DISNEA EN URGENCIAS. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

Transcripción

1 DISNEA EN URGENCIAS. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. La disnea es una situación potencialmente grave por lo que requiere atención urgente y diagnóstico temprano. a) Valoración de GRAVEDAD: Debe ser lo primero al recibir al paciente!!: - Cuidado si: 1) Disnea o taquipnea extrema. 2) Estridor, tiraje y utilización de musculatura accesoria. 3) Alteraciones del nivel de conciencia. 4) Cianosis, mala perfusión periférica. 5) Dolor torácico o síncope. 6) Constantes alteradas: alteraciones extremas de la TA, desaturación importante. - Si hay datos de gravedad es momento de plantear el caso (adjuntos, residentes mayores, UCI en caso extremo) e iniciar inmediatamente tratamiento. b) Necesidad inicial de oxigenoterapia: PULSIOXIMETRÍA (Objetivo>90%) - Utilizar inicialmente mascarillas de tipo venturi para mantener saturaciones > 90%. - Intentar extraer una GSA en su situación basal sin O2 (o con mascarilla al 24% si tiene oxígeno en casa). c) Una vez hecho esto y estando el paciente estable ya podemos sentarnos tranquilamente y realizar la HISTORIA CLÍNICA: - ANTECEDENTES PERSONALES del enfermo: dan mucha información del proceso para el enfoque posterior:

2 EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, antecedentes de cardiopatía isquémica - ANAMNESIS y EXPLORACIÓN CLÍNICA: Establecer PERFILES CLÍNICOS DE DISNEA: Distinguir disnea aguda o de reciente comienzo, crónica o progresiva y crónica reagudizada. Datos acompañantes: tos y expectoración, dolor torácico, datos de ICC etc. 1) NEUMONÍA: Disnea progresiva, tos, expectoración, fiebre, dolor pleurítico, hemoptisis. Datos de consolidación, mucosidad 2) EPOC AGUDIZADO: Disnea, volumen y purulencia del esputo, hiperreactividad bronquial 3) ASMA: Episodios intermitentes de tos seca, sibilancias y opresión torácica. 4) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Disnea brusca/subaguda, dolor pleurítico, hemoptisis, síncope, antecedentes, taquipnea, taquicardia, TVP Gran simulador. 5) DISNEA DE PERFIL CARDÍACO: Ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas. Exploración de ICC. 6) NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: Disnea súbita, dolor pleurítico lancinante, esfuerzos, antecedentes de fumador o persona joven alta y delgada, tos irritativa. 7) PSICÓGENA: jóvenes y sanos, disestesias en manos/cara 8) OBSTRUCCIÓN INTRA o EXTRATORÁCICA: antecedentes, disnea brusca, tos espasmódica, estridor. 9) OTRAS: Taquipnea en situaciones: fiebre elevada, sepsis, trastornos metabólicos, fármacos (beta adrenérgicos, xantinas ).

3 d) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - GASOMETRÍA ARTERIAL: - Establece el diagnóstico de Insuficiencia respiratoria: - PaO2<60 mmhg, pco2:normal, ph: normal: Insuficiencia respiratoria parcial. - PaO2<60, pco2>45, ph: normal: Insuficiencia respiratoria global o hipercápnica. - PaO2<60, pco2>45, ph: <7.35, HCO3>26: Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria (compensada). - PaO2<60, pco2>45, ph>7.35, HCO3 normal/bajo: Insuficiencia respiratoria global con acidemia respiratoria (descompensada). - PaO2<60, pco2<35, ph>7.45: Insuficiencia respiratoria parcial con alcalosis respiratoria. - Permite calcular el gradiente alveolo-arterial: - Una fórmula aproximativa es : P(A-a)O2=150 (en Granada 145)-PaCO2-PaO2. - Debe ser de mmhg. En mayores de 65 años puede ser normal hasta El gradiente elevado nos indicará que la insuficiencia respiratoria se debe a alteración pulmonar y el gradiente normal es raro y habla de afectación extrapulmonar (depresión centro respiratorio, enf neuromusculares, obstrucción vía aérea). - ECG: Información sobre etiología de la disnea o consecuencias: frecuencia, signos de isquemia, bloqueos, hipertrofias. - RX DE TÓRAX: Imprescindible para orientar el diagnóstico. Pedir AP y lat y si no es posible por la situación del enfermo una portátil. Distinguirá entre pulmones claros, infiltrados difusos o localizados y patología extrapulmonar. - Infiltrados localizados: Neumonías, atelectasias, tumores, infarto pulmonar

4 - Infiltrados difusos: congestión por ICC (incluye EAP), SDRA, neumonías atípicas o multilobares, infiltrados intersticiales - Campos claros: TEP, obstrucción difusa (como EPOC, asma, broncoespasmo), fases iniciales de ocupación alveolar, shunt anatómico D-I agudo (IAM, TEP). - Patología extraparenquimatosa: derrame pleural, neumotórax, obesidad importante, inestabilidad de a caja torácica, cifoescoliosis pronunciada. - HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Establece focos de atención: leucocitosis y desv. izquierda, anemia, alteraciones electrolíticas - MARCADORES CARDÍACOS: Según historia clínica. Pedir si factores de riesgo cardiovascular. - OTRAS: Según sospecha clínica. A saber: gammagrafía o angiotac si sospecha de TEP, ecocardiografía etc. Normalmente no suelen pedirse en la consulta de urgencias. e) TRATAMIENTO INICIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA - Medidas generales: INICIALES SI SIGNOS DE GRAVEDAD 1) Asegurar la permebilidad de la vía: aspiración de secreciones, retirada de cuerpos extraños, cánula de Guedel si fuera necesario e incluso IOT. 2) Canalizar vía venosa. 3) Asegurar hidratación adecuadas. 4) Evitar medicación depresora del SNC. 5) Disminuir requerimientos de O2: reposo con cabecero de la cama elevado, tratamiento de la fiebre.

5 6) Profilaxis de la enfermedad tromboembólica y del sangrado digestivo: heparina (Enoxaparina 40 mg sc) y omeprazol. - Oxigenoterapia - Objetivos: - PaO2>60 y/o Saturación (SO2) >90%. - En pacientes con hipercapnia crónica la SO2 debe estar entre 85-90% para evitar mayor hipercapnia. - No se deben tolerar valores inferiores a 50 mmhg incluso en hipercapnia crónica. - Empleo: - Gafas nasales (bajo flujo): - Cómodas siendo de elección en insuficiencia respiratoria crónica. - Inconveniente: El flujo de O2 que entra depende del patrón ventilatorio y no permiten grandes flujos al ser irritante. - Equivale: lpm a FiO %, 2lpm al 28%, 3-5lpm al 31-40%. - Mascarilla venturi (ventimask) (alto flujo): - Proporciona FiO2 constante. - Elección en IRA. - FiO2: %. - Máscaras con reservorio (bajo flujo) - Proporcionan FiO2 hasta el 90%. - Dependen del ritmo ventilatorio. - Tratamiento específico de la causa de disnea o insuficiencia respiratoria aguda: ver cada tema. - Antibioterapia en infecciones respiratorias, CTC y aerosolterapia en EPOC y asma, diuréticos entre otras cosas en insuficiencia cardíaca etc etc etc.