecha, acceso a cavidad pleural derecha libre de adherencias pleuropulmonares, se aspira liquido pleural, se toman biopsias pleurales, se identifican dos nódulos granulomatosos, se toman 2 biopsias de segmentos apicales de lóbulo inferior. Se realiza hemostasia se deja sonda pleural 36F. No complicaciones. 3 de enero PA 1/6; FC 8 lpm; FR 24 pm; T 37o 2 de Febrero es egresada con tratamiento domiciiario.

3 ! Rx torax del ingreso.

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5 BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA Fecha: :1:4

6 Pru eba Res ulta do Unidades Rangos Normales LEUCOCITOS 7.86 miles/µi NEUTROFILOS SEGMENTADOS 79* % 4-75 LINFOCITOS 15 % MONOCITOS 5 % EOSINOFILOS 1 % 1-6 BASOFILOS o % -3 NEUTROFILOS EN BANDA o % -5 BLASTOS o % - ERITROCITOS millones/µ! HEMOGLOBINA 12.7 g/dl HEMATOCRITO 38.8 % VOLUMEN GLOBULAR MEDIO 85.4 fl HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 27.9 Pg CONCENTRACIÓN MEDIA DE HEMOGLOBINA 32.7 g/dl RDW-cv 15. % RDW-sd 39.9 fl PLAQUETAS 395 miles/µi 15-4 VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 6.2 fl PCT.24 % PDW-cv 4.6 % PDW-sd 15.7 fl LPCR% % 1-3 LPCRa 18 miles/µi Método de Medición: Citometria de Flujo/ Microscopia

7 Espécimen: Sangre Total. QUÍMICA SANGUÍNEA Pru eba Fecha: :1:7 Rangos GLUCOSA Res ulta 87. Uni dad mg/ UREA 22.5 mg/ 1-45 CREATININA.6 mg/ dl ACIDO URICO 2.5 mg/ dl COLESTEROL TOTAL 16. mg/ 1-21 Método de Medición: Fotometría dl Automatizada Especimen: Suero PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO Fecha: Prueba Resultado BILIRUBINA TOTAL.7 Uni dad Rangos Normales BILIRUBINA DIRECTA.3 es mg/dl.-.3 BILIRUBINA INDIRECTA.4 mg/dl.-1.1 ASPARTATO AMINO-TRANSFERASA (TGO) 38. U/L ALANINA AMINOTRANSFERASA (TGP) 52. U/L FOSFATASA ALCALINA 251.* U/L PROTEINAS TOTALES 7. g/dl ALBUMINA SERICA 3.3* g/dl GLOBULINA SERICA 3.7 g/dl , RELACIÓN A/G.9* g/dl DESHIDROGENASA LÁCTICA (DHL) 566. U/L GAMMA-GLUTAMILTRANSFERASA (GGT) 95.* U/L TIEMPO DE PROTOMBINA 16. Seg ACTIVIDAD PORCENTUAL 71.3 % 7-12 INR TIEMPO DE PROTOMBINA CONTROL 13.6 Seg Método de Medición: Fotometría Automatizada/ Cuagulometria Especimen: Suero/Plasma Citratado BACILOSCOPIA (B.A.A.R.) Pru Res Unidades BACILO ÁCIDO ALCOHOL eba PRUEBA ulta - RESISTENTE NEGA cel/ - LEUCOCITOS CÉLULAS EPITELIALES 7-8 cel/campo camp -FECHA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA 21/ 1/2 Fecha: :1:13 Rangos

8 ! Método de Medición: Microscopia/ Tincion de Ziehl- Neelsen

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