Formulario Programa Embajadores 2017

Transcripción

1 Formulario Programa Embajadores 2017 (Versión imprimible) El presente documento trata de la versión imprimible del formulario de postulación del Programa Embajadores Recuerde traspasar sus respuestas al formulario online disponible en el website siendo este el único canal autorizado para postular proyectos. 1. Antecedentes del Equipo de Embajadores Embajador titular (Consiste en el trabajador que liderará y se hará responsable del proyecto) Sexo: Fecha de Nacimiento: Dirección: Comuna: Región: Empresa: - Anglo American ( ) - Empresa Colaboradora: Operación Chagres ( ) El Soldado ( ) Los Bronces ( ) Santiago ( ) Equipo de Embajadores (Consiste en los trabajadores miembros del equipo de trabajo que apoyarán este proyecto) Miembro 1 Sexo: Fecha de Nacimiento: Dirección: Comuna: Región: Empresa: - Anglo American ( ) - Empresa Colaboradora: Operación Chagres ( ) El Soldado ( ) Los Bronces ( ) Santiago ( ) 1

2 Miembro 2 Sexo: Fecha de Nacimiento: Dirección: Comuna: Región: Empresa: - Anglo American ( ) - Empresa Colaboradora: Operación Chagres ( ) El Soldado ( ) Los Bronces ( ) Santiago ( ) Miembro 3 Sexo: Fecha de Nacimiento: Dirección: Comuna: Región: Empresa: - Anglo American ( ) - Empresa Colaboradora: Operación Chagres ( ) El Soldado ( ) Los Bronces ( ) Santiago ( ) (No existe cantidad mínima ni máxima de miembros del Equipo de Embajadores que se pueden inscribir, es decir, se pueden registrar desde 0 a 10 personas (o más). Todo esto es ajustable en el sitio web del programa) 2. Antecedentes Organización Social Datos de la Organización Social (Ingrese los datos solicitados de la Organización Social con la que trabajarán en el proyecto) Nombre / Razón Social: RUT: Dirección: Comuna: Región: La Organización Social posee personalidad jurídica vigente? Si ( ) No ( ) 2

3 Descripción de la Organización Social (Describa brevemente la labor que realiza la Organización Social. Qué es lo que hacen? A qué se dedican?) Datos del representante legal (Ingrese los datos del representante legal de la Organización Social) Datos de persona de contacto (Ingrese los datos de la persona de contacto de la Organización Social. Si su respuesta fue Si, ignore los siguientes campos) La persona de contacto de la Organización Social es la misma que el representante legal? Si ( ) (Si su respuesta fue Si, ignore los siguientes campos) No ( ) Información Bancaria (Ingrese la información bancaria de la Organización Social. Los datos ingresados deben estar asociados al Nombre / Razón Social y RUT de la institución) Tipo de cuenta Cuenta Corriente ( ) Cuenta de Ahorros ( ) No tiene ( ) Otra: Banco BANCO SANTANDER ( ) BANCO SANTANDER BANEFE ( ) BBVA ( ) CORPBANCA ( ) BCI- TBANC ( ) BANCO FALABELLA ( ) BANCO ITAU ( ) BANCO DE CHILE / EDWARDS ( ) BANCOESTADO ( ) BANCO BICE ( ) BANCO SECURITY ( ) BANCO CONSORCIO ( ) BANCO INTERNACIONAL ( ) SCOTIABANK ( ) Otro: Número de cuenta: 3

4 3. Contexto y Descripción del Proyecto Nombre del proyecto (Debe reflejar, en forma resumida, el objetivo que se busca alcanzar mediante un nombre apropiado. Sea preciso) Identificación del problema ( Cuál es el problema y la situación que se desea cambiar? Esta dará origen a la idea del proyecto) Características sociales y ubicación de las personas afectadas por este problema (Describa la población afectada por el problema, indicando cuál es la situación de ese grupo, dónde se ubican y cuál es su grado de vulnerabilidad) Opcional: Recomendamos adjuntar documentación que permita avalar la vulnerabilidad de las personas descritas en este ítem. Descripción del proyecto (Explique brevemente de qué se trata el proyecto: en qué consiste el proyecto, a quién beneficiará, dónde se realizará, y cómo se llevará a cabo) Importancia del proyecto ( Por qué es necesario hacer este proyecto? Recurra al diagnóstico del problema) 4

5 Personas beneficiadas (Detalle las personas o grupo que recibirán el beneficio que genera el proyecto) Perfil: Beneficiarios Directos (Personas o grupo que participan activa y regularmente en las actividades del proyecto. Quiénes son? Cuántos son?) Cantidad: Perfil: Beneficiarios Indirectos (Personas o grupo que se ven favorecidos por el impacto o externalidad que genera el proyecto. Quiénes son? Cuántos son?) Cantidad: 4. Objetivos del Proyecto Objetivo General ( Qué es lo que se quiere lograr con el proyecto? Se debe precisar cuál es el propósito, resultado o cambio que se desea alcanzar) Objetivos Específicos ( Cuáles son los pasos necesarios para cumplir el objetivo general? Son grandes líneas de acción que permiten su realización) Objetivo Específico 1: Objetivo Específico 2: 5

6 Objetivo Específico 3: Actividades del proyecto (Son todas las actividades que se realizarán como parte de la implementación del proyecto) Nombre actividad 1: Participa el Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Si ( ) / No ( ) (Si su respuesta fue Si, conteste la siguiente pregunta) Cuál es el rol del Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Nombre actividad 2: Participa el Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Si ( ) / No ( ) (Si su respuesta fue Si, conteste la siguiente pregunta) Cuál es el rol del Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Nombre actividad 3: Participa el Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Si ( ) / No ( ) (Si su respuesta fue Si, conteste la siguiente pregunta) Cuál es el rol del Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? 6

7 Nombre actividad 4: Participa el Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Si ( ) / No ( ) (Si su respuesta fue Si, conteste la siguiente pregunta) Cuál es el rol del Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Nombre actividad 5: Participa el Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Si ( ) / No ( ) (Si su respuesta fue Si, conteste la siguiente pregunta) Cuál es el rol del Embajador / Equipo de Embajadores en la actividad? Otras actividades propias del Embajador / Equipo de Embajadores (Son todas las actividades que le corresponden exclusivamente al Embajador o Equipo de Embajadores que no fueron mencionadas anteriormente, y que se realizarán como parte de la implementación del proyecto) Nombre actividad 1: Nombre actividad 2: 7

8 Nombre actividad 3: Medición de Resultados ( Cómo espera medir los resultados obtenidos?, El proyecto cuenta con indicadores que evalúen el desempeño del proyecto?) Sostenibilidad del proyecto ( Se mantendrá la iniciativa una vez finalizado el proyecto?, Cómo se logrará?, El proyecto podrá continuar en el largo plazo?) 5. Colaboración Voluntaria Preguntas dirigidas al Equipo de Embajadores Le gustaría participar como voluntario para Organizaciones Sociales más allá de la ejecución de este proyecto en particular? Sea sincero en su respuesta Si No Tal vez Embajador Titular ( ) ( ) ( ) Miembro 1 ( ) ( ) ( ) Miembro 2 ( ) ( ) ( ) Miembro 3 ( ) ( ) ( ) 8

9 En qué temáticas le gustaría brindar apoyo como voluntario? Qué competencia, capacidad o talento le gustaría poner a disposición de la comunidad? Detalle. (Ejemplo: - Seguridad. En el trabajo nos refuerzan mucho este tema, por lo que me gustaría ofrecer una charla de Seguridad en el Hogar para los padres y apoderados del Jardín Infantil - Electricidad. Me dedico a resolver problemas de electricidad en la compañía, por lo que me ofrezco para realizar una visita técnica y revisar las conexiones eléctricas de alguna organización que lo necesite - Liderazgo y motivación. Soy buena para motivar a la gente, así que me gustaría realizar alguna actividad para los jóvenes del sector - Reciclaje y Medio Ambiente. En mi casa tenemos un biohuerto junto a mi familia, y creo que sería bueno transmitir a mis vecinos la importancia de reciclaje y cómo utilizar esto a nuestro favor ) Preguntas dirigidas a la Organización Social La Organización Social recibe apoyo de personal voluntario?, Tienen áreas de trabajo voluntario dentro de su estructura? Detalle. Necesita la Organización Social recibir colaboración de personal voluntario?, En qué temáticas les gustaría ser apoyado? Detalle 9

10 6. Financiamiento y Comentarios Financiamiento (Ingrese el monto solicitado al Programa Embajadores y el aporte propio al proyecto) Aporte solicitado al Programa Embajadores (Recuerde que el monto máximo a financiar no puede superar $ (un millón quinientos mil pesos)) Aporte propio (mínimo 3% del aporte solicitado) (Recuerde que Embajadores y Organización Social beneficiada con el fondo concursable deberán aportar, a lo menos, un monto equivalente al 3% del fondo asignado (este monto puede ser mayor o igual al 3%, pero nunca menor a este valor) Presupuesto total del proyecto (El presupuesto total del proyecto es equivalente a la suma del aporte solicitado al programa más el aporte propio por parte de Embajadores y Organización Social) Comentarios finales (Si desea agregar comentarios finales a su postulación, puede realizarlo a continuación (Opcional)) 10

11 7. Documentación Documentos obligatorios Para postular el proyecto, deberá adjuntar los siguientes documentos en el website del Programa Embajadores Recuerde que este es el único canal válido para realizar la postulación de proyectos. Documentos requeridos: 1) Fotocopia del RUT de las Organizaciones Sociales por ambos lados 2) Certificados de vigencia de personalidad jurídica de las Organizaciones Sociales actualizado, con una antigüedad no superior a 1 año y emitido por el órgano competente. 3) Datos de la cuenta bancaria correspondiente a la Organización Social que recibirá el aporte. 4) Para demostrar el interés de la Organización Social y de la comunidad de participar en el proyecto, se deberá entregar al menos un acta de una asamblea con la comunidad beneficiada consignado el interés en el proyecto adjuntando también una lista de asistencia (Anexo 2). 5) Al menos 2 cotizaciones de casa comercial, empresa, profesionales o técnicos (según corresponda) por cada bien a adquirir, o por los servicios u otros a contratar a partir del proyecto (monitores, relatorías, etc.). En caso de ser prestación de servicios, se debe adjuntar: - Curriculum vitae de la persona o entidad que presta tal servicio. - Iniciación de actividades en SII 6) Autorizaciones o certificados de autorización necesarios para el proyecto en caso que este así lo requiera. 7) Además, se deberá enviar una foto donde figuren los líderes del mismo y los vecinos que participaron de la asamblea. La entrega de los documentos mencionados será considerada como requisito obligatorio para pasar a la siguiente etapa de selección de iniciativas sociales. De no presentarse uno o más documentos, el proyecto quedará fuera de concurso. Se pueden subir documentos en los siguientes formatos: JPG, Excel, Word y PDF. 11