PLACENTA ACRETA: DIAGNOSTICO INTRAPARTO

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1 PLACENTA ACRETA: DIAGNOSTICO INTRAPARTO ISABEL PÉREZ HERREZUELO MARÍA TERESA AGUILAR ROMERO MARÍA LUISA HURTADO MOYA. INTRODUCCIÓN La placenta ácreta se define como una implantación placentaria anormal. Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal y de la banda fibrionoide de Nitabuch. Esta anomalía en la implantación incluye: Placenta ácreta: Fallo en la decidua. Las vellosidades se insertan directamente en el miometrio. Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del miometrio. Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. El manejo tradicionalmente ha sido, la histerectomía por el riesgo de hemorragia que implicaba esta patología. INCIDENCIA Ha ido en aumento como consecuencia del incremento en la tasa de cesáreas. En EEUU oscila entre 1/533 partos en 1980 a 1/2500 partos en En España la incidencia se cifra en 1/2500 partos 2. FACTORES DE RIESGO: Cirugía uterina previa: es el más importante. Placenta previa: es el más frecuente. Sobre todo la placenta previa que aparece tras una cesárea anterior. Esta implantación anómala puede deberse a una pobre formación o a la ausencia de decidua en el segmento uterino inferior que no resista la [1]

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 amplia penetración del trofoblasto, aunque pueden estar implicados otros mecanismos fisiopatológicos. El riesgo de placenta ácreta en mujeres con placenta previa según su historia obstétrica es: 1 5% sin cirugía uterina previa Una cesárea previa 11 25%. Dos cesáreas previas 35 47%. Tres cesáreas previas 40%. Cuatro o más cesareas 50 67%. Edad materna superior a 35 años Multiparidad Defectos endometriales (síndrome de Asherman) Miomas submucosos. Sexo femenino. MORBIMORTALIDAD La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas desde el 9,5% de hace 50 años hasta cifras <1% actualmente. En las últimas series publicadas no hay casos de muerte materna. Es especialmente importante en la placenta percreta donde se ha publicado una proporción de mortalidad de hasta el 7% (4,1) siendo además una causa importante de morbilidad intra y postoperatoria por transfusiones masivas, infecciones, daño ureteral y aparición fístulas. Morbilidad materna: Hemorragia (90%) Transfusión (55%) Rotura uterina Invasión de órganos adyacentes (6%) Infección Retención de restos ovulares [2]

3 Medicina Materno Fetal Coagulación intravascular diseminada (8,6%) Pérdida de la capacidad reproductiva Complicaciones derivadas de la politransfusión. Morbilidad fetal. Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad se debe sobre todo a la prematuridad (56 70%). La mortalidad fetal en los últimos años ha disminuido desde el 9,6% a cifras próximas al 2%. CLINICA Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a placenta previa. La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o si la placenta es percreta ocasionará una ausencia de desprendimiento, quedando fuertemente adherida a la cavidad uterina sin encontrar plano de separación de la misma. DIAGNOSTICO INTRAPARTO Hoy en día la placenta ácreta es una de las principales causas de hemorragia e histerectomía obstétrica. Los métodos de diagnostico que se usan anteparto utilizan principalmente la ecografía y el doppler. Otros métodos diagnosticos son: Resonancia Magnetica. αfetoproteina. Ecografía intraoperatoria. Cistoscopia. El diagnóstico intraparto se realiza en base a uno o más de los siguientes criterios clínicos e histológicos: Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio. Imposibilidad de una extracción manual completa de la placenta siendo evidente la retención. Sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria después de una extracción forzada en el trascurso de una cesárea. [3]

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto con las vellosidades placentarias. Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con una menor pérdida sanguínea. Esto es difícil por la posibilidad de sangrado imprevisto anteparto. Las semanas de gestación óptimas para la finalización de la gestación no están establecidas, aunque debería minimizarse el riesgo de prematuridad. Si sospechamos preoperatoriamente una acretismo placentario debería realizarse una incisión vertical en la piel para favorecer una mejor exposición. Se debe inspeccionar la pelvis para valorar una posible placenta percreta, pudiendo ser necesaria una incisión uterina vertical para permitir la salida del feto. MANEJO INTRAPARTO El manejo intraoperatorio puede consistir en una histerectomía (considerada el método estándar de tratamiento), en la extracción forzada de la placenta para intentar dejar el útero vacío o bien el manejo conservador, dejando la placenta in situ. Éste puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta percreta en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna, las lesiones ureterales, cistostomías y las fístulas urinarias comparada con la histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección abdominal y la posibilidad de sangrado. La extirpación forzada de la placenta debería evitarse porque se asocia a una mayor proporción de hemorragia masiva postparto que la histerectomía o que el manejo conservador. Tiene mayor tasa de histerectomías periparto que el tratamiento conservador. La ligadura de arterias hipogástricas no se realiza debido a que es un procedimiento lento e ineficaz en el control de la hemorragia hasta en el 50% de los casos 1, y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera necesario. MANEJO CONSERVADOR Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador exceptuando algunos casos aislados de embarazo. Según las series la tasa de éxito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal ventaja el evitar una histerectomía que suele ser dificultosa especialmente en los ca [4]

5 [5] Medicina Materno Fetal sos de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o a otros órganos vecinos. Asímismo, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicológicas derivadas de la histerectomía. Por el contrario, no está exento de riesgos, donde se incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y fracaso en la reabsorción placentaria. ACRETISMO FOCAL: Esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto, y se detecta intraparto por la hemorragia y/o la retención parcial de placenta. El tratamiento puede ser farmacológico con oxitocina, prostaglandinas o ergotónicos, radiológico mediante embolización selectiva de las arterias iliacas internas, mecánicos con el balón de Bakri o bien quirúrgico. Un abordaje quirúrgico puede ser extraer la placenta adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente paso será realizar una resección en cuña del miometrio y una sutura en capas para reparar el defecto miometrial. Sin embargo, si el defecto es grande puede dificultar el cierre del mismo y ocasionar riesgo de rotura en un futuro embarazo. ACRETISMO TOTAL: Depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situación el manejo conservador puede realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no exista riesgo de infección. Si por el contrario, existe una sospecha de placenta ácreta anteparto (diagnosticada bien por ecografia o por RMN) el caso debe ser discutido ampliamente por el equipo médico y debe proponerse a la paciente un manejo conservador. Es importante localizar la posición placentaria. El manejo conservador puede considerarse en casos de placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta menos complicación, reservando la histerectomía para casos en los que no se controle la hemorragia. Cuando la placenta es anterior o central el manejo conservador debe ser considerado en investigación. El procedimiento consiste en intentar un alumbramiento no forzado, usando 5 UI oxitocina junto con una tracción moderada del cordón. Si estas maniobras fallan se considera que existe acretismo placentario y la placenta se deja in situ. Se corta el cordón umbilical a nivel de la inserción placentaria y se cierra la cavidad uterina. Se

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 inicia tratamiento antibiótico (con amoxicilina clavulánico) profiláctico durante días. Hasta en un 35% no son precisos métodos adicionales de devascularización uterina, como la embolización selectiva de las arterias uterinas o de las hipogástricas. No son necesarios de modo profiláctico, sólo si aparece hemorragia importante para control de la misma. La paciente será examinada semanalmente durante 6 meses realizándole una exploración clínica, ecografía, cultivo vaginal y hemograma con PCR, a fin de detectar una posible endometritis con o sin sepsis 4. Durante el seguimiento se consideraron indicadores de morbilidad: 1. Transfusión sanguínea. 2. Histerectomía. 3. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 4. Duración de la estancia en UCI. 5. Aparición de coagulación intravascular diseminada. 6. Presencia en sangre de productos de degradación del fibrinógeno (PDF). 7. Disminución en plasma de antitrombina III. Aparición de endometritis postparto, (definida como fiebre de 38ºC, y dolor pélvico) con o sin sepsis (definida como presencia de hemocultivo positivo). Algunos autores, intentaron en un segundo tiempo del tratamiento conservador extraer la placenta, una vez que esta ha regresado pero la mayoría abandonaron este procedimiento porque hacía fracasar la técnica. Por otra parte, el fracaso del tratamiento conservador puede deberse a los intentos de extraer de forma manual la placenta que pueden desencadenar en una hemorragia importante. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada. En algunas ocasiones, tras el tratamiento conservador se ha observado expulsión de restos placentarios a través de cervix, sin ser necesaria otra intervención quirúrgica. En otros casos, en el seguimiento ecográfico aparece una zona ecogénica calcificada, que corresponde al resto placentario. [6]

7 Medicina Materno Fetal RESULTADOS Kayem et al llevaron a cabo un estudio consecutivo comparativo durante los años 1993 a Compararon la extracción total de la placenta frente al manejo conservador. Los resultados mostraron diferencias significativas en la reducción del numero de histerectomías y transfusión sanguínea en el grupo de pacientes tratadas de forma conservadora. En este grupo en el que participaron 20 pacientes se realizaron 3 histerectomías, una por hemorragia masiva, en otro caso la aparición de endometritis severa durante el seguimiento requirió cirugía y una paciente con diagnostico anteparto que prefirió cesárea. Chabrot et al, publican una serie de 15 casos de manejo conservador entre Enero de 2002 y Marzo de Realizan tratamiento conservador dejando la placenta total o parcialmente seguida sistemáticamente de embolización de arterias uterinas. De los 15 casos, uno se perdió durante el seguimiento. Fracasó el procedimiento en el primer caso, por hemorragia masiva producida al intentar extraer la placenta 2 días después del tratamiento conservador, lo cual hizo abandonar esta técnica. En las 13 pacientes restantes el procedimiento fue exitoso. 4 de ellas quedaron en amenorrea permanente. De estas 4, 2 pacientes sufrieron una segunda embolización por hemorragia intensa durante el seguimiento. 9 pacientes conservaron su fertilidad y de ellas 5 rechazaron futuros embarazos. Finalmente, sólo 4 pacientes manifestaron deseos de un nuevo embarazo pero ninguna de forma inmediata. La principal razón para rechazar una nueva gestación era el miedo a una nueva recurrencia y la oposición de su obstetra. Chabrot concluye que el manejo conservador debe presentarse como una estrategia para preservar el útero, pero no necesariamente la fertilidad o lo deseos genésicos. La histerectomía sigue siendo una opción válida en multíparas que no quieren preservar su fertilidad o en aquellos centros con un equipo o recursos inapropiados. El manejo conservador debe ser ofrecido en pacientes debidamente aconsejadas y motivadas, por el riesgo de morbilidad que se asocia a la técnica. En 2010, aparece un estudio observacional retrospectivo, realizado por Provansal et al, con 73 casos de placenta ácreta. De ellas, 46 se tratan de forma conservadora, (10 son placentas pércretas) sin llevar a cabo maniobras de extracción placentaria. Encuentran una incidencia de acretismo de 1.2 por cada 1000 partos. 43 pacientes finalizaron el parto mediante cesárea y 3 en parto vaginal. El manejo conservador falló en 6 pacientes, en 3 de forma inmediata (en las primeras 24 horas) y se les practicó una histerectomía. [7]

8 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 En algunos casos se necesitaron tratamientos adicionales, con ligadura de arterias hipogástricas, sutura uterina, embolización de arterias uterinas, tratamientos médicos con oxitocina y/o prostaglandinas, y con metotrexate. No se registraron casos de amenorrea. Hubo en 12 pacientes un total de 15 embarazos, de los cuales sólo 9 llegaron a término. En 2 casos hubo recurrencia de acretismo. El estudio concluye que la fertilidad no parece empeorar si son necesarios tratamientos adyuvantes de ligadura vascular. La función menstrual se recupera rápidamente en la mayoría de las mujeres. En la literatura los casos de amenorrea están relacionados con presencia de sinequias y fallo ovárico. Cuando se produce gestación si parece que existe mayor proporción de aborto en el primer trimestre, pero no se pueden extraer conclusiones sobre su causa. Sentilhes y cols. han publicado en 2010 un estudio retrospectivo multicéntrico que realiza una valoración de los resultados maternos tras tratamiento conservador. Participaron 40 hospitales entre 1993 y De las 311 pacientes con placenta acreta, se excluyeron 144 porque fueron tratadas mediante histerectomía o extracción forzada de la placenta. En total se incluyeron 167 pacientes. En 113 se programó una cesárea electiva, aunque en 27 casos se realizó de forma urgente por hemorragia. En todos los casos se hizo un tratamiento conservador, dejando la placenta total o parcialmente. En todos los casos se administraron uterotonicos. El tratamiento fue exitoso en un 78,4% (IC95%, 71,4 84,4), en un 10,8% se precisó histerectomía por hemorragia postparto (IC95%, 6,5 16,5) y en otro 10,8% se demoró la histerectomía (IC95%, 6,5 16,5). En cuanto a la morbilidad materna, se identificó en un 6%, incluyendo sepsis, fístula vesicouterina y necrosis uterina (IC95%, 2,9 10,7). Se siguió a un 88,5% de las pacientes tratadas exitosamente. En un 75% (IC95%, %) se produjo una reabsorción espontánea de la placenta en una media de 13.5 semanas (4 60 semanas) después del parto. En un 25% fue precisó realizar histeroscopia, legrado o ambos para eliminar la placenta retenida. Se identificaron 18 casos de placenta percreta, que afectaba a la vejiga. En ellos se dejó la placenta íntegra. En 13 de estas pacientes se hicieron técnicas de devascularización uterina, 3 pacientes recibieron metotrexate y en 4 de ellas se llevó a cabo una histerectomía de forma inmediata por hemorragia y en otros 4 casos se realizó en el trascurso del seguimiento. El tratamiento fue exitoso en 10 de los 18 casos (55,6%, IC95% 30,8 78,5%) En este grupo la morbilidad materna fue del 16,7% (IC95% 3,6 41,4) Los autores concluyen que el tratamiento conservador debe ser recomendado en pacientes interesadas en conservar su fertilidad, dado que el seguimiento de las [8]

9 Medicina Materno Fetal mismas es largo y que el riesgo de hemorragia o infección puede durar semanas o meses. OTRAS TÉCNICAS CONSERVADORAS OCLUSIÓN PROFILÁCTICA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS: En 1999 Levine et al publican por primera vez la oclusión mediante balón de la arteria iliaca interna sin llevar a cabo embolización. Publican una cohorte de 5 casos de placenta ácreta que comparan con un grupo control. Concluyen que no disminuye la pérdida sanguínea. Consiste en la oclusión con balón a través de radiología intervencionista de ambas iliacas internas que permite realizar una histerectomía sin extraer la placenta. El balón es insertado a través de la femoral común en ambas arterias e inflado cuando se ha clampado el cordón umbilical. Posteriormente se desinfla el balón y se extrae una vez finalizada la intervención. Esta técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolémico con trastornos de coagulación, en pacientes de riesgo 3. Los resultados publicados son contradictorios. Los estudios más optimistas muestran una tasa de éxito del 40%. Presenta como ventaja frente a la ligadura vascular, un menor tiempo de intervención frente a la cirugía convencional. Por otro lado, con la oclusión hipogástrica de forma temporal parece poco probable que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos. En algunos casos si muestra beneficios con la disminución de pérdida sanguínea. Otros autores, consideran que la pérdida sanguínea no disminuye por la presencia otros vasos colaterales pélvicos que suplen la circulación uterina, además existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial. Estos estudios tienen como limitación el pequeño tamaño muestral. Estos procedimientos de oclusión vascular deben realizarse antes de iniciar el tratamiento conservador porque cuando durante la pérdida sanguínea puede aparecer colapso vascular que dificulte el procedimiento. EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS: Descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento quirúrgico, para evitar la pérdida sanguínea. El primero en describirla y usarla para el tratamiento de la placenta ácreta fue Mitty et al en [9]

10 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Tiene como objetivo, no extraer la placenta evitando la histerectomía y de esta forma preservar la fertilidad. De igual manera, la embolización también es usada para disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la realización de la histerectomía. En este caso una vez que se ha extraido el feto, se comprueba que la placenta no se separa y que no hay sangrado, entonces la incisión uterina se cierra y se procede a la embolización para después de esta completar la cirugía con la histerectomía. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina, infección, y a largo plazo la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia en el lecho placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en radiología intervencionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes recuperan su función menstrual y la fertilidad 13. Los resultados extraidos de un estudio prospectivo publicado por Angstmann en 2010 concluyen que usando la embolización previa a la histerectomía disminuye la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria, aunque esta última no de forma significativa y la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se han descrito casos en los que se usa de forma combinada la oclusión con balón de las arterias hipogástricas y la embolización uterina y del lecho placentario. De esta forma se cateterizan las hipogástricas preoperatoriamente, de manera que si en el transcurso de la cesárea se observa sangrado importante que implique la realización inmediata de histerectomía puede usarse el balón para ocluir las arterias y así disminuir la pérdida sanguínea. TRATAMIENTO CON METOTREXATE: Publicado por primera vez por Arulkumaran en 1986 como tratamiento para la placenta ácreta. Tiene como efecto la reducción de la vascularización placentaria, desencadenando una necrosis placentaria. Por otro lado también hay publicados casos de tratamiento conservador llevado a cabo con éxito usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias dosis, administrado a pacientes hemodinámicamente estables. No hay un régimen de tratamiento definido, como tampoco queda definida la vía de administración (in situ, intramuscular o intraumbilical). La vía intraumbilical tiene como ventaja maximizar el efecto local minimizando la toxicidad sistémica 11. Se debe de suministrar junto con otras terapias complementarias que incluyen el uso de antibióticos y oxitocina. El seguimiento de las pacientes se realiza semanalmente mediante ecografía y determinación en sangre de gonadotropina humana. [10]

11 Medicina Materno Fetal Los resultados con metotrexate varían ampliamente, encontrando desde expulsión espontánea de la placenta a los 7 días a una progresiva reabsorción a lo largo de las semanas, aunque en algunos casos es necesaria la extracción manual, legrado o histerectomía en el curso del seguimiento por hemorragia severa. No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización uterina, ya que aumenta la toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía intraumbilical. (Senthiless) Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado casos de embarazos posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es recomendado. Por el contrario el uso de la gonadotropina coriónica humana puede ser negativa si se usa antes de que el tejido placentario sea completamente reabsorbido. CONCLUSIONES 1. El factor de riesgo más importante para la aparición de acretismo placentario es la cirugía uterina. Sin embargo, el más frecuente es la placenta previa tras cesárea anterior. 2. La hemorragia masiva es la principal manifestación clínica, que suele aparecer durante el alumbramiento al intentar extraer la placenta de forma manual. La placenta permanece adherida al no existir plano de separación. 3. Cuando exista una sospecha diagnostica franca, las intervenciones deben ir encaminadas a reducir el riesgo de hemorragia. Una opción de tratamiento es el manejo conservador dejando la placenta in situ (Grado de recomendación 2C). 4. La oclusión profiláctica de las arterias hipogástricas permite su oclusión de forma intermitente durante la histerectomía, disminuyendo potencialmente la pérdida sanguínea. (Grado de recomendación 2C). Asimismo, puede realizarse una embolización del lecho placentario. 5. La histerectomía sigue siendo una opción válida en pacientes que no quieren preservar su fertilidad o para aquellos centros con equipo o recursos inapropiados. 6. El tratamiento conservador debe ofertarse como una estrategia para preservar el útero, pero no necesariamente la fertilidad. [11]

12 Actualización Obstetricia y Ginecología El manejo conservador debe ofrecerse a pacientes debidamente aconsejadas y motivadas, ya que el seguimiento el largo y no exento de complicaciones. BIBLIOGRAFIA 1. Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta accreta En 2. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Placenta previa y acretismo placentario En: 3. Wook, K. Min Jeong, M. Seo, T. So, K. Paek, Y. Kim, H. Prophylactic hypogastric artery ballooning in a patient with complete placenta previa and increta. J Korean Med Sci. 2010; 25: Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstetric and Gynecol. 2004; 104(3): Arduini, M. Epicoco, G. Clerici, G. Bottaccioli, E. Arena, S. Affronti, G. B Lynch suture, intrauterine balloon, and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete. Int J of Gynecology and Obstetrics. 2010;108: Diop, A. Bros, S. Chabrot, P. Gallot, D. Boyer, L. Placenta percreta: urologic complication after successful conservative management by uterine arterial embolization: a case report. Am J Obstetric and Gynecology (5):e Chabrot, P. Diop, A. Boyer, L. Gallot, D. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstetric and Gynecology. 2010; 116 (5): Provansal, M. Courbiere, B. Agostini, A. D Ercole, C. Boubli, L. Bretelle, F. Fertility and obstetric outcome after convervative management of placenta accrete. Int J of Gynecology and Obstetric. 2010; 109: Sentilhes, L. Ambroselli, C. Kayem, G. Provansal, M. Fernández, H et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstetrics and Gynecology. 2010; 115(3): Greenberg, J. Suliman, A. Iranpour, P. Angle, N. Prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries to treat abnormal placentation: a cautionary case. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:470.e1 e Mussalli, G. Shah, J. Berck, D. Elimian, A. Tejani, N. Manning, F. Placenta accrete and Methotrexate therapy: three case reports. Journal of Perinatology. 2000; 5: Angstmann, T. Gard, G. Harrington, T. Ward, E. Thomson, A. Giles, W. Surgical management of placenta accrete: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:38.e Alanis, M. Hurst, B. Masrhburn, P Matthews, L. Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favourable outcome in subsequent pregnancies. Fertility and sterility. 2006;86(5):1514.e3 e6. [12]