MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FE PRESERVADA

Transcripción

1 MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FE PRESERVADA Dr. Gerardo Brunstein Diez Pérez XVI CONGRESO PARAGUAYO DE CARDIOLOGIA Simposio de Insuficiencia Cardiaca

2 IC con FE preservada Epidemia dentro de otra epidemia Problema de salud pública Gran olvidada Avances en el diagnóstico

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4 PREMISAS FALSAS!!!! La ICFEP es una entidad benigna La IC diastólica es un síndrome poco frecuente La IC sistólica y diastólica son la misma entidad

5 La ICFEP es una entidad benigna?? Pronóstico similar al de la IC sistólica Mortalidad al año del 29% y del 65% a los 5 años Morbilidad muy elevada. Tasa de re-hospitalización del 50% al año La sobrevida de los pacientes no ha mejorado en los últimos años

6 La IC diastólica es un síndrome poco frecuente?? 50% de todos los pacientes internados por IC Proporción en aumento debido al envejecimiento de la población Aumento de la prevalencia de la HTA, obesidad y diabetes

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8 La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS!!! Demográficas Estructurales Histológicas y moleculares Respuesta terapéutica

9 La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS DEMOGAFICAS Pacientes mas añosos Mas frecuentemente del sexo femenino Elevada prevalencia de HTA, obesidad y diabetes Comorbilidades asociadas como FA, IR y anemia

10 La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS ESTRCUTURALES Remodelado concéntrico Volúmenes normales o disminuidos Alteración en las propiedades diastólicas Retraso en la relajación y/o aumento de la rigidez ventricular

11 La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS BIOLÓGIAS Y MOLECULARES Cardiomiocitos de mayor diámetro, mayor rigidez y con mayor densidad de miofilamentos Aumento de la expresión de la isoforma mas rígida de la Titina o en su grado de fosforilación Disminución de la degradación de la matriz extracelular fibrosis

12 La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS FISIOPATOLOGIAS

13 La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

14 Sabemos tratar la ICFEP?? Tratamiento empírico, no basado en la evidencia Escasos ensayos clínicos Resultados decepcionantes Argumentos teóricos o extraídos de estudios observacionales Poca expresión en las guías de práctica clínica

15 The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study Ensayo clínico randomizado 850 pacientes >70 años Insuficiencia cardiaca en tratamiento con diuréticos Perindopril vs placebo Ecocardiograma sugerente de disfunción diastólica SIN BENEFICIO

16 Ensayo clínico randomizado 4128 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >45% Irbesartan 300 mg vs placebo Seguimiento a 49,5 meses SIN BENEFICIO

17 Ensayo clínico randomizado 3023 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >40% Candesartan vs placebo Seguimiento a 37 meses

18 Treatment Of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone antagonist (TOPCAT) Ensayo clínico randomizado 3445 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >45% Espironolactona vs placebo Seguimiento a 3,3 años SIN BENEFICIO

19 Effect of Phosphodiesterase-5 Inhibition on Exercise Capacity and Clinical Status in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (RELAX): Ensayo clínico randomizado 152 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o IV FE >50% Sildenafil 20 mg vs placebo SIN BENEFICIO

20 Ensayo clínico randomizado 998 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >45% Digoxina vs placebo Seguimiento a 37 meses SIN BENEFICIO

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22 Y que dicen las guías clínicas??

23 TRATAMIENTO CONTROL EDEMA MANEJO HTA CONTROL FC MANEJO ISQUEMIA MANTENER RITMO SINUSAL

24 Manejo de la Hipertensión arterial Regresión de la hipertrofia concéntrica Mejorar la función diastólica Elección del fármaco según comorbilidades

25 Fármacos en HTA IECA y ARA2 Evidencia conflictiva Rol indiscutible en comorbilidades Diabetes Mellitus Cardiopatía isquémica Betabloquantes Disminuyen la frecuencia cardiaca (mas diástole) Disminuyen la presión arterial (remodelado VI) Disminuyen los requerimientos de O2 del miocardio

26 Manejo general Fibrilación auricular Mantenimiento del ritmo sinusal Manejo de la isquemia Puede ocurrir en contexto de cardiopatía isquémica o HVI Fármacos de elección son BB y BCC Nitratos ojo con la reducción de la precarga Considerar la revascularización en pacientes refractarios a terapia médica

27 PREMISAS FALSAS!!!! Existen estrategias terapéuticas eficaces Tratamiento semejante al de la IC sistólica

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29 Guanilato Ciclasa Soluble Inh. Neprilisina

30 Para el futuro llcz696 RIOCIGUAT

31 Conclusiones Requiere un abordaje multifactorial e individualizado En la actualidad no disponemos de medidas terapéuticas eficaces El futuro del tratamiento de la ICFEP depende de una mejor comprensión de su fisiopatología Existe una necesidad de nuevos ensayos clínicos Abordaje de nuevos blancos terapéuticos

32 Muchas gracias