Transcripción

1 Acné Francisco Javier Alonso Moreno, Virgina Lozano Araujo, María José Lougedo Calderón, Emilio Sepúlveda Arráez Médicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Ocaña (Toledo) SESCAM María Isabel Gallego Pulgarín Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Unidad Docente de Toledo SESCAM Consultorio de Dos Barrios Centro de Salud de Ocaña (Toledo) Introducción El acné se produce por una alteración inflamatoria de la glándula sebácea con obstrucción del conducto excretor y aumento de la producción grasa 1 Aparece también una modificación de la flora bacteriana Cuando el acné se presenta a partir de la adolescencia se denomina acné vulgar En ocasiones pueden producirse otras presentaciones como las erupciones acneiformes y otras dermatosis como la rosácea en la que se pueden observar pápulopústulas similares a las del acné Aparece con frecuencia en ambos sexos aunque las formas de mayor gravedad se dan en los varones Sin embargo, la persistencia de la enfermedad suele ser mayor en las mujeres Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en adolescentes 2 y en su evolución pueden contribuir factores psíquicos y sociales Llega a afectar, en distinto grado, a más del 90% de los adolescentes El acné puede tener consecuencias psicológicas en el paciente que lo padece, influyendo en su vida Se transmite de forma autosómica dominante Según algunos autores parece que afecta en menor grado en las etnias negra y oriental Entre los factores de riesgo que se relacionan con el acné figuran: los andrógenos, la herencia y la menstruación El estrés se ha relacionado con la severidad de los episodios de acné Para escribir este artículo, cuyo objetivo principal es valorar el uso de antibióticos en el acné vulgar, se realizó una estrategia de búsqueda incluyendo revisiones bibliográficas en Internet de: Cochrane, Bandolier, PubMed, Fisterra com, Infodoctor y Guía Salud AULAdelafarmacia Diciembre

2 : Medicamentos y servicios profesionales Fisiopatología LLas glándulas sebáceas aumentan de tamaño por el incremento en la producción de grasa (sebo) El sebo favorece el crecimiento de Propionibacterium acnes (P acnes), un difteroide anaeróbico que es un componente normal de la flora cutánea Los microcomedones proveen un ambiente anaeróbico rico en lípidos que favorece que esta bacteria prospere, utilizando triglicéridos como fuentes de nutrición por hidrólisis de ácidos grasos libres y glicerol En el acné se involucran cuatro factores: hiperqueratosis, aumento de producción de sebo, presencia de P acnes dentro del folículo e inflamación 3 La inflamación resulta de la proliferación de P acnes El organismo libera factores quimiotácticos que atraen neutrófilos La irritación que producen los ácidos grasos libres y las enzimas lisosomales liberadas por los neutrófilos produce la ruptura del epitelio folicular Los lípidos proinflamatorios y las queratinas que son liberadas alrededor de la dermis producen pápulas o nódulos Dependiendo del grado de hiperqueratinización folicular, la producción de sebo, el crecimiento de P acnes y la inflamación, el microcomedón evoluciona de un comedón cerrado no inflamado, a un comedón abierto, o a una pústula inflamatoria, pápula o nódulo La acumulación de grasa o sebo convierte un microcomedón en un comedón cerrado El orificio folicular se abre por la distensión continua, formando un comedón abierto El acúmulo denso de queratinocitos, la oxidación de lípidos y la melanina, conjuntamente, contribuyen al color oscurecido del comedón La lesión inflamatoria (quiste) desarrollada cuando hay ruptura del Tabla 1 Clasificación clínica del acné Comedones Pustuloso Quístico Fulminante contenido folicular en la dermis produce una pústula superficial, una pústula profunda o un nódulo, dependiendo del nivel de la ruptura Manifestaciones clínicas Es fundamental reconocer la presencia de comedones y lesiones inflamatorias, que se distribuyen por las mejillas, frente, espalda, tronco y brazos El acné vulgar se distingue del acné rosácea por la presencia de comedones y la ausencia de telangiectasias (dilatación de los vasos de pequeño calibre) La presencia de fiebre y artralgias en hombres adolescentes con acné inflamatorio severo sugieren el diagnóstico de acné fulminante, una enfermedad que asocia leucocitosis, velocidad de sedimentación globular elevada, proteinuria y lesiones osteolíticas El diagnóstico exige tratamiento dermatológico especializado con corticoides e isotretinoína En general podemos hablar de cuatro clases de acné 3-4 : comedónico, pustuloso, quístico y fulminante (tabla 1) Lesiones en forma de pápulas abiertas o cerradas, con poca inflamación Lesiones inflamatorias profundas y comedones Lesiones quísticas profundas que pueden dejar cicatriz y nódulos Síntomas sistémicos con fiebre y artralgias Modificado de: Purriños L Acné vulgar Guías Clínicas 2005; 5 (12): 1-2 Consultado en www fisterra com Wirth EA (2006) Approach to acne vulgaris Up To Date, abril 2006 www uptodate com Licensed to Complejo Hospitalario HVS Diagnóstico El diagnóstico se basa en la clínica Particular atención a la función endocrina es esencial en la valoración de causas sistémicas de acné vulgar En mujeres, por ejemplo, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de hiperandrogenismo Este trastorno se caracteriza por alteraciones menstruales, hirsutismo, acné, ovario poliquístico, grados variables de resistencia a la insulina y acantosis nigricans Las mujeres con acné y oligomenorrea deberían ser valorados por posible SOP La apariencia de virilización con acné sugiere alteración del funcionamiento suprarrenal o tumor de ovario Pacientes con enfermedad o síndrome de Cushing y adultos con hiperplasia suprarrenal también pueden experimentar acné vulgar Evidencias de virilización incluyen disminución del tamaño de las mamas, cliteromegalia, voz grave, oligomenorrea e hirsutismo Estas pacientes, que pueden requerir estudios de imagen de glándulas suprarrenales, ovarios y evaluación hormonal, deberían remitirse a endocrinología 36 Diciembre 2006 AULAdelafarmacia

3 Otros datos importantes en la historia incluyen considerar una completa lista de medicamentos que pueden causar acné: ACTH, andrógenos, azatriopina, barbitúricos, bromuros, corticoides, ciclosporina, disulfiram, halógenos, yodados, isoniazida, litio, fenitoína, psoralem, tiourea y vitaminas B2, B6 y B12 El examen físico debe incluir la localización y tipo de lesiones, cicatrices, queloides y cambios pigmentarios postinflamatorios Tratamiento El tratamiento depende del tipo de lesiones y severidad del acné No hay unidad de criterios para enfocar el tratamiento, sobre todo en lo relacionado con terapias combinadas o secuenciales El tratamiento se elige principalmente en función de la experiencia del terapeuta, no hay evidencias científicas suficientes para hacer una elección única Tratamiento tópico Los medicamentos tópicos pueden ser comedolíticos o antibióticos Entre los medicamentos disponibles figuran: 4Retinoides tópicos: incluyen todas las formas de ácido retinoico (tretinoína: Acnisdin retinoico ), adapaleno (derivado del ácido naptoico: Differine ), isotretinoína (tazarotene: Acnisdin retinoico ) 4Antibióticos tópicos: eritromicina (Deripil, Lederpax, Loderm, Zineryt ), clindamicina, metronidazol, mupirocina (Bactroban, Plasimine ), polimixina D (dermisone Tri-antibiótica, con neomicina y bacitracina), fusidato sódico (Fucidine ) 4Combinación de retinoide más antibiótico (Isotrex eritromicina, Loderm retinoico ) 4Peróxido de benzoilo (Oxiderma, Solucel, Peroxiben ) 4Ácido salicílico (Uraderm ) 4Ácido azelaico (Zeliderm ) 4Ácido glicólico (Acglicolic, Glicoisdin ) 4Astringentes y emolientes (Sato ) y sustancias para peeling (Gránulos de polietileno: Ionax Scrub ) Las medidas tópicas no medicamentosas incluyen láser, radiación ultravioleta y extracción mecánica Se discuten factores que influyen en El tratamiento depende del tipo de lesiones y severidad del acné y se elige en función de la experiencia del terapeuta la aparición del acné y cuyo tratamiento podría contribuir a mejorar el acné, tales como dieta, estrés, tumores y algunas enfermedades sistémicas Se recomienda lavar la piel de las zonas afectas con agua y jabón neutro También se aconseja la utilización de antisépticos No se aconseja utilizar productos cosméticos o el uso de aceites La radiación ultravioleta puede mejorar las lesiones, aunque en ocasiones aparece efecto rebote En el acné menos grave con predominio de comedones se aconsejan los productos quetarolíticos Los antibióticos tópicos pueden promover la aparición de resistencia bacteriana que se evita con el uso combinado con peróxido de benzoilo Si existe presencia de pústulas estarán indicados antibióticos tópicos La mayoría de los pacientes con acné responden al peróxido de benzoilo, a un antibiótico tópico o a una combinación de dos medicamentos El tratamiento combinado es más efectivo que la monoterapia para pacientes con acné que ha progresado desde el comedonal, con incremento de lesiones inflamatorias 3 El tratamiento combinado con un antibiótico tópico y retinoides tópicos también parece mejor que el uso de agentes aislados 3 Tratamiento sistémico Los medicamentos sistémicos más utilizados son antibióticos, hormonas o reductores de grasa Los antibióticos orales se pueden utilizar en lesiones más graves A estos fármacos se dedicará el siguiente apartado El ácido isotretinoico oral (Roacutan ) es un ácido 13-cis retinoico que puede ser útil en el tratamiento del acné vulgar severo y debe ser indicado por un dermatólogo Actúa por reducción de la secreción de grasa 3 (sebo) Este efecto dura al menos un año después de suspender el medicamento El medicamento también tiene efectos antiinflamatorios e inhibe la comedogénesis La indi- AULAdelafarmacia Diciembre

4 : Medicamentos y servicios profesionales cación primaria para isotretinoína oral incluye: 4Acné severo nódulo-quístico 4Acné que mejora menos del 50% después de seis meses de tratamiento con antibióticos orales 4Recaída de acné 4Acné cicatrizal 4Acné que causa estrés psicológico 4Otras indicaciones incluyen acné fulminante, foliculitis por gram negativos y rosácea fulminante Los anticonceptivos, particularmente los preparados con bajos progestágenos androgénicos, están indicados para mujeres con excesiva producción de andrógenos ováricos También pueden ser útiles en algunas mujeres con menstruaciones normales y sin evidencia de exceso de producción androgénica Los antibióticos orales en el tratamiento del acné vulgar Mejoran el acné inflamatorio por inhibición del crecimiento de P acnes dentro de la unidad pilosebácea Las tetraciclinas también tienen propiedades antiinflamatorias Los antibióticos inhiben la quimiotaxis de neutrófilos y la formación de granuloma, que son pasos en la patogénesis del acné severo Los antibióticos sistémicos producen una más rápida mejoría clínica que los preparados tópicos, pero pueden inducir candidiasis vaginal, disminuir el efecto de los contraceptivos orales y causar alteraciones gastrointestinales Los antibióticos orales se prescriben para uso diario por cuatro a seis meses, con la subsiguiente suspensión o disminución si hay mejoría del acné Los antibióticos pueden continuarse a dosis más bajas que las efectivas por un período indefinido; si el acné persiste a pesar de estas prácticas puede presentarse resistencia a los antibióticos 38 Diciembre 2006 AULAdelafarmacia Varios antibióticos orales se pueden usar en el tratamiento del acné, incluyendo tetraciclina, doxiciclina, minociclina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y clindamicina La tetraciclina es el antibiótico oral preferido por su bajo coste y buen resultado Se inicia a dosis de 500 mg al día, pero también 250 mg al día pueden ser efectivos La absorción se inhibe por alimentos, hierro y antiácidos; puede producir ardor epigástrico La tetraciclina está Para el tratamiento del acné los medicamentos más utilizados son los antibióticos, tanto tópicos como sistémicos contraindicada durante el embarazo y en menores de 12 años Puede ocasionar cambios de color en el esmalte dental de los dientes en desarrollo Doxiciclina y minociclina son más liposolubles que la tetraciclina y por tanto pueden ser usados a dosis más bajas (100 mg diarios y 50 a 100 mg diarios, respectivamente) Para estos medicamentos no se inhibe la absorción por alimentos La minociclina tiende a producir mejoría clínica más rápidamente que la tetraciclina, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa; sin embargo no se usa en primera línea de tratamiento por el alto costo y los poco claros beneficios en comparación con la tetraciclina Minociclina y doxiciclina pueden prescribirse cuando falla la tetraciclina La doxiciclina puede ser fotosensibilizante y mezclada con otras sustancias puede causar úlceras esofágicas La minociclina no causa fotosensibilidad pero puede causar vértigo, pseudotumor cerebral, decoloración dental y síndrome de lupus La eritromicina puede ser administrada para el acné en dosis de 250 a 1500 mg diariamente administrados en dos tomas Sin embargo, tiene menor actividad antiinflamatoria que las tetraciclinas Adicionalmente, el P acnes desarrolla resistencia a este medicamento, resultando en fallos en el tratamiento y muchos pacientes presentan intolerancia por efectos gastrointestinales Trimetoprim-sulfametoxazol es efectivo en el tratamiento del acné severo Sin embargo, el uso es limitado por la potencial supresión de formación de matriz ósea y el desarrollo de erupción medicamentosa severa tal como necrolisis tóxica epidérmica De igual forma el uso de clindamicina oral ha disminuido por la potencial inducción de colitis pseudomembranosa La resistencia a antibióticos ha incrementado el problema de los pacientes con acné La incidencia de resistencia de P acnes se ha incrementado desde un 20% en 1978 a 62% en 1996 Los factores que con-

5 tribuyen a este incremento incluyen el amplio uso de antibióticos orales y la práctica de rotación de antibióticos La resistencia es más común con eritromicina sola La resistencia a la minociclina es rara Los antibióticos usados para el acné pueden promover colonización faríngea con Streptococo pyogenes resistente a antibióticos En la tabla 2 se presenta un esquema terapéutico para el tratamiento del acné Las prácticas que pueden reducir el problema de resistencia se presentan en la tabla 3 El tratamiento del acné en la bibliografía médica Con diferencia, los medicamentos más utilizados son los antibióticos, tanto tópicos como sistémicos En ambos tratamientos se puede promover la aparición de resistencia bacteriana Además de la resistencia generan trastornos gastrointestinales y potencian la aparición de infecciones oportunistas Definir si se abusa o no de los antibióticos en el acné es muy complejo Posiblemente cuando se tengan seguimientos a largo plazo con la isotretinoína se podrá estimar la tendencia en el uso de los antibióticos Sin embargo, los resultados de los ensayos medicamentosos y la experiencia empírica parecen favorecer la sobreutilización de este tipo de sustancias La tendencia que ha seguido el tratamiento del acné en los últimos años fue objetivo de un estudio publicado recientemente Los autores concluyen que se ha producido una línea decreciente en la utilización de antibióticos para el manejo del acné vulgar También se señala un aumento en las resistencias a antibióticos 5 Tabla 2 Esquema terapéutico para el tratamiento del acné Tópico (acné leve-moderado) Sistémico (acné moderado severo) Tratamiento físico Tabla 3 Peróxido benzoilo (oxiderma, Solucel ) Al 2,5, 5 y 10% (primera elección) Antibióticos Eritromicina (1,5-2%) o clindamicina (1%) 1-2 /24 h Retinoides Ácido retinoico en crema o solución por la noche y adapeleno Eritromicina: 1 g/ 24 h (6 meses) Doxiciclina 100 mg / 12 horas (10 días) y 100 mg /24 h (2 meses) No en menores de 12 años Anticonceptivos orales: acetato de ciproterona y estrógeno (6 meses) Ácido isotretinoico oral (Roacutan ), 0,5-1 mg/kg peso y día; en 2-3 tomas junto a las comidas (debe ser indicado por Dermatología) Crioterapia Fototerapia Corticoides intralesionales Modificado de: Cabero MJ, Ibarra A, Saro G, Álvarez L Acné vulgar en la adolescencia Aten Primaria; 1995;16: Purriños L Acné vulgar Guías Clínicas 2005;5(12):1-2 Consultado en www fisterra com Prácticas para disminuir las resistencias bacterianas 4Prescribir únicamente antibióticos cuando sea absolutamente necesario 4Los ciclos deben ser cortos y deben usarse agentes tópicos cuando sea posible 4El uso concomitante de peróxido de benzoilo puede disminuir la incidencia de resistencia 4Si los antibióticos orales se suspenden y necesitan ser reiniciados, prescribir el mismo antibiótico la segunda vez tanto tiempo como sea necesario para conseguir efectividad Modificado de: Wirth EA (2006) Approach to acne vulgaris Up To Date, abril 2006 www uptodate com Licensed to Complejo Hospitalario HVS AULAdelafarmacia Diciembre

6 : Medicamentos y servicios profesionales Otros autores han comunicado que la combinación de antibióticos tópicos y sistémicos no debería ser usada, porque ésta puede producir un aumento en el número de resistencias bacterianas La combinación de peróxido de benzoilo y antibióticos, ambos por vía tópica, pueden conseguir mejores resultados Los retinoides favorecen la penetración de los antibióticos tópicos 6 La combinación de productos que contienen peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos ha mostrado una prevención de resistencias microbianas en los pacientes con acné y, además, produce una mejoría en aquellos pacientes que ya habían desarrollado resistencia a antibióticos 7 La elección de agentes antibacterianos tópicos debe hacerse según las características de la piel de cada paciente, así como del tipo de acné Los tratamiento antibacterianos tópicos no deberían ser usados en pautas superiores a tres meses El empleo de antibacterianos tópicos junto con antibióticos sistémicos debe ser evitado en la medida de lo posible 8 El tratamiento con eritromicina o clindamicina tópica puede ser utilizado en pacientes con acné leve o moderado Una pauta de hasta seis meses de antibióticos sistémicos (eritromicina, doxiciclina, tetraciclina, minociclina) se puede utilizar en pacientes con acné moderado a severo Los anticonceptivos orales, bajos en andrógenos, son efectivos en mujeres con acné moderado o severo La isotretinoína se debe reservar para los casos de acné inflamatorio más severos o refractarios a otros tratamientos 9 En un artículo publicado en la revista Lancet se pone de manifiesto que el tratamiento tópico con peróxido de benzoilo y la combinación de peróxido de benzoilo y eritromicina tiene una efectividad similar al trata- Tabla 4 Recomendaciones en los pacientes con acné Diagnóstico Pruebas complementarias Medicamentos que pueden causar acné Tratamiento Peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos Retinoides y antibióticos tópicos Antibióticos orales Anticonceptivos orales Ácido isotretinoico oral Dieta y radiaciones ultravioletas SOP: síndrome de ovario poliquístico La mayoría de los pacientes con acné no requieren pruebas de laboratorio o de imagen; el diagnóstico es fundamentalmente clínico Mujeres con oligomenorrea que deben ser valoradas para descartar SOP En pacientes con aparición en muy corto tiempo de acné y virilización habrá que descartar tumor de ovario o suprarrenales, síndrome o enfermedad de Cushing o hiperplasia suprarrenal congénita en adultos ACTH, andrógenos, azatioprina, barbitúricos, bromuros, corticoides, ciclosporina, disulfiram, halógenos, yodados, isoniacida, litio, fenitoína, psoralen, tiourea y vitaminas B2, B6 y B12 Tres grupos de medicamentos destacan en el tratamiento del acné vulgar: retinoides, antibióticos y peróxido de benzoilo Prevención de resistencias microbianas en los pacientes con acné, y además mejoría en aquellos pacientes que ya habían desarrollado resistencia a antibióticos El tratamiento combinado con un antibiótico tópico y retinoides tópicos parece mejor que el uso de agentes aislados Pauta de hasta seis meses de antibióticos sistémicos (eritromicina, doxiciclina, tetraciclina, minociclina) se puede utilizar en pacientes con acné moderado a severo Los anticonceptivos orales, bajos en andrógenos, son efectivos en mujeres con acné moderado o severo La isotretinoína se debe reservar para los casos de acné inflamatorio más severos o refractarios a otros tratamientos Utilidad no demostrada 40 Diciembre 2006 AULAdelafarmacia

7 miento oral con oxitetraciclina y minociclina, y no se crean resistencias antibióticas 10 En resumen: La mayoría de los pacientes con acné no requieren pruebas de laboratorio o de imagen El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque algunas excepciones son: 4Mujeres con oligomenorrea que deben ser valoradas para descartar SOP 4Pacientes con aparición en muy corto tiempo de acné y virilización pueden necesitar ECO abdominal u otros estudios de imagen para valorar glándulas suprarrenales y ovarios y mediciones hormonales para descartar tumor de ovario o suprarrenales, síndrome o enfermedad de Cushing o hiperplasia suprarrenal congénita en adultos Tener presente que algunos medicamentos pueden causar acné: ACTH, andrógenos, azatioprina, barbitúricos, bromuros, corticoides, ciclosporina, disulfiram, halógenos, yodados, isoniacida, litio, fenitoina, psoralen, tiourea y vitaminas B2, B6 y B12 En personas con acné que estén recibiendo alguno de estos medicamentos debe considerarse la posibilidad de que sean la causa del acné Los jabones, detergentes y astringentes remueven la grasa (sebo) de la piel pero no alteran su producción y tienen pequeño impacto en el acné Los cosméticos con base en agua son menos comedogénicos que los productos aceitosos Son tres grupos de medicamentos los que destacan en el tratamiento del acné vulgar: retinoides, antibióticos y peróxido de benzoilo La combinación de productos que contienen peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos ha mostrado una prevención de resistencias microbianas en los pacientes con acné y, además, produce una mejoría en aquellos pacientes que ya habían desarrollado resistencia a antibióticos Una pauta de hasta seis meses de antibióticos sistémicos (eritromicina, doxiciclina, tetraciclina, minociclina) se puede utilizar en pacientes BIBLIOGRAFÍA con acné moderado a severo Los anticonceptivos orales, bajos en andrógenos, son efectivos en mujeres con acné moderado o severo La isotretinoína se debe reservar para los casos de acné inflamatorio más severos o refractarios a otros tratamientos Un resumen de estas recomendaciones se presenta en la tabla 4 A f i 1 Cabero MJ, Ibarra A, Saro G, Álvarez L Acné vulgar en la adolescencia Aten Primaria 1995;16: Llinares V, Serrano A, de Frutos MJ, Álvarez de Mon C, Azpiazu M, López F, Lázaro A Motivos de consulta en adolescentes Aten Primaria 1994;13: Wirth EA Approach to acne vulgaris Up To Date, abril uptodate com Licensed to Complejo Hospitalario HVS 4 Purriños L Acné vulgar Guías Clínicas 2005;5(12):1-2 Consultado en www fisterra com 5 Thevarajah S, Balkrishnan R, Camacho FT, Feldman SR, Fleischer AB Jr Trends in prescription of acne medication in the US: shift from antibiotic to non-antibiotic treatment J Dermatolog Treat 2005;16: Dreno B Topical antibacterial therapy for acne vulgaris Topical antibacterial therapy for acne vulgaris Drugs 2004;64: Taylor GA, Shalita AR Benzoyl peroxide-based combination therapies for acne vulgaris: a comparative review Am J Clin Dermatol 2004;5: Tan HH Topical antibacterial treatments for acne vulgaris: comparative review and guide to selection Am J Clin Dermatol 2004;5(2): Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J Diagnosis and treatment of acne Am Fam Physician 2004;69: Ozolins M, Eady EA, Avery AJ, Cunliffe WJ, Po AL, O'Neill C et al Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomised controlled trial Lancet 2004;364: AULAdelafarmacia Diciembre