Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud

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1 Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Esta solicitud es para niños, mujeres embarazadas, adultos con hijos menores de edad y personas que buscan servicios de formulario. Si necesita más espacio, utilice otra hoja. Escriba en letra de imprenta con MAYÚSCULAS en tinta azul o negra. Cuando así se disponga, escriba en el centro del espacio de cada bloque de letras (por ejemplo: ). Si desea completar este formulario en línea, visite Si necesita ayuda para completar este formulario, comuníquese con la Línea de Ayuda de SoonerCare al Contacto principal del grupo familiar (debe ser un adulto ) Si su hogar tiene más de 3 personas, debe llenar las paginas 4-6 por cada persona. adicional. Indique el nombre de cada persona tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social. mbre Solicitud para: (Seleccione uno o más. Si deja en blanco, quiere decir que esta persona NO desea cobertura). SoonerCare SoonerPlan Raza: seleccione todas las que apliquen. Indio norteamericano o nativo de Alaska. Asiático Negro o afroamericano Nativo de Hawai u otra isla Blanco o caucásico Ciudadanía de EE.UU. Nacido en EE.UU. o en uno de sus territorios Niño/Niña nacido/a fuera de EE.UU. cuyo padre/madre es ciudadano de EE.UU. al momento del del infante. Nacido fuera de EE.UU., que llegó a este país y se hizo ciudadano de EE.UU. es ciudadano de EE.UU.. de Seguro Social Fecha de Sexo Estado civil Si esta persona está embarazada, complete lo siguiente: Masculino Divorciado Soltero Femenino Casado* Viudo Fecha esperada del parto: Separado** * Casado: ya sea que viva en compañía del cónyuge o esté. de bebés que espera: involuntariamente separado. ** Separado: casado pero separado, ya sea legalmente o no. Origen hispano o latino Si esta persona es un indio norteamericano, responda las siguientes preguntas: mbre de la tribu principal: de sangre indígena)? Si no tiene un CDIB, es elegible para tenerlo? Esta persona tiene Tarjeta de Inscripción Tribal? Residente de Oklahoma Si esta persona no es ciudadano de EE.UU., complete lo siguiente:. de registro de extranjería: Fecha de ingreso a EE.UU.: de esta persona (primer, segundo, apellido) Estado de Condado de mbre de soltera de la madre de esta persona (primer, segundo y apellido tal como aparecen en Complete la siguiente información. Si conoce a un proveedor que le gustaría que se le asignara a esta persona, introduzca el nombre y la dirección o el número de proveedor. Si necesita ayuda, llame a la Línea de Ayuda de SoonerCare al (de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes). mbre del proveedor (primer nombre y apellido) Dirección (calle, ciudad, estado) del proveedor: Page 1 of 11

2 Contacto principal del grupo familiar continuación Dirección y teléfono Díganos cómo podemos contactar a esta persona. Domicilio: Dirección Ciudad Estado Código postal Dirección de correspondencia (si es diferente) Dirección o apartado de correos Ciudad Estado Código postal Teléfono diurno: incluya código de área ( ) Teléfono vespertino: incluya código de área ( ) Dirección de correo electrónico Tipo de teléfono: Celular Buscapersonas Amigo Familiar Podemos dejarle mensajes en este número telefónico? Tipo de teléfono: Celular Amigo Hogar Trabajo Hogar Buscapersonas Familiar Trabajo Podemos dejarle mensajes en este número telefónico? Vecino Vecino Desea recibir nuestras comunicaciones en inglés o en español? Inglés Español Ingreso de empleo Esta persona tiene trabajo? o empleo de tiempo completo o de tiempo parcial. Indique los ingresos brutos (antes de impuestos), no el salario neto. Empleador (nombre, dirección, número telefónico o información del empleo independiente) Ingresos brutos (por periodo de pago) Frecuencia de pago Es empleo independiente? Page 2 of 11

3 Contacto principal del grupo familiar continuación s ingresos Esta persona recibe dinero de otras fuentes o ingresos? Otras fuentes de ingresos incluyen: 01 Seguro Social 02 Pensiones 03 Contribuciones 04 Anualidades/Fondo de inversiones 05 Compensación laboral 06 Pensión alimenticia 07 Intereses y dividendos 08 Seguro o arreglos jurídicos 09 Compensación de desempleo Ayuda y asistencia (VA) 12 Seguridad de ingreso suplementario 13 Sumas globales 14 Asignación militar Ingresos de rentas 17 Manutención infantil * 18 Fuente de ingresos (Utilice debajo el código de dos dígitos de la lista de otras fuentes de ingresos de la izquierda) Cantidad de dinero Frecuencia de recibo * La manutención infantil debe declarase con el menor para el cual se paga la manutención, no con el adulto. Seguro médico Esta persona tiene Medicare? Tipo de cobertura Médica principal Hospitalización Farmacia Dental Visión Cáncer Compañía de seguros (nombre, dirección y número telefónico) Fecha de entrada en vigor Titular de la póliza (nombre y número de Seguro Social) Números de grupo y póliza.. de grupo:. de póliza Page 3 of 11

4 Miembro/s adicional/es del grupo familiar (continuación) Cuéntenos acerca de todas las demás personas que viven en el hogar. Si hay más de tres personas en el hogar, será necesario hacer una copia de las páginas 4 a 6 por cada persona adicional. Indique el nombre de cada persona tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social. mbre. de Seguro Social Fecha de Solicitud para: (Seleccione uno o más. Si deja en blanco, Sexo Estado civil Si esta persona está embarazada, quiere decir que esta persona NO desea cobertura). complete lo siguiente: Masculino Divorciado Soltero SoonerCare Femenino Casado* Viudo Fecha esperada del parto: SoonerPlan Separado** * Casado: ya sea que viva en compañía del cónyuge o esté. de bebés que espera: involuntariamente separado. ** Separado: casado pero separado, ya sea legalmente o no. Raza: seleccione todas las que Si esta persona es un indio norteamericano, responda las siguientes preguntas: Origen hispano o latino apliquen. mbre de la tribu principal: Indio norteamericano o nativo de Alaska. Asiático Residente de Oklahoma Negro o afroamericano de sangre indígena)? Nativo de Hawai u otra isla Si no tiene un CDIB, es elegible para tenerlo? Blanco o caucásico Esta persona tiene Tarjeta de Inscripción Tribal? Ciudadanía de EE.UU. Nacido en EE.UU. o en uno de sus territorios Niño/Niña nacido/a fuera de EE.UU. cuyo padre/madre es ciudadano de EE.UU. al momento del del infante. Nacido fuera de EE.UU., que llegó a este país y se hizo ciudadano de EE.UU. es ciudadano de EE.UU. de esta persona (primer, segundo, apellido) Estado de Condado de Si esta persona no es ciudadano de EE.UU., complete lo siguiente:. de registro de extranjería: Fecha de ingreso a EE.UU.: mbre de soltera de la madre de esta persona (primer, segundo y apellido tal como aparecen Cuál es la relación de esta persona con la persona del primer registro (la que anotó usted en la página 1)? Cónyuge Hijo/a Hijastro/a Nieto/a, bisnieto/a Sobrino/a Primo/a adulto niño Hermano/a Medio hno/a Hermanastro/a Cuál es la relación de esta persona con el cónyuge, si lo anotó? Yo mismo Hermano/a Hijo/a Medio hno/a Hijastro/a Hermanastro/a Nieto/a, bisnieto/a Sobrino/a Primo/a adulto niño Si esta persona es un menor de 19 años de edad, díganos los nombres de sus padres, si viven en el hogar. Si el padre/madre no vive en el hogar, escriba "". mbre de la madre (primer, segundo, apellido) mbre del padre (primer, segundo, apellido) Complete la siguiente información. Si conoce a un proveedor que le gustaría que se le asignara a esta persona, introduzca el nombre y dirección o el número de identi proveedor. Si necesita ayuda, llame a la Línea de Ayuda de SoonerCare al (de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes). mbre del proveedor (primer nombre y apellido) Dirección (calle, ciudad, estado) del proveedor: Page 4 of 11

5 Miembro/s adicional/es del grupo familiar continuación mbre del miembro adicional del grupo familiar: de la página 4 Ingreso de empleo Esta persona tiene trabajo? tiempo completo o de tiempo parcial. Indique los ingresos brutos (antes de impuestos), no el salario neto. Si esta persona tiene menos de 19 años de edad y uno o sus dos padres viven en la casa, pase a la sección s ingresos. Empleador (nombre, dirección, número telefónico o información del empleo independiente) Ingresos brutos (por periodo de pago) Frecuencia de pago Es empleo independiente? s ingresos Esta persona recibe dinero de otras fuentes o ingresos? Otras fuentes de ingresos incluyen: 01 Seguro Social 02 Pensiones 03 Contribuciones 04 Anualidades/Fondo de inversiones 05 Compensación laboral 06 Pensión alimenticia 07 Intereses y dividendos 08 Seguro o arreglos jurídicos 09 Compensación de desempleo Ayuda y asistencia (VA) 12 Seguridad de ingreso suplementario 13 Sumas globales 14 Asignación militar Ingresos de rentas 17 Manutención infantil * 18 Fuente de ingresos (Utilice debajo el código de dos dígitos de la lista de otras fuentes de ingresos de la izquierda) Cantidad de dinero Frecuencia de recibo * La manutención infantil debe declarase con el menor para el cual se paga la manutención, no con el adulto. Gastos de guardería infantil Si esta persona es un menor que va a la guardería y alguien que vive en el hogar paga a un cuidador autorizado para este Cuánto dinero paga Frecuencia de pago Page 5 of 11

6 Solicitud de beneficios de salud de SoonerCare (continuación) Miembro/s adicional/es del grupo familiar continuación 12. Seguro Health médico Insurance Esta Does this persona tiene have seguro health médico? insurance? Si Esta Does persona this person tiene have Medicare? Si mbre del miembro adicional del grupo familiar: de la página 4 f yes, complete the following Tipo de cobertura Compañía de seguros (nombre, dirección y número telefónico) Fecha de entrada en vigor Médica principal Hospitalización Farmacia Dental Visión Cáncer Titular de la póliza (nombre y número de Seguro Social) Números de grupo y póliza.. de grupo:. de póliza: Padres s Si esta persona es un niño (con menos de 19 años de edad) cuyos padres, o uno de ellos, no viven en el hogar, responda la siguiente sección. Si usted tiene preguntas acerca de los servicios que podrian ayudarle a obtener o hacer efectivo el cumplimiento de manutención infantil, comuníquese con los Servicios de Apoyo Infantil de Oklahoma: Zona de la Ciudad de Oklahoma: (405) 522-CARE (2273); Zona de Tulsa: (918) ; Línea telefónica gratuita: (800) Padre/madre (nombre, dirección y número telefónico) teléfono: Fecha de del padre/madre. de Seguro Social del padre/madre Motivo de la ausencia: Padres divorciados Padres separados legalmente Separados sin decreto de tribunal Deserción de uno de los padres Padres no casados Padre/madre (nombre, dirección y número telefónico) Motivo de la ausencia: Padres divorciados Padres separados legalmente Separados sin decreto de tribunal Deserción de uno de los padres Padres no casados Uno de los padres en prisión Uno de los padres falleció Adopción por uno de los padres Terminación de la patria potestad teléfono: Uno de los padres en prisión Uno de los padres falleció Quién es esta persona: Madre Padre Menores busque apoyo completo o médico de este padre/madre? Adopción por uno de los padres Terminación de la patria potestad Si, deseo apoyo completo para el sustento económico de mi/s hijo/s. Sólo deseo apoyo económico para servicios médicos tales como seguro medico. deseo los servicios de la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores. Creo tener una buena razón para no cooperar con la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores de Oklahoma. Fecha de del padre/madre. de Seguro Social del padre/madre Quién es esta persona: Madre Padre Menores busque apoyo completo o médico de este padre/madre? Si, deseo apoyo completo para el sustento económico de mi/s hijo/s. Sólo deseo apoyo económico para servicios médicos tales como seguro medico. deseo los servicios de la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores. Creo tener una buena razón para no cooperar con la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores de Oklahoma. Page 6 of 11

7 Miembro/s adicional/es del grupo familiar (continuación) Cuéntenos acerca de todas las demás personas que viven en el hogar. Si hay más de tres personas en el hogar, será necesario hacer una copia de las páginas 4 a 6 por cada persona adicional. Indique el nombre de cada persona tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social. mbre. de Seguro Social Fecha de Solicitud para: (Seleccione uno o más. Si deja en blanco, Sexo Estado civil Si esta persona está embarazada, quiere decir que esta persona NO desea cobertura). complete lo siguiente: Masculino Divorciado Soltero SoonerCare Femenino Casado* Viudo Fecha esperada del parto: SoonerPlan Separado** * Casado: ya sea que viva en compañía del cónyuge o esté. de bebés que espera: involuntariamente separado. ** Separado: casado pero separado, ya sea legalmente o no. Raza: seleccione todas las que Si esta persona es un indio norteamericano, responda las siguientes preguntas: Origen hispano o latino apliquen. mbre de la tribu principal: Indio norteamericano o nativo de Alaska. Asiático Residente de Oklahoma Negro o afroamericano de sangre indígena)? Nativo de Hawai u otra isla Si no tiene un CDIB, es elegible para tenerlo? Blanco o caucásico Esta persona tiene Tarjeta de Inscripción Tribal? Ciudadanía de EE.UU. Nacido en EE.UU. o en uno de sus territorios Niño/Niña nacido/a fuera de EE.UU. cuyo padre/madre es ciudadano de EE.UU. al momento del del infante. Nacido fuera de EE.UU., que llegó a este país y se hizo ciudadano de EE.UU. es ciudadano de EE.UU. de esta persona (primer, segundo, apellido) Estado de Condado de Si esta persona no es ciudadano de EE.UU., complete lo siguiente:. de registro de extranjería: Fecha de ingreso a EE.UU.: mbre de soltera de la madre de esta persona (primer, segundo y apellido tal como aparecen Cuál es la relación de esta persona con la persona del primer registro (la que anotó usted en la página 1)? Cónyuge Hijo/a Hijastro/a Nieto/a, bisnieto/a Sobrino/a Primo/a adulto niño Hermano/a Medio hno/a Hermanastro/a Cuál es la relación de esta persona con el cónyuge, si lo anotó? Yo mismo Hermano/a Hijo/a Medio hno/a Hijastro/a Hermanastro/a Nieto/a, bisnieto/a Sobrino/a Primo/a adulto niño Si esta persona es un menor de 19 años de edad, díganos los nombres de sus padres, si viven en el hogar. Si el padre/madre no vive en el hogar, escriba "". mbre de la madre (primer, segundo, apellido) mbre del padre (primer, segundo, apellido) Complete la siguiente información. Si conoce a un proveedor que le gustaría que se le asignara a esta persona, introduzca el nombre y dirección o el número de identi proveedor. Si necesita ayuda, llame a la Línea de Ayuda de SoonerCare al (de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes). mbre del proveedor (primer nombre y apellido) Dirección (calle, ciudad, estado) del proveedor: Page 7 of 11

8 Miembro/s adicional/es del grupo familiar continuación mbre del miembro adicional del grupo familiar: de la página 7 Ingreso de empleo Esta persona tiene trabajo? tiempo completo o de tiempo parcial. Indique los ingresos brutos (antes de impuestos), no el salario neto. Si esta persona tiene menos de 19 años de edad y uno o sus dos padres viven en la casa, pase a la sección s ingresos. Empleador (nombre, dirección, número telefónico o información del empleo independiente) Ingresos brutos (por periodo de pago) Frecuencia de pago Es empleo independiente? s ingresos Esta persona recibe dinero de otras fuentes o ingresos? Otras fuentes de ingresos incluyen: 01 Seguro Social 02 Pensiones 03 Contribuciones 04 Anualidades/Fondo de inversiones 05 Compensación laboral 06 Pensión alimenticia 07 Intereses y dividendos 08 Seguro o arreglos jurídicos 09 Compensación de desempleo Ayuda y asistencia (VA) 12 Seguridad de ingreso suplementario 13 Sumas globales 14 Asignación militar Ingresos de rentas 17 Manutención infantil * 18 Fuente de ingresos (Utilice debajo el código de dos dígitos de la lista de otras fuentes de ingresos de la izquierda) Cantidad de dinero Frecuencia de recibo * La manutención infantil debe declarase con el menor para el cual se paga la manutención, no con el adulto. Gastos de guardería infantil Si esta persona es un menor que va a la guardería y alguien que vive en el hogar paga a un cuidador autorizado para este Cuánto dinero paga Frecuencia de pago Page 8 of 11

9 Solicitud de beneficios de salud de SoonerCare (continuación) Miembro/s adicional/es del grupo familiar continuación 12. Seguro Health médico Insurance Esta Does this persona tiene have seguro health médico? insurance? Si Esta Does persona this person tiene have Medicare? Si mbre del miembro adicional del grupo familiar: de la página 7 f yes, complete the following Tipo de cobertura Compañía de seguros (nombre, dirección y número telefónico) Fecha de entrada en vigor Médica principal Hospitalización Farmacia Dental Visión Cáncer Titular de la póliza (nombre y número de Seguro Social) Números de grupo y póliza.. de grupo:. de póliza: Padres s Si esta persona es un niño (con menos de 19 años de edad) cuyos padres, o uno de ellos, no viven en el hogar, responda la siguiente sección. Si usted tiene preguntas acerca de los servicios que podrian ayudarle a obtener o hacer efectivo el cumplimiento de manutención infantil, comuníquese con los Servicios de Apoyo Infantil de Oklahoma: Zona de la Ciudad de Oklahoma: (405) 522-CARE (2273); Zona de Tulsa: (918) ; Línea telefónica gratuita: (800) Padre/madre (nombre, dirección y número telefónico) teléfono: Fecha de del padre/madre. de Seguro Social del padre/madre Motivo de la ausencia: Padres divorciados Padres separados legalmente Separados sin decreto de tribunal Deserción de uno de los padres Padres no casados Padre/madre (nombre, dirección y número telefónico) Motivo de la ausencia: Padres divorciados Padres separados legalmente Separados sin decreto de tribunal Deserción de uno de los padres Padres no casados Uno de los padres en prisión Uno de los padres falleció Adopción por uno de los padres Terminación de la patria potestad teléfono: Uno de los padres en prisión Uno de los padres falleció Quién es esta persona: Madre Padre Menores busque apoyo completo o médico de este padre/madre? Adopción por uno de los padres Terminación de la patria potestad Si, deseo apoyo completo para el sustento económico de mi/s hijo/s. Sólo deseo apoyo económico para servicios médicos tales como seguro medico. deseo los servicios de la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores. Creo tener una buena razón para no cooperar con la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores de Oklahoma. Fecha de del padre/madre. de Seguro Social del padre/madre Quién es esta persona: Madre Padre Menores busque apoyo completo o médico de este padre/madre? Si, deseo apoyo completo para el sustento económico de mi/s hijo/s. Sólo deseo apoyo económico para servicios médicos tales como seguro medico. deseo los servicios de la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores. Creo tener una buena razón para no cooperar con la Oficina de Sustento Económico para Hijos Menores de Oklahoma. Page 9 of 11

10 Additional Household Member(s) - continued Asignación de un representante autorizado Escriba abajo el nombre de la persona externa a su grupo familiar que usted desee que actúe en su representación en mbre* (primer, segundo, apelli * La persona autorizada debe tener 18 años de edad o más. Puede ser un familiar, abogado, trabajador social del hospital o cualquier otra persona que no viva en el hogar, pero que haya sido elegida para actuar en representación de su hogar. continuación. Si usted ya comprobó que es ciudadano de EE.UU., no necesita comprobar nuevamente su ciudadanía. Incluya con esta solicitud una copia de la licencia de conducir o tarjeta de identidad con fotografía expedida por el gobierno, registro de cuidado infantil diurno o guardería para menores de 16 años de edad de cada persona. Favor de no enviar documentos originales. USCIS. Por favor, continúe en la página siguiente Page 10 of 11

11 Derechos y responsabilidades Yo acepto: Ayudar a la Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud a comprobar cualquier información sobre esta solicitud y dejarle obtener la información necesaria de organismos gubernamentales, empleadores, proveedores médicos y otras fuentes. Ayudar al Departamento de Servicios Humanos de Oklahoma o la Autoridad de Oklahoma para el Cuidado médica para mí o para otros miembros de mi familia que reciben SoonerCare. Informarle a la Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud en un plazo de 10 días si hay cambios en nuestros ingresos, en las personas que viven en nuestro hogar, el lugar donde residimos o recibimos nuestro correo y/o nuestro seguro médico. Transferir, asignar y autorizar el pago a la Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud (OHCA) de todas las reclamaciones que tengo o pueda tener contra compañías de seguros de salud o de seguros de responsabilidad civil o terceras partes. Esto cubre todos los pagos de servicios médicos realizados por OHCA para mí o para las personas que dependen de mí. Los adultos (y mujeres adultas no embarazadas) que desean be establecido para cualquiera de los menores cuyo otro progenitor no está en el hogar. Estoy de acuerdo en cooperar que mi ubicación o domicilio no sea divulgado si existe el temor de violencia familiar. Permitiré que SoonerCare: Cobre los pagos de cualquier persona que se supone que debe pagar la atención médica. Comparta la información médica necesaria con cualquier compañía de seguros, persona o entidad que es responsable de pagar la cuenta. Inspeccione mis registros médicos para ver si las reclamaciones de servicios se pueden pagar. Permitiré que cualquiera de mis proveedores médicos o proveedores de atención domiciliaria: Dé información al Departamento de Servicios Humanos de Oklahoma o la Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud para tomar decisiones de pagos o sobrepagos. ASIGNACIÓN: de la Salud (OHCA) de todas las reclamaciones que tengo o pueda tener contra compañías de seguros médicos o de seguros de responsabilidad civil o terceras partes. Esto cubre todos los pagos de servicios médicos realizados por OHCA para mí o para las personas que dependen de mí. Se negará esta solicitud, si usted marca NO a esta pregunta. Fecha Envíe por correo el formulario completado a la Unidad de Elegibilidad de SoonerCare. Oklahoma Health Care Authority PO Box Oklahoma City, OK Fecha de recepción: Firma: Page 11 of 11