Todos los niños que tosen tienen obstrucción al flujo

Transcripción

1 Todos los niños que tosen tienen obstrucción al flujo aéreo? DRA. LAURA MORENO COMITÉ DE NEUMONOLOGÍA SAP. PROFESORA ADJUNTA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA. UNC HOSPITAL DE NIÑOS SANTÍSIMA TRINIDAD DE CORDOBA.

2 Todos los niños que tosen tienen obstrucción al flujo aéreo? Posibles respuestas Fisiopatogenia de la TOS y SIBILANCIAS. Diagnósticos diferenciales en la infancia Identificar aquellos pacientes con tos que se beneficiarían con la indicación de broncodilatadores y/o tratamiento para el asma Manejo adecuado del paciente con TOS crónica o recurrente!!!

3 Mecanismos de defensa pulmonar Mantener libre de agentes patógenos la zona inferior a las cuerdas vocales Limitar el ingreso de elementos no deseados al pulmón (intercambio gaseoso).

4 Posibles agentes patógenos para el Infecciosos: sistema respiratorio. virus, bacterias, parásitos, hongos. Partículas inorgánicas: sílice, asbestos, carbón, hierro, talco, etc. Gases tóxicos o irritantes: humo de tabaco, SO 2, NO 2, O 3, CO, oxigeno en altas concentraciones, etc. Partículas orgánicas: pólenes, esporas de hongos, enzimas. Sustancias químicas: humo de tabaco, polución Cuerpos extraños: alimentos, piezas dentales, etc. Secreciones: secreción bucofaríngea, gástrica. Drogas-Radiaciones:: aerosoles, gotas nasales/ radioterapia, radiaciones

5 Mecanismos intrínsecos/constitutivos Filtración aerodinámica de partículas Acondicionamiento del aire inhalado Reflejos de la vía aérea Reflejo laríngeo de cierre Estornudo Broncoconstricción Tos Transporte mucociliar e hidratación del moco. Motilidad ciliar/composición del moco Drenaje anatómico

6 TOS: Definición(1) 6 Expulsión forzada del aire desde los pulmones hacia el exterior sometida a control voluntario e involuntario. Reflejo defensivo útil y necesario para la integridad del aparato respiratorio. Signo inespecífico que se convierte en cardinal en muchas patologías de tórax (respiratorias/extra respiratorias)

7 TOS: Definición (2) 7 La tos, como MECANISMO DEFENSIVO su objetivo es el de limpiar la vía aérea provocando la eliminación de: Partículas extrañas inhaladas. Moco producido en las vías aéreas. Materiales endógenos (sangre, pus, tejidos necróticos, cos, líquidos de edema, etc)

8 TOS: Fisiopatogenia Centros cerebrales superiores 8 Centro Tusígeno MECANICOS QUÍMICOS OSMOTICOS INFLAMATORIOS Vías Eferentes: Nervio laríngeo Inferior Neumogástrico N á t i Frénico Motores Raquídeos Vías Aferentes: Glosofaríngeog Laríngeo superior Frénico Neumogástrico Receptores: Laringe-Tráquea - Bronquios - Senos - Canales auditivos -- Pleura - Estómago - Pericardio - Diafragma

9 TOS: desencadenantes (1) () Factores MECANICOS (Cuerpo extraño, polvo ambiental, Aerosoles, instrumentaciones, etc) Factores QUÍMICOS (Ozono, Dióxido de Sulfuro, tabaco, Amoníaco, Hipocloritos, it etc ) Factores OSMOTICOS ( Agua destilada, Soluciones Salinas Hiper-tónicas, aspiraciones de alimentos, jugos Gástricos). Factores INFLAMATORIOS: Hiperemia, edema, exudado, mediadores como Histamina, Bradikinina, Pg E, Pg. (Virus, Bacterias, Asma!!) ) Otros: Reflejos-psicógena-drogas 9

10 TOS : Clasificación -Alta - Baja --Seca -- Húmeda SEGÚN SU DURACIÓN: Aguda: 3 semanas Subaguda o persistente: 3 semanas a 3 meses. Crónica: > 3 meses. Recurrente (3 o más episodios)

11 TOS Alta SECA Faringitis Laringitis HUMEDA Rinosinusitis goteo retronasal Nódulos laríngeos Parálisis de C. Vocales Tos psicógena

12 TOS Baja y Seca HRB y asma Malformaciones broncopulmonares Compresiones extrínsecas (adenopatías, anillos vasculares, tumores, cardiomegalias) Neumonía intersticial- fibrosis pulmonar Drogas (inhibidoras de la convertasa) Infecciones (virales, TBC, Mycoplasma, Chlamydias, Pertussis) Reflujo gastroesofágico Tabaquismo. Irritantes ambientales Cardiopatías congénitas con hiperflujo (Insuficiencia cardiaca) Cuerpo extraño 12

13 TOS Baja y Húmeda 13 HRB a predominio Síndromes secretor (lactantes) aspirativos crónicos TBC Inmunodeficiencias Fibrosis Quística Disquinesia ciliar Bronquiectasias Tos ineficaz Displasia (neuromusculares) broncopulmonar Tabaquismo EPCP HRB a predominio

14 TOS Vs. SIBILANCIAS? El asma es la causa más frecuente de tos crónica en niños. Asma tos variante La tos puede ser la única manifestación inicial de asma a en 28-57%. Le siguen en frecuencia: Goteo retro Le siguen en frecuencia: Goteo retronasal y el reflujo gastroesofágico

15 Obstrucción Bronquial La obstrucción bronquial, como MECANISMO DEFENSIVO. Objetivo: impedir el ingreso de partículas extrañas a las vías aéreas inferiores, redistribuyendo ib endo el aire en la superficie alveolar. 1. Broncoconstricción ió (ibil (sibilancias) i 2. Hiperesecreción de moco 3. TOS 15

16 SIBILANCIAS: Fisiopatogenia.. existiría una limitación al flujo de salida del aire a nivel de Bronquios o Bronquiolos de la pequeña vía aérea que impactaría sobre las vías aéreas intratorácicas ocasionando la turbulencia que se manifiesta como sibilancias..

17 Otra hipótesis en asma

18 Esquema de la morfología de la vía aérea Tráquea 1 Bronquios fuentes Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares Bronquios de la pequeña vía aérea Bronquiolos propiamentedichos Bronquiolos terminales ZONA DE CONDUCCION ZONA DE TRANSICION Bronquiolos respiratorios Conductos alveolares Sacos alveolares ZONA RESPIRATORIA

19 Esquema de la morfología de la vía aérea Tráquea 1 Bronquios fuentes Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares Bronquios de la pequeña vía aérea SBO /HRB? Bronquiolos propiamentedichos Bronquiolos terminales ZONA DE CONDUCCION ZONA DE TRANSICION Bronquiolos respiratorios Conductos alveolares Sacos alveolares ZONA RESPIRATORIA

20 Tos-Sibilancias- hiper-reactividad bronquial/hrb?

21 TOS: desencadenantes (2) 21 Los desencadenantes de TOS pueden inducir SIBILANCIAS (obstrucción al flujo ) si presentan Hiperreactivdad Bronquial/HRB.

22 Hiperreactividad bronquial (HRB) Tendencia de las vías aéreas a contraerse de manera exagerada ante irritantes específicos y no específicos. Resulta de varios factores: cambios inflamatorios o funcionales (reversibles) Cambios de remodelación (irreversibles)

23 FACTORES DETERMINANTES DE SIBILANCIAS Anatómicos VIRUS Factores infecciosos: HRB secundaria Aumento RAW por inflamación, edema y Secreciónes- liberación LTC4 VACE HRB Factores funcionales Tabaquismo pasivo Polución atmosférica ATOPIA F. AMBIENTALES Factores alérgicos OTROS Mecanismos reflejos?rge Inflamatorios (FQ) Hiperflujo (cardiopatías) Compresiones C Extraño

24 FACTORES DETERMINANTES DE SIBILANCIAS VACE VIRUS HRB Radiografía de tórax ANORMAL!! ATOPIA F. AMBIENTALES OTROS Mecanismos reflejos?rge Inflamatorios (FQ) Hiperflujo (cardiopatías) Compresiones C Extraño

25 Displasia Broncopulmonar

26 Displasia Broncopulmonar

27 Pulmón hiperlúcido unilateral (BO-EPCPI)

28 Enfermedad Pulmonar Crónica Post- Infecciosa (EPCPI)

29 Cuerpo extraño: diente SDR DE APARICIÓN BRUSCA (4 AÑOS)

30 Cuerpo extraño: pipa

31 Desnutrición Hipocratismo digital FIBROSIS QUÍSTICA

32 TUBERCULOSIS MILIAR

33 Quiste Broncogénico

34 Rx post quirúrgica

35 Quiste Broncogénico

36 Rx post quirúrgica

37 Diagnóstico de tos crónica Anamnesis Examen físico Et Estudios complementarios 37 en etapas progresivas y orientado por los signos positivos

38 TIPO DE TOS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES Faríngea: grave (odinofagia) Laríngea: estridor (disfonía). Traqueal: aguda, metálica (dolor retro-esternal) Quintosa o convulsiva: li paroxística íti (i (cianosis-emesis) i i Psicógena: grave, ronca, intensa (vigilia) Bitonal: grave + aguda (alteraciones de la voz) Pleurítica: seca, corta (puntada de costado) Neumonítica: seca, aguda, en salva (sibilancias?) i 38 Asociada a RGE (síntomas laríngeos-hrb/sibilancias) Tos-asma equivalente (sibilancias/esp. prolongada)

39 Momento de aparición de la tos Nocturna (RGE, goteo retro nasal, asma) Ante ejercicio i físico o aire frío (HRB) Fumadores/ inhalantes tóxicos Con relación estacional (atopía) Durante la alimentación (aspiración) Relacionada con un episodio puntual de asfixia (cuerpo extraño) Matinal,,p productiva (Bronquiectasias, FQ) Asociada a mala absorción (FQ) Asociada a situaciones conflictivas, con desaparición durante el sueño (psicógena) 39

40 Estudios complementarios (1) 40 Rx. de de tórax frente (perfil) Espirometría

41 Estudios Complementarios (2) 41 Rx senos paranasales y cavun (tos alta) sangre (hemograma, VSG, proteinog. Ig.) PPD Esputo o lavado gástrico para Koch Esofago-grama con deglución Test del sudor Estudios cardiológicos Serología (ADV, CMV, Myc, Chlam,VRS, Bordetella P.) Endoscopía respiratoria (cuerpo extraño) Otros

42 Estudios complementarios (3) Laringoscopía (tos alta) Ph-metría ( para certificar RGE) Test de provocación con metacolina o ejercicio (HRB) TAC de tórax de alta resolución (EPCP, bronquiectasias, intersticio) Estudio inmunológico detallado Estudio de motilidad y estructura ciliar Broncoscopía/ BAL Biopsia 42

43 5 categorías de niños con tos: 1. Niños normales. 2. Niños con alguna enfermedad severa (FQ, TBC, EPCPI, DBP, etc). 3. Niños con causa tratable de tos no seria- (goteo retro-nasal, RGE) 4. Niños con asma tos variante. 5. Sobreestimación de síntomas por el niño o la familia (causas psicológicas)

44 Conclusiones (1) () La tos crónica o recurrente (con o sin sibilancias) es uno de los síntomas de consulta médica ambulatoria más frecuente. Puede afectar seriamente la calidad de vida. Es necesario intentar arribar a un diagnóstico etiológico (fisiopatológico). Una cuidadosa d Historia Clínica y examen Físico son pilares fundamentales del diagnóstico.

45 Conclusiones (2) En niños el espectro etiológico es diferente al del adulto con consecuentes implicancias terapéuticas El espectro etiológico de tos en la infancia varía según la edad. d L á f t l i f i l Las causas más frecuentes en la infancia son el goteo retro-nasal y el asma tos variante.

46 .Muchas gracias por su atención!