MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA vs OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA. INTRODUCCION. La monitorización hemodinámica es una piedra angular de los

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1 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA vs OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA Dr. Francisco Acosta Villegas. Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. acostavillegas@gmail.com INTRODUCCION. La monitorización hemodinámica es una piedra angular de los cuidados perioperatorios. Se utiliza para identificar la insuficiencia cardiovascular, su posible causa y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, resulta difícil demostrar la eficacia de la monitorización hemodinámica puesto que, salvo en contadas ocasiones, la monitorización sólo se utiliza como un registro automático con signos vitales y no para dirigir protocolos de tratamiento. Desde hace unos años se ha generalizado, con éxito, el concepto de monitorización hemodinámica funcional ; forma de monitorización que implica una aplicación terapéutica en contraposición a la tradicional monitorización de variables estáticas. En efecto, una de las principales razones de la monitorización hemodinámica es detectar y abortar cualquier crisis cardiovascular antes de que se produzca un daño orgánico, al mismo tiempo que nos permite evaluar la respuesta al tratamiento, en su consecuencia, la monitorización hemodinámica debería aplicarse en el contexto de consecuencias, la monitorización hemodinámica debería aplicarse en el contexto de intervenciones terapéuticas que prueben su efectividad en la reversión de procesos patológicos identificadas. En poco tiempo, se han ido acumulando artículos que vienen demostrando que la optimización hemodinámica intraoperatoria mejora los resultados de la cirugía.

2 Esta optimización comenzó fijándose el objetivo de maximizar el trasporte de oxígeno (DO 2 ); posteriormente diversos protocolos han ido añadiendo otras variables hemodinámicas a maximizar. Parece existir acuerdo en que el futuro de la monitorización hemodinámica debería centrarse en la medida del gasto (GC), presión arterial y saturación venosa de oxígeno SvO 2 ). Dado que tales determinaciones ya se pueden realizar de forma continua y no invasiva, por lo que tienen mi creciente grado de aceptación. MOTIVOS PARA LA MONITORIZACION HEMODINAMICA. Podemos recurrir a tres argumentos progresivos que la justifican: 1º NIVEL: Identificar estados patológicos a complicaciones desconocidas. 2º NIVEL: Definir el estado cardiovascular, por ejemplo tipo de shock. La principal justificación para la monitorización reside en este nivel fisiopatológico. Se asume que la restauración de niveles normales prevendrá la sesión orgánica y reducirá la mortalidad. 3º NIVEL: Demostrar la mejora de los resultados basado en el tratamiento guiado por la monitorización. Es una aproximación con fundamento fisiológico o la monitorización hemodinámica y se sostiene en la medicina basada en la evidencia. QUE MONITORIZACION HEMODINAMICA PRACTICAR? Los dispositivos de monitorización hemodinámica se clasifican en: NO INVASIVOS: -ECG -Pulsioximetría -Esfingomanómetro. INVASIVOS: -Catéter arterial

3 -Análisis del contorno del pulso arterial -Catéter venoso central. -Catéter en arteria pulmonar La elección de uno u otro dispositivo depende, en esencia, del riesgo hemodinámico. Este riesgo, a su vez, resulta de la intervención de tres factores: del estado del paciente, de la cirugía a practicar y del entorno y experiencia. Actualmente, más que de dispositivos se habla de variables hemodinámicas estáticas o dinámicas. Las primeras son las variables habituales utilizadas en clínica como la presión arterial, la presión venosa central, la presión capilar pulmonar, el GC y las resistencias vasculares sistémicas, entre otras. Los motivos argumentados para emplearlas aunque se han establecido los rangos de normalidad para algunas de ellas, por lo que el análisis del perfil hemodinámico que ofrecen sirve para diagnosticar el proceso patológico investigado, Pero, desafortunadamente, estas variables no son capaces de predecir cuál será la respuesta al tratamiento de un paciente concreto. LA MONITORIZACIÓN HEMODINAMICA FUNCIONAL. La monitorización hemodinámica para evaluar los efectos del tratamiento se denomina funcional porque implica un uso terapéutico, no solo diagnóstico. Las preguntas claves ante un paciente hemodinámicamente inestable son: aumentará el GC con fluidos?, cuánto?; en definitiva: será sensible a una sobrecarga de volumen? La sobrecarga de volumen presenta un importante dilema puesto que no todos los pacientes responderán incrementando el GC, con el consiguiente peligro. Se ha demostrado que las variables estáticas de precarga (presión o volumen) no predicen la respuesta a la sobrecarga, dado que la relación entre el volumen sistólico (VS) y la precarga depende de la función ventricular (mecanismo de Frank-Starling).

4 Las determinaciones dinámicas se basan en la ventilación mecánica (VM), que cambia cíclicamente el gradiente de presión del retorno venoso y, por tanto, el llenado del ventrículo derecho podrá también disminuir cíclicamente. De igual modo, después de 2-4 latidos, el llenado del ventrículo izquierdo se altera proporcionalmente. La variación del llenado de este, inducirá a su vez variaciones del VS (VVS) y de la presión del pulso arterial (VPP) de forma periódica, siempre que el paciente sea sensible al aumento de precarga. Se ha demostrado que los cambios dinámicos pro9ducidos por la VM en las variables derivadas de la onda del pulso: VPP y VVS, pueden predecir con un alto grado de seguridad, aquellos pacientes que van a responder positivamente a una sobrecarga de volumen, así como el grado de dicho incremento. Disponemos de tres dispositivos que, basados en algoritmos propios, analizan el contorno de la onda del pulso arterial. Básicamente, miden el GC y VVS y con un aditamento, también las resistencias vasculares sistémicas y la SvO 2. CONCLUSIONES. La razón fundamental para emplear esta monitorización es identificar la inestabilidad hemodinámica y su causa, así como la guía para comprobar la respuesta al tratamiento. El nuevo concepto de monitorización hemodinámica funcional ha facilitado, sin los riesgos y necesaria destreza del catéter en arteria pulmonar, la predicción de la respuesta a fluidos y discriminar entre posibles tratamientos. La elección del dispositivo más adecuado para cada paciente dependerá de la conjunción de tres factores determinantes: el riesgo quirúrgico, el anestésico y la experiencia con el mismo, así como las variables necesarias para el diagnóstico y tratamiento del proceso.

5 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. 1. -Boldt J. Clinical review: hemodynamic monitoring in the intesive care unit. Crit Care 2002; 6: Bellomo R and Uchino S. Cardiovascular mon Ilorin Tools: use and misuse. Curr Opin Cirt Care 2003; 9: Kumar A, Anl R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volumen, cardiac performance, or 4. The response to volumen infusion in normal subjets. Crit Care Med 2004; 32: Pinsky M. Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICV. Chest 2007; 132: Ospina-Tascón G, Cordioli R and Vicent J. What type of monitoring has been shown to improve outcomes in acutely III patients? Intensive Care Med 2008; 34: Pafina web de Edwards, en español: