DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Sospecha Inicial No requiere.

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2 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Sospecha Inicial No requiere. INTRODUCCIÓN Embarazo ectópico consiste en la implantación del blastocisto fuera del reves6miento endometrial de la cavidad uterina. Representa un riesgo para la madre, ya que es una de las causas de mortalidad materna y además puede afectar su fer6lidad a futuro. Factores de riesgo: Embarazo ectópico previo o cirugía tubaria Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Adherencias peritubarias y antecedente de procesos inflamatorios abdominopelvianos. Disposi6vos intrauterinos El uso de an6concep6vos hormonales disminuiría el riesgo. Las localizaciones en orden de frecuencia son: Tubárica 98-99% Ampular 80% Istmíco 12% Infundibular 5% Cornual/inters6cial 2% Cervical 0,2% Ovárico 0,2% Abdominal 1% Cicatriz de cesárea: < 1% Este lugar está adquiriendo importancia debido a las altas tasa de cesáreas.

3 DIAGNÓSTICO El diagnós6co se establece con el cuadro clínico y exámenes complementarios. El cuadro clínico varía desde asintomá6co hasta un cuadro de abdomen agudo con inestabilidad hemodinámica secundaria a hemoperitoneo. La triada clásica descrita para el diagnós6co clínico de un embarazo ectópico es de atraso menstrual, dolor abdominal bajo y masa anexial, sin embargo, esta se presenta en una minoría de las pacientes. En toda paciente en edad fér6l que se presenta en un servicio de urgencia hemodinámicamente inestable, debe descartarse como primer diagnós6co un embarazo ectópico complicado. En el caso de pacientes asintomá6cas, se debe obtener una prueba de gonadotrofina coriónica humana (β-hcg) y relacionar con la presencia de un embarazo intrauterino en la ecogra_a transvaginal. Los niveles de BhCG en embarazos intrauterinos viables, no viables y embarazos ectópicos se traslapan, por lo que un valor único no dis6ngue con seguridad entre ellos. Clásicamente se considera que en embarazos intrauterinos viables, los valores de BhCG aumentan por lo menos un 66% en 48 hrs (esto puede estar ausente en un 15% de este 6po de embarazos). Un aumento menor refleja anormalidad, como embarazo ectópico o no viable. Asimismo en un 15% de los embarazos ectópicos observaremos un incremento normal de la BhCG. En una mujer con ausencia de embarazo intrauterino a la ecogra_a transvaginal y un nivel de BhCG sobre 2000, el diagnós6co más probable es un embarazo intrauterino no viable (el doble de probabilidad que el diagnós6co de un embarazo ectópico). Con niveles sobre 3000 de BhCG la probabilidad de un embarazo ectópico aumenta considerablemente.

4 Toda mujer asintomá6ca con ausencia de embarazo intrauterino a la ecogra_a TV y ausencia de signos sugerentes de un embarazo ectópico (tumor anexial, líquido libre), debe ser seguida con valores de BhCG seriados, si estos se encuentran bajo 3000, previo a la toma de desición terapéu6ca. El obje6vo de esto, es evitar dañar un embarazo intrauterino viable (aunque poco probable con una BhCG sobre 2000) y evitar administrar metotrexato a una paciente con un embarazo intrauterino viable o no viable. Los signos ecográficos de un embarazo ectópico son: Ausencia de saco en la cavidad uterina Localización real del saco extrauterino y presencia de embrión con la6dos cardiofetales Signos sugerentes son: ausencia de un endometrio engrosado (>10mm), un pseudosaco gestacional y signo de anillo tubario, presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. La culdocentesis, an6guamente u6lizada para demostrar la presencia de hemoperitoneo, no es habitualmente realizada hoy en día dada la disponibilidad de ecogra_a. Un signo histológico llamado reacción de arias stella (decidualización del endometrio) es caracterís6co también al obtener biopsia de endometrio. El diagnós6co defini6vo del embarazo ectópico es con biopsia. Frente a cuadros poco claros, la alterna6va diagnós6ca es la laparoscopía, que a la vez permite un tratamiento defini6vo. TRATAMIENTO El tratamiento previo a la rotura, presenta menos complicaciones y mejor pronós6co. Puede ser médico o quirúrgico según las condiciones asociadas.

5 Tratamiento quirúrgico: Es de elección el abordaje laparoscópico. Puede ser conservadora con rescate tubárico o salpingectomia. La cirugía conservadora se u6liza en embarazos de menos de 2 cm. Ubicados en el tercio distal de la trompa. Tratamiento médico con metotrexato: En pacientes asintomá6cas con saco < 4 cm y β-hcg <5000 UI. El éxito depende de la concentración plasmá6ca inicial de β-hcg (mayor éxito a menor concentración); tamaño del saco (93% éxito con <3.5 cm) y ac6vidad cardíaca fetal, que es una contraindicación rela6va al tratamiento farmacológico. La dosis es en general única, con dosis de 50 mg/m2 IM. Los efectos adversos deben ser vigilados y consiste en hepa66s, gastroenteri6s, depresión medular, neumonía, alopecia. Se deben controlar los niveles de β-hcg al 4to y 7mo día, si los niveles no descienden por lo menos en un 15%, se debe repe6r la dosis. Si no hay respuesta u ocurre la rotura del embarazo ectópico en el curso del seguimiento, el manejo debe ser quirúrgico. En ciertos casos se puede realizar un tratamiento expectante, cumpliendo los siguientes criterios: Embarazo tubario Concentración de β-hcg < 1000 Tamaño del saco menor a 3,5 a 4 cm Ausencia de signos de rotura o hemorragia abdominal en la ecogra_a transvaginal (TV) Seguimiento con β-hcg hasta su nega6vización Acceso fácil de la paciente al centro asistencial Existe un 88% de resolución espontánea cuando la β-hcg es menos a 200 miu/ml.

6 Se debe administrar 300 ug de gammaglobulina a toda mujer Rh(-) con Coombs indirecto (-), excepto cuando la pareja es Rh(-). El seguimiento se realiza con el control de los valores de β-hcg seriada hasta su desaparición. Para embarazos futuros hay que vigilar la implantación del embrión dado el aumento del riesgo de un próximo embarazo ectópico.

7 CONCEPTOS CLAVE Embarazo ectópico corresponde a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial. Sospechar en toda paciente en edad fér6l con inestabilidad hemodinámica como primera probabilidad diagnós6ca El diagnós6co más certero en pacientes asintomá6cas es la correlación de la ecogra_a transvaginal con un seguimiento seriado de BhCG sérica. El manejo defini6vo es el quirúrgico con la salpingectomía unilateral, sin embargo, en paciente que 6enen deseo de paridad futura, bajo ciertas condiciones, se puede ofrecer el tratamiento expectante o médico con metrotrexato. PREGUNTA EJEMPLO Una mujer de 27 años, sexualmente ac6va presenta 6 semanas de amenorrea. Consulta por dolor hipogástrico de inicio súbito y metrorragia escasa de 1 día de evolución. Al examen _sico destaca resistencia muscular a la palpación abdominal, temperatura axilar 36.8 C. La evaluación ginecológica muestra sensibilidad a la movilización cervical sin otros hallazgos y la especuloscopía es normal. La ecogra_a muestra una masa anexial derecha y líquido libre. El diagnós6co más probable es: a) Endometrioma b) Torsión ovárica c) Embarazo ectópico d) Abceso tubo-ovárico e) Aborto en evolución. Respuesta Correcta: c)

8 BIBLIOGRAFÍA Doubilet PM, Diagnos6c Criteria for Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester, Engl J Med Oct 10;369(15): Obstetricia Williams 23va. Edición McGrawHill. Sección 3 capítulo 10, página 238. Clinical manifesta6ons, diagnosis, and management of ectopic pregnancy. UpToDate Autor Togas Tulandi. Tema número 5487 Version 9.0 Manual de Obstetricia y Ginecología Pon6ficia Universidad Católica, 3 edición, Jorge Carvajal, Constanza Ralph.