VALORACION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR A PARTIR DE ESCALAS DE MEDICION

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1 VALORACION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR A PARTIR DE ESCALAS DE MEDICION COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF ELDERLY FROM SCALES OF MEASUREMENT Fajardo Ramos, E Enfermera Mg Educación Profesora Asociada FCS Universidad del Tolima efajardo@ut.edu.co Núñez Rodríguez, M Enfermera Mg Educación Profesora Asociada FCS Universidad del Tolima mnunez@ut.edu.co Myriam Angélica Castiblanco A Enfermera Mg en Enfermería Profesora Catedrática Universidad del Tolima mcastiblanco@ut.edu.co Resumen: La inversión de la pirámide poblacional a nivel mundial, sustenta la importancia del abordaje interdisciplinario y la valoración integral del adulto mayor, lo cual implica evaluarlo desde los aspectos físico, funcional, mental y social, con el propósito de identificar tempranamente modificaciones y alteraciones en su estado de salud. El uso de escalas de valoración permite estandarizar la valoración, permite además contrastar los resultados obtenidos en diferentes pacientes o grupos de pacientes y es una herramienta útil para la recolección de información con fines de investigación. Palabras Clave: valoración integral, escalas de valoración, adulto mayor. Abstract: The reversal of the global population pyramid, supports the importance of interdisciplinary approach and comprehensive assessment of the elderly, which implies 1

2 evaluate it from the physical, functional, mental and social, in order to identify early changes and alterations in health status. The use of rating scales can standardize the assessment, also allows to compare the results obtained in different patients or patient groups and is a useful tool for gathering information for research purposes. Key words: comprehensive assessment, rating scales, elderly. Introducción Los cambios en la estructura física y mental del adulto mayor, que se presentan a causa del envejecimiento y los problemas de salud que los acompañan, a menudo se manifiestan como declinaciones en el estado funcional. Estos problemas de salud se constituyen en condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores que de no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluación funcional, la cual provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinación o mejoría en el estado de salud y que permite al personal de salud intervenir de forma apropiada. Adultos mayores en la encuesta nacional de demografía en Colombia En el informe de la encuesta nacional de demografía y salud en Colombia 2011, se evidencia que el rápido proceso de envejecimiento de la población es una consecuencia del descenso de la fecundidad y de la reducción de las tasas específicas de mortalidad por edad. De igual manera, La proporción de niños y jóvenes declina, modificando el equilibrio entre los diferentes grupos poblacionales. La pirámide de edades se transforma hasta invertirse: la proporción de población de menores de 15 años disminuye para incrementarse la proporción de personas en edad de trabajar (15-59 años) y la de adultos mayores de 59 años. (Profamilia, 2010). 2

3 Entre las ENDS (Encuestas Nacionales de Salud) de 1990 y de 2010, la proporción de población de menores de 15 años en Colombia bajó de 35 a 31 por ciento, en tanto que la población con 65 años y más aumentó de 5 a 7 por ciento. En la ENDS 2010, los mayores de 60 años representan el 10 por ciento de la población y los mayores de 65 años un 7 por ciento, proporciones similares a las de las últimas proyecciones del DANE para el mismo año: 9.8 y 6.7 por ciento, respectivamente. De acuerdo con esta última proyección, el número de mayores de 60 y más años en Colombia es de casi 4 millones y medio y el total de los de 65 y más años es de 3 millones, en una población total de 45 millones y medio de habitantes. Estas estadísticas confirman un incremento en la población adulta mayor a nivel nacional, mientras la población de menores de cinco años va en descenso, aspecto que motiva a los profesionales de la salud a prepararse con idoeidad en áreas como la gerontología y la geriatría para dar respuesta a las necesidades de la población mayor de 60 años. Componentes de la valoración integral del adulto mayor 3

4 Figura 1. Valoración integral del adulto mayor. Fuente los autores Las técnicas para la valoración integral del adulto mayor, son la respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades, disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional (anamnesis y exploración física). Los principales aspectos que deben incluirse en la valoración del adulto mayor son: la anamnesis, la exploración física seguidos de un análisis objetivo a partir de la aplicación de una serie de instrumentos denominados escalas de valoración. Estas escalas facilitan la detección y seguimiento de problemas, así como la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden a este grupo poblacional. 1. Valoración física Las modificaciones anatómicas y funcionales que se presentan en el ser humano, durante su trayectoria de vida y el mayor número de hallazgos presentes; hacen que para su valoración física se requiera de mucho más tiempo del que se emplea en la valoración de un adulto. Valorar al adulto mayor requiere por parte de quien lo examina, el desarrollo de competencias y habilidades que le conduzcan a la detección entre otras cosas de signos clínicos que le permitan sospechar la aparición de procesos patológicos o simplemente cambios relacionados con la edad. De igual manera cobran importancia los elementos del contexto social y cultural en que transcurre la cotidianidad del individuo que se constituyen en factores determinantes del pronóstico de su salud en el largo plazo. Existe una amplia gama de instrumentos para valorar al adulto mayor, sin embargo guardan similitud en algunos aspectos como: facilidad de aplicación y posibilidades de medición objetiva de sus variables. Uno de los aspectos de mayor importancia para los profesionales de la salud, es realizar un adecuado análisis de la situación clínica del paciente. Es importante 4

5 tener en cuenta que en el adulto mayor es factible que se presenten algunas dificultades para la valoración derivadas de la coexistencia de síntomas de diferentes enfermedades (pluripatologia), efectos secundarios de múltiples medicamentos (polifarmacia), e incluso desconocimiento de los procesos normales de envejecimiento por parte del examinador. Según Carlos A. Cano, Gutiérrez y otros (2001), la historia clínica sigue siendo el instrumento por excelencia en la valoración clínica y aunque en algunas oportunidades puede ser dispendiosa y compleja, siempre debe desarrollarse a profundidad. Los datos para realizarla, no siempre son fáciles de obtener y es ahí cuando el cuidador o persona responsable tiene un papel protagónico. El conocimiento de la situación basal y el grado de deterioro que puede presentarse debido a la presencia de diversas enfermedades, son fundamentales a la hora de tomar decisiones. 2. Valoración funcional La valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del adulto mayor para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra. Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria) son: 1. Índice de actividades de la vida diaria (KATZ). 2. Índice de Barthel. 3. Escala de incapacidad física de la Cruz Roja. 4. Escala Plutchik. 5. Índice de Lawton y Brody. Es la escala más utilizada para evaluar las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria). 1. Índice de actividades de la vida diaria (KATZ). Es uno de los test mas conocidos, estudiados y validados en diferentes contextos. Fue elaborado en 1958 por un grupo multidisciplinar del hospital Benjamín Rose de Cleveland 5

6 para enfermos hospitalizados como consecuencia de fractura de cadera. Consta de seis ítems: Baño. Vestirse/desvestirse. Uso del retrete. Movilidad. Continencia. Alimentación. Katz ordeno jerárquicamente estas actividades debido a que las funciones mas complejas se pierden primero. La propia escala describe lo que considera como dependencia/independencia para la ejecución de las tareas. (O.N.U, 2006). Cada ítem tiene dos posibles respuestas. Si lo realiza de forma independiente o con poca asistencia: 1 punto. Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza: 0 puntos. Según la puntuación total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos, donde A corresponde a la máxima independencia y G a la máxima dependencia. Como desventaja de este índice destacar que no es sensible a cambios mínimos.(valderrama & Perez del Molino, 1997) 2. Índice de Barthel. Diseñado en 1955 y publicado en 1965 por Mahoney y Barthel. Su propósito es medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculo esqueléticos y de esta manera determinar la necesidad de cuidados de enfermería. es el instrumento recomendado por la Sociedad Británica de Geriatría para evaluar las ABVD en el anciano. (O.N.U, 2006). Evalúa 10 actividades, tiene ventaja sobre el índice de Katz en razón a que incluye puntuaciones en ítems relacionados con el control de esfínteres y la movilidad. Estas actividades son: Baño. Vestido. Aseo personal. Uso del retrete. Transferencias (traslado cama-sillón). 6

7 Subir/bajar escalones. Continencia urinaria. Continencia fecal. Alimentación. Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadístico de los datos. Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado en cuatro categorías: Dependencia total, puntuación menor de 20. Dependencia grave, puntuación de 20 a 35. Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55. Dependencia leve, puntuación igual o mayor de 60. Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con accidente cerebrovascular(trigas Ferrin, 2007). 3. Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF) Creada por el equipo del Servicio de Geriatría de Cruz Roja de Madrid en Permite obtener una impresión rápida y cuantificada del grado de incapacidad. Se evalúan: AVD (actividades de la vida diaria). Ayuda instrumental para la deambulación. Nivel de restricción de movilidad. Continencia de esfínteres. Gradúa la incapacidad del anciano en números enteros, del 0 (independiente) al 5 (máxima dependencia). Como inconvenientes presenta: valorar en conjunto todas las AVD y aportar datos aislados sobre incontinencia. 4. Escala de Plutchik: Diseñada por Plutchik y colaboradores del Hospital Bronx de Nueva York en 1970, para distinguir pacientes poco dependientes de los independientes en un medio hospitalario para enfermos mentales. Consta de siete ítems: Alimentación. Incontinencia. Lavarse y vestirse. 7

8 Caerse de la cama o sillón sin protecciones. Deambulación. Visión. Confusión. Cada ítem puntúa de 0 a 2 puntos. La puntuación total posible varía entre 0 y 14 puntos. El punto de corte para autonomía/dependencia se establece en 4/5. 5. Índice de Lawton y Brody Instrumento publicado en 1969 y construido específicamente para su uso con población anciana. Recoge información sobre ocho ítems: Usar el teléfono. Ir de compras. Preparar la comida. Realizar tareas del hogar. Lavar la ropa. Utilizar transportes. Controlar la medicación. Manejar el dinero. Hay dos posibilidades de puntuación: puntuación dicotómica: varía entre 0 y 8 puntos, y puntuación lineal: varía entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8 puntos a la máxima dependencia; entre 8 y 20 precisa ayuda para la realización de las tareas, y más de 20 dependiente para las AIVD. 3. Valoración psíquica o mental En esta área se deben contemplar dos aspectos fundamentales: las funciones cognitivas y el estado emocional. Para realizar esta evaluación se dispone de métodos directos e indirectos de valoración. Métodos directos son los que se realizan directamente al paciente, mediante la historia clínica, la observación del comportamiento y la aplicación de cuestionarios y pruebas. Los métodos indirectos son aquellos que recaban información a partir de la entrevista al familiar o cuidador del paciente. Estos métodos permiten conocer los 8

9 síntomas previos del paciente (evaluación basal), y los cambios observados en los diversos contextos en que se desenvuelve, tanto en el estado emocional como en el cognitivo. 1. Valoración Cognitiva La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepción, la orientación, el cálculo, la comprensión y la resolución de problemas, en otras palabras su esfera mental. Numerosos procesos patológicos, que se encuentran con frecuencia en el adulto mayor como las infecciones, procesos neoplásicos, ingesta de medicamentos entre otros, pueden alterar las funciones cognitivas de forma parcial o global, así como de forma aguda o crónica, dando lugar a diferentes síndromes que se resumen bajo el concepto deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el adulto mayor y condiciona situaciones de diferentes niveles de incapacidad, que generan a su vez problemáticas de orden social y asistencial. Entre las problemáticas de orden social pueden mencionarse las cargas al cuidador, el síndrome de cansancio del cuidador, la necesidad de mayores redes de apoyo social. Desde el punto de vista asistencial, el deterioro cognitivo condiciona un incremento en las necesidades de asistencia por parte del cuidador principal por el riesgo de caídas, el incremento de las lesiones de piel, tienen peor pronóstico cuando requieren actividades de rehabilitación y el alta hospitalaria es más difícil, entre otras cosas. Por ello, conocer la situación cognitiva del adulto mayor es importante a la hora de planificar sus cuidados y tomar decisiones, ya que un adecuado manejo puede mejorar sustantivamente la calidad de vida y reducir el desarrollo de complicaciones. Con frecuencia las alteraciones cognitivas son erróneamente atribuidas al proceso de envejecimiento; otras veces es el paciente (con deterioro cognitivo 9

10 leve o moderado), el que presenta una imagen lúcida y su deterioro pasa desapercibido para la familia e incluso para el personal de salud, por tanto la prevalencia de este tipo de deterioro puede subvalorarse. El objetivo de la valoración cognitiva será entonces, identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autosuficiencia y autocuidado del adulto mayor, para establecer un diagnóstico más confiable de sus causas e implicaciones y por último, establecer estrategias de intervención que requiera. El uso de instrumentos de valoración de la función cognitiva en adultos mayores, facilita una exploración sistemática, organizada, completa de las características del paciente, y permite la obtención de resultados comparables para diferentes examinadores o, para el mismo examinador a lo largo del tiempo de evolución del paciente. Por otra parte, el uso de estos instrumentos incrementa la sensibilidad diagnóstica, actuando como un complemento al juicio clínico. En resumen, aproximadamente el 80% de los casos de déficits leves, pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección, ya que el juicio clínico sólo es capaz de captar el deterioro cuando éste ya es avanzado, mientras que los instrumentos facilitan la detección de niveles de deterioro leve y moderado, cuando la intervención es más eficaz. Actualmente disponemos de dos niveles de evaluación cognitiva, según su extensión o dificultad: evaluación breve o de screening y evaluación extensa o completa. La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado y con conocimiento de cómo se realizan las preguntas, qué miden y cómo se puntúan. Por lo general el tiempo utilizado en su aplicación es de minutos. Mediante estas pruebas únicamente podemos detectar la presencia o ausencia de déficit cognitivo, no podemos, por tanto hacer una interpretación detallada de las funciones alteradas o del grado de su disfunción, ya que esto requiere de una evaluación completa. Los test de 10

11 screening son muy útiles para realizar seguimiento al posible deterioro cognitivo del paciente (evaluación cada 6-12 meses, según evolución), a fin de determinar el desenvolvimiento de los déficits. Test Mental Abreviado de Pfeiffer Es un test muy breve, consta de 10 preguntas que permiten conocer aspectos como: orientación, memoria y cálculo sencillo, el nivel cultural del individuo influye poco en el resultado. Cuando se presentan cinco o más errores, es difícil que se obtengan falsos positivos, por lo que está especialmente indicado como test de detección precoz en grupos con alta prevalencia de demencia, como son los muy ancianos, institucionalizados, o con problemas de salud o dependencia funcional. Es un test muy útil, sencillo y práctico. Presenta una buena validez con el diagnóstico clínico de demencia (sensibilidad =68%; especificidad =96%), con buena reproductibilidad intra observador. Su principal problema es que no detecta deterioros leves, ni cambios pequeños en la evolución. Examen Cognoscitivo de Folstein Minimental. Esta es una escala clásica y de uso mundial, muy utilizada por los investigadores. Permite realizar tamizaje de la función cognoscitiva general y que en aproximadamente 5 a 10 minutos da información suficiente con respecto a la presencia o no de déficit cognitivo. Explora y puntúa la orientación temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijación, la atención y el cálculo, la producción y repetición del lenguaje, la lectura y la habilidad visual y espacial. Ha sido validada para España por Lobo (Lobo ET AL, 1979), obteniendo una sensibilidad de 90,7% y una especificidad de 69%, resultando el denominado Mini Examen Cognoscitivo (MEC). Su especificidad está limitada por su elevado número de falsos positivos en ancianos con bajo nivel cultural, con trastornos sensoriales y/o afásicos y en los de edad muy avanzada. Para aplicar este test, el paciente debe saber leer, ser capaz de utilizar un lápiz y no encontrarse afásico. 11

12 Test del Informador Este test se hace a un informador fidedigno del estado y evolución del enfermo (que puede llevárselo y rellenarlo en su domicilio) y debe comparar el estado actual del paciente con el que tenía 10 años antes. El informador debe contestar sobre los cambios experimentados por su familiar a lo largo de dicho periodo de tiempo para cada uno de los aspectos sobre los que le preguntamos. 2. Valoración Afectiva La frecuencia de la depresión en el adulto mayor es variable según el contexto, si embargo en todos constituye un problema importante de salud. Puede establecerse, en términos muy generales, que los trastornos afectivos afectan a alrededor del 10% de los ancianos que viven en la comunidad; entre el 15 y 35% de los que viven en residencias (dependiendo de las características del centro); entre el 10 y 20% de los que son hospitalizados; alrededor de un 40% de los que padecen patología física y están en tratamiento por ello. Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbi mortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del adulto mayor, así como en los resultados de intervenciones rehabilitadoras. Por ello es necesario realizar una valoración de posibles trastornos afectivos con el fin de detectar situaciones patológicas potencialmente tratables. El objetivo de la valoración afectiva es identificar y cuantificar posibles trastornos en esta área que puedan afectar la capacidad de autosuficiencia del anciano, permitiendo establecer un adecuado plan terapéutico. Escala de Depresión Geriátrica, GDS Diseñada para las peculiaridades que adopta la depresión en el Adulto Mayor. Su versión original constaba de 100 preguntas, incluyendo muchos ítems de tipo somático. Posteriormente la escala fue reducida a 30 preguntas, eliminándose los elementos somáticos de su diseño definitivo. Aunque las manifestaciones 12

13 somáticas son más frecuentes en el anciano que en el adulto, su valor en la detección de la depresión en la vejez es menor, ya que son difíciles de distinguir de los efectos de las enfermedades físicas (de mayor prevalencia en el anciano). Es la escala más utilizada y aconsejada para el adulto mayor, por su sencillez y rapidez de aplicación. Su utilidad es dudosa en pacientes con deterioro cognitivo. 4. Valoración social Para la estructuración de una estrategia de cuidados a largo plazo del anciano, resulta imprescindible incluir en la VGI, la valoración del entorno social del paciente. Su objetivo es estudiar la relación entre el anciano y su medio, así como identificar si los recursos se están utilizando de manera óptima. La valoración social permite identificar las situaciones familiares, socioeconómicas y ambientales que condicionan el estado de salud y bienestar de la persona mayor, con la finalidad de establecer un plan de soporte social adecuado a cada situación. Son dos las dimensiones que se estudian: los recursos humanos y materiales necesarios para ayudar o suplir los déficits físicos y psíquicos del paciente, así como la integración a su entorno, y la calidad de vida del cuidador informal. El procedimiento seguido para llevar a cabo la valoración social, es variable, si bien en la mayoría de los casos es la entrevista semiestructurada la técnica más apropiada para la detección de riesgo o problemática social ya establecida. Cabe señalar que existen diversas escalas de valoración social, sin embargo su valor es limitado debido a la a la relatividad de lo que se entiende por apoyo social entre países, regiones, etnias, situación económica, etc. Por lo tanto, cada institución deberá utilizar el instrumento mas apropiado a la idiosincrasia de su población beneficiaria, siendo la observación y la obtención de información por medio de la entrevista al propio paciente y su familia, el medio sugerido para estos fines. 13

14 Escala de Recursos Sociales, OARS Valora el Apoyo Social con que cuenta el Adulto Mayor. Valoración de la Carga del Cuidador: Escala de Zarit Un aspecto clave en la valoración social es el Cuidador Principal. La Escala de Zarit se utiliza para medir la carga del Cuidador Principal de ancianos dependientes. Originalmente es una mediad de auto informe que fue diseñada para registrar la sobrecarga experimentada por un cuidador a cargo de una persona con afección cognitiva. Tiene en cuenta tanto el estrés centrado en la emoción, como las exigencias de las tareas físicas propias del cuidador. Puede administrar como entrevista, como encuesta o como encuesta auto aplicada y es fácil de responder y puntuar. Valoración Ambiental: Lista de Comprobación de Seguridad Domiciliaria. (adaptación Escuela de Terapia Ocupacional, U. de chile, 2002). Es una lista de chequeo de las condiciones que pudieran provocar accidentes al interior de la residencia de un Adulto Mayor. Conclusiones La valoración integral a partir de la historia clínica y la aplicación de escalas, permite a los profesionales que desde diferentes disciplinas aportan sus conocimientos para el cuidado de la salud del adulto mayor obtener una visión global de su situación a partir de la cual logran planificar intervenciones pertinentes y oportunas. Referencias Cano, c; Morelo Negrete, l; Arango Lopera, v. (2001). Semiología en el Anciano. Univ. Médica Bogotá Colombia, v 42 (3). 14

15 O.N.U. (2006). Manual de Indicadores de calidad de vida en la vejez. Santiago de Chile. Profamilia. (2010). Profamilia.org.co. Recuperado el 12 de 06 de 2011, de ontent&view=article&id=150&itemid=152 Trigas Ferrin, M. (2007). Meiga.info. Medicina Interna de Galicia. Recuperado el 10 de 08 de 2011, de Valderrama, E., & Perez del Molino, M. (1997). Una visión crítica de las escalas de valoración funcional traducidas al castellano. Revista Española de Gerontologia y Geriatria, 32 (5), Aceptado: 22/03/