BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA AGOSTO 2008/ Vol.20 /Nº 32

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA AGOSTO 2008/ Vol.20 /Nº 32 APROXIMACIÓN A LA TASA DE LETALIDAD REAL DE LA INFLUENZA H5N1 (I) Un parámetro fundamental en la planificación de una epidemia es la estimación de la mortalidad, habitualmente expresada como tasa de letalidad o probabilidad que tiene un caso de morir debido a una enfermedad antes de la recuperación o de que muera por otra causa 1. Se estima tradicionalmente mediante la proporción de casos con una condición específica (enfermedad) que mueren en un determinado periodo de tiempo 2. En este artículo se estudian los brotes previos y actuales de gripe aviar con el objeto de estimar la tasa de letalidad por gripe H5N1. También se examinan algunas opiniones respecto a la tasa de letalidad de la influenza H5N1 Tasa de Letalidad: Observación de los Datos La tasa de letalidad de la gripe estacional es habitualmente baja, generalmente no superior al 0,1-0,2% 3. Las dos últimas pandemias (1957 y 1968) dieron lugar a tasas de incidencia más elevadas pero las tasas de letalidad permanecieron en un rango similar: 0,1-0,4% 4,5. Sin embargo la tasa de letalidad durante la pandemia de 1918 fue de alrededor del 2,5% 6, estimándose 50 millones de muertes en todo el mundo. Las cifras oficiales de la OMS revelan que la tasa de letalidad de los brotes actuales de influenza H5N1 es del 61% 7 en el momento de escribir este artículo. Sin embargo, la tasa de letalidad acumulada permanece constante y no ha bajado del 40% desde Se han observado diferencias epidemiológicas entre los casos y los brotes 8 y algunos análisis genéticos han confirmado recientemente que los virus H5N1 han evolucionado en al menos dos clades o cepas con distinta distribución geográfica. El clade 1 fue aislado de humanos y aves en Vietnam, Tailandia, Camboya, Laos y Malasia en ; el clade 2 fue aislado en aves en China, Indonesia, Japón y Corea del Sur en , con extensión posterior a Oriente Próximo, Europa y África durante ,10. El clade 2 ha sido el principal responsable de infecciones humanas desde la segunda parte de La tasa de letalidad para el clade 1 (53%) y para el clade 2 (67%) son alarmantemente elevadas. Si estas tasas se mantuvieran durante una pandemia la influenza H5N1 representaría un desastre sin precedentes en la salud pública. Una estimación realista de la tasa de letalidad es esencial para preparar un plan pandémico 12. Destacadas observaciones recientes aseguran que las tasas oficiales de letalidad superiores al 50% son una completa exageración no justificada 12. Qué Grado de Fiabilidad tiene la Tasa de Letalidad Observada? Una creencia común es que la tasa actual de letalidad es una sobreestimación que disminuirá cuando se disponga de más información o cuando la epidemia progrese. Se han propuesto tres escenarios para explicar esta creencia: Escenario 1: ya que las tasas de letalidad actuales se calculan únicamente a partir de casos y muertes declaradas oficialmente y confirmadas por la OMS, probablemente existe un número desconocido de casos subclínicos o leves. Cuando éstos se tengan en cuenta con una vigilancia más intensa, la estimación de la tasa de letalidad disminuirá 12,16. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA. 164

2 Se asume que los casos asintomáticos y leves no son declarados, particularmente en países subdesarrollados que no poseen sistemas de vigilancia exhaustivos, y que estos casos incrementarían el denominador. Sin embargo nada apoya esta suposición. Investigaciones realizadas en Vietnam 17 y Tailandia 18,19 en 2004 en 168 trabajadores sanitarios expuestos a casos confirmados de H5N1 no hallaron en ninguno de ellos elevación de anticuerpos. Igualmente con las pruebas realizadas en 51 contactos convivientes de casos y en 25 contactos con aves enfermas en Vietnam en se obtuvieron también resultados serológicos negativos 20. En 2005 no se encontraron anticuerpos en 351 residentes de un pueblo de Camboya donde varias aves y una persona habían muerto de gripe aviar 21 y la serología de los 45 contactos íntimos de una niña que murió en Camboya en marzo de 2006 fue negativa 22. Por el contrario, la vigilancia de los contactos durante el primer brote en Hong Kong (1997) reveló que los contactos habían desarrollado anticuerpos para el H5N1. Éstos incluían 6 de 51 (12%) contactos familiares, uno de 26 (4%) de contactos de grupo y 8 de 217 (4%) de contactos trabajadores sanitarios. Ninguno de los contactos laborales desarrolló anticuerpos 23,24. Durante el mismo brote se encontraron 9 (3%) seropositivos entre 293 trabajadores de granjas que sacrificaban aves 25. En 2004 un indonesio (de 79 estudiados) 20 y un japonés 26, ambos matarifes y asintomáticos, mostraron también anticuerpos después de la exposición a aves infectadas. Dos contactos, convivientes de pacientes en Vietnam en 2005 también mostraron anticuerpos H5N1 aunque estaban asintomáticos 27. En un brote declarado en 2006 en Turquía se declararon cinco casos leves o asintomáticos pero no fueron confirmados por la OMS 28. La información arriba expresada indica que los casos asintomáticos o leves de infección H5N1 no son comunes. Para que la tasa del 50% disminuyese al 2,5% se necesitaría encontrar una media de 19 casos adicionales no detectados (leves o asintomáticos y no declarados) por cada caso declarado; igualmente, para que la tasa de letalidad fuera del 0,25%) como se sugiere en muchos planes pandémicos actuales) se necesitarían 199 casos no detectados confirmados por cada caso declarado. Los hallazgos serológicos hasta el momento no son ni remotamente parecidos a estas cifras. Escenario 2: por razones económicas algunos países no declaran los casos o tardan en declararlos, o deliberadamente infradeclaran los casos menos graves 29,30. A pesar de que la OMS ruega transparencia, la infradeclaración representa una fuente potencial de incertidumbre y error. Como en el escenario 1 cualquier caso perdido finalmente identificado disminuye la tasa de letalidad ya que el total de enfermos aumenta. Aunque no podamos actualmente valorar la magnitud de este potencial error, parece que muchos países con infección están declarando actualmente de forma más exhaustiva, incluyendo observación clínica y resultados serológicos de los contactos 32,34. La adecuada declaración de los casos en Indonesia ha sido demostrada en la investigación clínica y epidemiológica de tres cluster de casos H5N1 y sus contactos 35. También hubo en brotes de Hong Kong, Turquía y Camboya una intensa vigilancia, búsqueda de casos y estudio serológico 23,25,28,33,36 y se obtuvo como resultado una tasa de letalidad entre el 33% y el 100% 7,23,25,28,33,36. No hay por tanto evidencia que un importante número de casos esté siendo ocultado. Escenario 3: Cualquier incremento de la transmisibilidad del virus H5N1 en humanos se asociará a una importante disminución de la virulencia del virus ya que matar al huésped no es una buena estrategia en la evolución de un virus. Esto se deduce del postulado que dice que si un agente infeccioso es tan virulento que mata a sus huéspedes rápidamente, su número básico de reproducción (R 0 o número esperado de nuevos casos por caso infeccioso) puede ser menor de 1 y el agente desaparecerá 1. Sin embargo la historia natural de la gripe y la información acumulada sobre el virus H5N1 en particular no apoyan este razonamiento. En primer lugar la transmisión de la gripe desde un caso primario a casos secundarios ocurre precozmente en el transcurso de la enfermedad. El virus de la gripe puede ser transmitido por los pacientes antes del comienzo de los síntomas 37 con mayor contagiosidad durante las primeras horas de la enfermedad 37. Por otra parte la mediana en días del tiempo entre el comienzo de los síntomas y la hospitalización (para 150 casos declarados entre diciembre de 2003 y abril de 2006) fue de 4 días (rango 0-18 días) 38 y el número mediano de días entre el comienzo de los síntomas y la muerte en 113 casos de infección por H5N1 fallecidos durante el mismo periodo fue de 9 días (rango 2-31 días) 38. En segundo lugar, en el transcurso de cuatro años de aparición continuada de casos en humanos, el virus H5N1 no ha mostrado ninguna inclinación a reducir su virulencia en términos de tasa de letalidad 7. La hipótesis de la disminución de letalidad y virulencia con el aumento de la transmisión no tiene mucha base empírica en los brotes del año 2003 de síndrome respiratorio agudo grave (SARS), cuando una elevada tasa de letalidad se mantuvo durante todo el periodo de transmisión entre humanos 39,

3 COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 32, del 3 al 9 de agosto de 2008) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana no se han declarado brotes epidémicos. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se han notificado un caso de enfermedad meningocócica en Corral de Almaguer (Toledo). 166

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 32 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 32 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2008 SEMANA= 32 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 19 19, , , ,1 CIUDAD REAL 52 44, , , ,0 CUENCA , , , ,1 GUADALAJARA , , , ,4 TOLEDO 49 23, , , ,3 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,3 168