Complicaciones agudas en la diabetes: Hiperglucemias

Transcripción

1 Complicaciones agudas en la diabetes: Hiperglucemias Rosario Iglesias González C. S. Pedro Laín Entralgo Área 8 Madrid Miembro redgedaps Miembro GdT Diabetes SoMaMFYC

2 Cuadros de Hiperglucemia Hiperglucemia simple Cetosis diabética Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico

3 Causas de hiperglucemia Enfermedad febril intercurrente La infección es la causa más frecuente de descompensación metabólica en la diabetes (GEA, I.respiratorias, I. urinarias) Fármacos: corticoides a dosis altas o prolongadas Accidentes vasculares graves (IAM, ACVA) Errores en el tratamiento Olvido de la dosis de insulina o ADO Insulina en mal estado Error en la técnica de inyección Cambios inadecuados en el tipo de insulina

4 Casos clínicos

5 Caso clínico 1 Paciente de 73 años con diarrea y vómitos desde ayer después de la cena. Ha vomitado 3 veces durante la noche y ha tenido 4 deposiciones muy líquidas, sin sangre. No ha notado sensación febril alta, pero la hija le acaba de poner el termómetro y tiene 38,4º C. Está diagnosticada de diabetes mellitus desde hace más de 15 años. Actualmente en tratamiento con metformina (1-1-1) y una dosis de insulina NPH al acostarse (20 UI). Anoche, dado que había vomitado toda la cena la hija no le puso la insulina. Esta mañana tiene una glucemia basal de 324 mg/dl.

6 Caso clínico 1 1. Respecto al manejo inicial de esta paciente Cuál l de las siguientes respuestas es correcta? a. Ha sido correcto no ponerle la insulina, dado que la paciente vomitó la cena y podría producirle una hipoglucemia durante la noche. b. En situaciones de vómitos, diarrea o enfermedad febril se aconseja suspender la metformina c. La glucemia elevada en ayunas puede tratarse de una hiperglucemia de rebote tras una hipoglucemia durante la noche. d. Todas son correctas

7 ENFERMEDAD FEBRIL Necesidades de insulina La enfemedad febril aguda produce un aumento del catabolismo y de hormonas de contrarregulación con una resistencia insulínica transitoria, que aumenta las necesidades de insulina y puede provocar la aparición de cetonurias

8 ENFERMEDAD FEBRIL Plan de tratamiento Fármacos Insulina: nunca interrumpir su administración ni reducir dosis; al contrario, añadir suplementos de insulina rápida (IR) Suspender la metformina en caso de fiebre alta por el riesgo de acidosis láctica

9 Caso clínico 1 1. Respecto al manejo inicial de esta paciente Cuál l de las siguientes respuestas es correcta? a. Ha sido correcto no ponerle la insulina, dado que la paciente vomitó la cena y podría producirle una hipoglucemia durante la noche. b. En situaciones de vómitos, diarrea o enfermedad febril se aconseja suspender la metformina c. La glucemia elevada en ayunas puede tratarse de una hiperglucemia de rebote tras una hipoglucemia durante la noche. d. Todas son correctas

10 Caso clínico 1 2. Respecto al manejo posterior Cuál l de las siguientes respuestas es correcta? a. Para un manejo adecuado de la paciente lo más recomendable es determinar la cetonuria b. Si la paciente no está comiendo no es necesario determinar la glucemia capilar tan frecuentemente. c. Al tratarse de una paciente en tratamiento con insulina debe ser derivada al hospital d. Todas son incorrectas

11 ENFERMEDAD FEBRIL Plan de tratamiento Otras medidas Monitorizar la cetonuria y la GC antes de cada comida principal Identificar causas precipitantes Administrar antitérmicos a dosis plenas y antieméticos si es preciso Dejar la pauta escrita con la dieta y el tratamiento

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13 Criterios de Derivación n al Hospital Patología que requiera tratamiento hospitalario Vómitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta Alteración de la respiración o del comportamiento o nivel de conciencia Deshidratación Glucemia >500 mg/dl o cetonuria intensa Presencia de cetonurias >24 horas Ausencia de mejoría a las 24 horas de aplicar la pauta Imposibilidad para aplicar las medidas descritas

14 Caso clínico 1 2. Respecto al manejo posterior Cuál l de las siguientes respuestas es correcta? a. Para un manejo adecuado de la paciente lo más recomendable es determinar la cetonuria b. Si la paciente no está comiendo no es necesario determinar la glucemia capilar tan frecuentemente. c. Al tratarse de una paciente en tratamiento con insulina debe ser derivada al hospital d. Todas son incorrectas

15 Caso clínico 1 3. Respecto al tratamiento de la GEA Cuál l de las siguientes respuestas es correcta? a. Para evitar elevaciones de la glucemia se debe prohibir la ingesta de hidratos de carbono b. No deben darse líquidos azucarados c. La ingesta ha de repartirse en tomas pequeñas cada 3-4 horas d. Todas son correctas

16 ENFERMEDAD FEBRIL Plan de tratamiento Hidratación Asegurar ingesta de 2-3 litros de agua en 24 horas y de electrolitos (caldo vegetal con sal, zumos...) especialmente en presencia de vómitos o diarrea Ingesta de hidratos de carbono Mantener el plan de alimentación habitual. En caso de inapetencia reemplazar alimentos sólidos por pastosos o líquidos: arroz caldoso, leche con galletas, té con azúcar, zumo de fruta, refresco azucarado Asegurar un aporte mínimo diario de gr. de HC (litro y medio de zumo) Repartir la dieta en pequeñas tomas cada 3-4 horas Pueden suprimirse temporalmente los alimentos proteicos y grasos

17 Caso clínico 1 3. Respecto al tratamiento de la GEA Cuál l de las siguientes respuestas es correcta? a. Para evitar elevaciones de la glucemia se debe prohibir la ingesta de hidratos de carbono b. No deben darse líquidos azucarados c. La ingesta ha de repartirse en tomas pequeñas cada 3-4 horas d. Todas son correctas

18 Situaciones Especiales: ENFERMEDAD FEBRIL Glucemia capilar 300 Determinar cetonuria Cetonuria intensa Cetonuria +/++ Cetonuria negativa Derivación hospital Tratamiento previo Monitorizar GC Insulina SU Mantener pauta habitual + Suplementos IR Metformina Suspender Acarbosa Repaglinida Monitorizar GC Si persiste GC>260 Dieta IR= Insulina Rápida; GC= Glucemia Capilar Suplementos IR

19 Suplementos de Insulina RápidaR Tratados con insulina Suplementos de IR antes de las 3 comidas principales Supl.= 20% de la dosis total previa Supl.= 10% si cetonuria negativa Tratados con SU Supl. IR = 4-6 UI antes de las 3 comidas principales Mantener tto. previo Tratados con dieta u otros ADO Supl. IR = 4-6 UI antes de las 3 comidas principales Suspender metformina y los inh. Alfa-glucosidasas Mantener supl. de IR mientras persista fiebre, cetonurias + y/o GC>300 Si se normaliza la GC y persiste cetonuria +, aumentar el aporte de HC

20 Caso clínico 2 Paciente de 67 años que acude a la consulta porque se ha hecho una prueba de glucemia capilar esta mañana y tenía 267 mg/dl. Hace unos días había sido dado de alta hospitalaria tras un ingreso por arteritis de la temporal, por lo que se instauró tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg/día durante 2 meses. Ha notado ligera poliuria y polidipsia. El paciente no se sabía diabético previamente.

21 Caso clínico 2 1. En ese momento qué tratamiento te parece más m correcto para el paciente? a. Iniciar tto. con metformina dado que es el fármaco de elección en todos los pacientes de debut. b. Indicar tto. con SU por haber demostrado mayor rapidez y potencia al inicio del tratamiento c. Iniciar tto. con insulina de forma transitoria d. Pautar tto. con insulina de forma definitiva

22 Caso clínico 2 2. En caso de optar por la insulinoterapia en qué pauta lo harías? as? a. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la noche b. Insulina NPH en dos dosis c. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la mañana d. Pauta intensiva con insulina basal y bolos prandiales

23 Caso clínico 2 La dosis única de insulina NPH, detemir o glargina antes del desayuno es una pauta indicada para cuando sólo se pretende mantener al paciente asintomático, evitando las descompensaciones extremas. También puede utilizarse en hiperglucemia por tratamiento con corticoides o en terapia combinada con fármacos orales (sobre todo cuando se utiliza insulina glargina) El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en las horas previas a la comida (cuando se utiliza NPH)

24 Caso clínico 2 2. En caso de optar por la insulinoterapia en qué pauta lo harías? as? a. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la noche b. Insulina NPH en dos dosis c. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la mañana d. Pauta intensiva con insulina basal y bolos prandiales