Atención urgente. Desfibrilación: descripción y uso de desfibriladores externos automáticos. Actuación inmediata. Protocolo de desfibrilación

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1 Desfibrilación: descripción y uso de desfibriladores externos automáticos M. Carmen Cuenca Carvajal y María Gómez Antúnez Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Actuación inmediata El ritmo inicial más frecuente en la parada cardíaca del adulto es la fibrilación ventricular (FV), y su tratamiento es la desfibrilación con dispositivos eléctricos. Los desfibriladores externos automáticos (DEA) son fiables y fáciles de usar, capaces de reconocer la FV y guiarnos con órdenes para su colocación y poder administrar la descarga eléctrica con seguridad. El ritmo inicial más frecuente que se observa en una parada cardíaca en un adulto es la fibrilación ventricular (FV), y el tratamiento de ésta es la desfibrilación. La desfibrilación precoz es fundamental para la supervivencia, ya que por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación disminuye la tasa de supervivencia entre un 7 y 10% si no se administra reanimación cardiopulmonar (RCP). Si no se administra RCP la FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia y disminuye la probabilidad de que sea eficaz la desfibrilación. La desfibrilación implica la administración de corriente a través del pecho para despolarizar las células miocárdicas y eliminar la FV. Consideramos una desfibrilación con éxito cuando se elimina la FV al menos durante 5 s después de administrar la descarga. Después de descargas con éxito puede reaparecer la FV, lo cual no indica un fracaso de la descarga, y tampoco debemos confundir una descarga exitosa con la restauración de un ritmo de perfusión. Los desfibriladores se clasifican según el tipo de onda en monofásicos y bifásicos. Los bifásicos pueden ser de onda bifásica exponencial truncada o bien onda bifásica rectilínea. hay un tipo de onda que se asocie a una tasa mejor de retorno a la circulación espontánea o de supervivencia, aunque algunas investigaciones señalan que las descargas bifásicas son más seguras y eficaces para eliminar la FV que dosis equivalentes monofásicas. Actualmente casi todos los desfibriladores manuales y los desfibriladores externos automáticos (DEA) que se comercializan son bifásicos. Los DEA pueden ser usados por personal lego y del equipo de salud como parte del tratamiento del soporte vital básico, mientras que la desfibrilación manual, la cardioversión y la estimulación con marcapasos son tratamientos de soporte vital avanzado. Protocolo de desfibrilación En estudios animales, interrupciones frecuentes o prolongadas de las compresiones torácicas se asociaron a disfunción miocárdica posresucitación y baja tasa de supervivencia. También se ha demostrado que la interrupción de las compresiones se asocia con una disminución de la probabilidad de conversión de la FV. Se ha demostrado que la secuencia de 3 choques retrasa más de 37 s después del primer choque el comenzar con masaje torácico; este retraso es difícilmente justificable cuando se sabe que la eficacia del primer choque es > 90% con desfibriladores bifásicos. Si falla el primer choque el beneficio de otro choque es bajo y posiblemente la RCP tenga más valor que otro choque. Cuando un reanimador profesional trata una parada cardíaca hospitalaria o en otras localizaciones con desfibrilador en el sitio, debe aplicar inmediatamente RCP y usar el DEA/desfibrilador tan pronto como sea posible (fig. 1). En una parada no presenciada por el reanimador profesional a la que se tarda más de 4 min en responder, deben darse 5 ciclos de RCP antes de valorar el ritmo e intentar la desfibrilación (clase IIb). Cuando hay FV/TV sin pulso se debe dar un choque e inmediatamente iniciar la RCP comenzando por el masaje (clase IIa). debe retrasar el inicio de las compresiones valorando el pulso o el ritmo. Después de 5 ciclos de RCP se debe analizar el ritmo y dar otra desfibrilación si está indicado (clase IIb). Si no está indicado un nuevo choque se debe iniciar de nuevo la RCP comenzando por las compresiones torácicas (clase IIb) (fig. 2). Para desfibriladores monofásicos el primer choque debe ser de 360 J; si persiste la FV el segundo y siguientes choques deben ser de 360 J. La desfibrilación con ondas bifásicas de baja energía ( 200 J) es segura e igual o más eficaz que el desfibrilador monofásico de igual o mayor energía. se ha demostrado en estudios cuál es la energía óptima inicial en los desfibriladores bifásicos ni en las siguientes descargas. En general, se debe seleccionar una energía de 120 J con una onda bifásica rectilínea y 150 a 200 J con una onda bifásica exponencial truncada. Si no se conoce la dosis específica para el dispositivo se han de seleccionar 200 J. Para los siguientes choques usar la misma o mayor energía (clase IIa). se ha demostrado superioridad en ninguna de las 2 formas de dar la energía, con valores ascendentes o no. JANO 19 DE JUNIO DE N.º

2 Desfibrilación: descripción y uso de desfibriladores externos automáticos M.C. Cuenca Carvajal y M. Gómez Antúnez Figura 1. Algoritmo de soporte vital avanzado. 1 PARADA SIN PULSO Algoritmo de SVB: llamar para ayuda, dar RCP Dar oxígeno si está disponible Conectar monitor/desfibrilador cuando esté disponible 3 FV/TV 2 desfibrilable Asistolia/AESP 9 4 (habitualmente 120 a 200 J) ta: Si desconocido, usar 200 J DEA: específico del aparato Iniciar RCP inmediatamente 5 10 Iniciar inmediatamente RCP durante 5 ciclos Cuando esté disponible vía IV/IO, administrar vasopresor: Adrenalina 1 mg IV/IO Repetir cada 3-5 min o Puede administrarse 1 dosis de vasopresina de 40 U IV/IO sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina Considerar atropina 1 mg IV/IO para asistolia o AESP de frecuencia lenta Repetir cada 3 a 5 min (hasta 3 dosis) 6 Continuar RCP mientras se carga el desfibrilador (igual que el primer choque o dosis más alta) ta: Si es desconocido, usar 200 J DEA: específico del aparato Iniciar RCP inmediatamente después del choque Cuando esté disponible la vía IV/IO, administrar vasopresor durante la RCP (antes o después del choque): Adrenalina 1 mg IV/IO Repetir cada 3-5 minutos o Puede administrarse 1 dosis de vasopresina de 40 U IV/IO sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina 11 7 Si asistolia ir al box 10 Si actividad eléctrica, comprobar pulso. Si no hay pulso, ir al box 10 Si pulso presente, empezar cuidados posresucitación 13 Ir al box 4 8 Continuar RCP mientras se carga el desfibrilador (igual que el primer choque o dosis más alta) ta: Si es desconocido, usar 200 J DEA: específica Iniciar RCP inmediatamente después del choque Considerar antiarrítmicos; administrar durante la RCP (antes o después del choque): Amiodarona (una sola dosis de 300 mg IV/IO, considerar dosis adicional de 150 mg IV/IO ), o Lidocaína (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, después 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO, máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considerar magnesio, dosis de carga de 1-2 g IV/IO para torsade de pointes Después de 5 ciclos de RCP, ir al box 5 Durante la RCP Comprimir firme y rápido (100/m) Permitir que el tórax vuelva por completo a su posición normal Minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones con 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evitar hiperventilación Asegurar vía aérea y confirmar localización Después de colocar dispositivo de vía aérea avanzada, los resucitadores no administrarán ciclos de RCP. Dar compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Dar de 8 a 10 respiraciones/ min. cada 2 min Rotar a los que realizan tras las compresiones cada 2 min, con la comprobación del ritmo Buscar y tratar los posibles factores contribuyentes: - Hipocolemia - Hipoxia - Hidrógeno ion (acidosis) - Hipo-/Hiperpotasemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Tóxicos - Taponamiento cardíaco - Tensión, neumotórax a - Trombosis, coronaria/pulmonar - Trauma 20 JANO 19 DE JUNIO DE N.º

3 Desfibrilador externo automático Los DEA son dispositivos computarizados que guían a los reanimadores con señales visuales y órdenes verbales para desfibrilar de manera segura a un paciente con parada cardíaca por FV. Tienen incorporado un microprocesador que analiza la señal del electrocardiograma (ECG), y resultan muy seguros en el análisis del ritmo. La mayoría de los DEA comercializados son en realidad semiautomáticos, ya que avisan de que es necesaria una descarga pero no la administran, y es el reanimador quien debe presionar el botón de descarga, aunque hay unos pocos totalmente automáticos que administran la descarga sin que tenga que intervenir el reanimador. Se recomienda la implementación de programas de DEA para reanimadores legos en lugares en los cuales sea probable que se produzcan paradas cardíacas. En estudios de programas DEA para legos se ha observado un aumento de la supervivencia en los casos en que un testigo inicia la RCP inmediata y desfibrilación entre 3 y 5 min después del síncope, dependiendo el aumento de la supervivencia sobre todo del tiempo transcurrido hasta la desfibrilación. En caso de una parada cardíaca el reanimador debe activar el sistema de emergencias médicas (SEM) y conseguir un DEA, para regresar después junto a la víctima e iniciar la RCP. Hay 2 excepciones a esta regla donde se recomienda administrar 5 ciclos de RCP antes de activar el SEM y conseguir un DEA: si la víctima es un niño y no se ha presenciado la parada y si la víctima es un adulto y se trata de una probable parada por asfixia. Si hay varios reanimadores, uno se queda junto a la víctima e inicia la RCP mientras que el otro activa el SEM y consigue el DEA. Una vez que llega el DEA se coloca al lado de la víctima, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. El DEA sólo se puede colocar en una víctima que se ha comprobado que no responde, no respira y no tiene pulso (fig. 3). Si hay 2 reanimadores, uno de ellos continúa con la RCP sin interrumpirla mientras el otro enciende y conecta el DEA. Los parches (electrodos adhesivos) del DEA se deben colocar en la parte anterosuperior derecha (infraclavicular) y en la parte inferolateral izquierda, lateral a la mama izquierda (clase IIa).Otras posiciones aceptadas son biaxilares o bien el parche izquierdo en la posición estándar y el otro en la parte supe- Figura 3. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar RCP) con desfibrilador externo automático (DEA). Víctima no responde Sí Llamar al 112 Obtener un DEA Abrir vía aérea Valorar ventilación 2 ventilaciones que eleven tórax Si no responde, valorar pulso encuentra pulso < 10 s? 1 ventilación cada 5-6 s Revalorar pulso cada 2 min Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones Hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la víctima Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos DEA /desfibrilador Ritmo? Sí Reiniciar RCP inmediatamente, 5 ciclos Revalorar ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta que llegue SVA o se mueva la víctima Figura 2. Diagrama de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) sin pulso. Parada cardíaca Llegada del desfibrilador Administre vasopresor Considere uso antiarrítmico RCP A RCP RCP RCP A Verificar ritmo Verificar ritmo Verificar ritmo RCP = 5 ciclos o 2 min de RCP = RCP mientras se carga el desfibrilador = Descarga RCP: reanimación cardiopulmonar. JANO 19 DE JUNIO DE N.º

4 Desfibrilación: descripción y uso de desfibriladores externos automáticos M.C. Cuenca Carvajal y M. Gómez Antúnez Tabla I. Paso Acción Pasos universales para manejar un desfibrilador externo automático* 1 Encienda el DEA (esto activa las instrucciones verbales): Abra la caja que contiene el DEA o levante la tapa del equipo Encienda el DEA (algunos se conectan automáticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo) 2 Conecte los parches al pecho desnudo de la víctima: Seleccione los parches adecuados a la edad o al tamaño de la víctima. Si están disponibles, utilice parches o sistemas pediátricos en niños menores de 8 años de edad. utilice parches pediátricos ni sistema pediátrico en víctimas de 8 años o más Retire la protección posterior de los parches (electrodos) adhesivos Seque rápido el pecho de la víctima, si es que tiene agua o sudor Aplique los parches al pecho desnudo de la víctima: Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho desnudo, a la derecha del esternón y directamente debajo de la clavícula. Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, unos 10 cm por debajo de la axila izquierda Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA, si no vienen conectados 3 Aléjese de la víctima y analice el ritmo: Siempre debe alejarse de la víctima mientras se realiza el análisis. Asegúrese de que ninguna persona esté tocando a la víctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones Algunos DEA le indicarán que presione un botón para autorizar al DEA a iniciar el análisis del ritmo cardíaco; otros lo iniciarán automáticamente. El análisis puede durar entre 5 y 15 s El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga 4 Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que debe asegurarse de estar alejado de la víctima Antes de administrar la descarga, aléjese de la víctima: asegúrese de que nadie esté tocando a la víctima a fin de evitar que se lesionen los reanimadores: Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente Todos fuera Compruebe visualmente que nadie está en contacto con la víctima Presione el botón shock/descarga La descarga provocará una contracción súbita de los músculos de la víctima 5 En cuanto el DEA haya administrado la descarga, inicie RCP, comenzando por las compresiones torácicas. demore la RCP para verificar el pulso del paciente 6 Tras 2 min de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4. *Siguiendo el abecé de la reanimación. DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardiopulmonar. rior derecha o izquierda de la espalda (clase IIa). Si el paciente tiene implantado un marcapasos o desfibrilador los parches se deben colocar separados al menos 2,5 cm del dispositivo. deben colocarse encima de parches de medicación transdérmica, tenemos que quitar los parches de medicación y limpiar el área antes de colocar el electrodo. Si la víctima está en el agua, mojada o muy diaforética, hay que retirarla del agua y limpiarla antes de colocar los electrodos y administrar la descarga. Se pueden usar cuando la víctima está sobre la nieve o hielo o un pequeño charco. Los pasos universales para manejar un DEA se indican en la tabla I. Si el DEA detecta un ritmo que no requiera una descarga le dirá no está indicado dar una descarga y le avisará para que inicie la RCP comenzando por las compresiones torácicas. Cada 2 min el DEA le solicitará que no toque a la víctima para realizar un análisis. Continúe con estos ciclos hasta llegue el personal del soporte vital avanzado o la víctima se mueva. Mientras se traslada a la víctima se puede dejar el DEA conectado, pero se debe detener por completo la camilla o el vehículo para volver a analizar el ritmo, ya que los artefactos podrían simular una FV. Desfibrilación manual hay datos para recomendar desfibrilación con dosis crecientes de energía frente a dosis no crecientes. En el momento actual tampoco hay datos de que una onda bifásica sea más efectiva que otra. El reanimador debe administrar la dosis específica para ese dispositivo al intentar desfibrilar. Con un desfibrilador bifásico es recomendable seleccionar de 150 a 200 J de energía con una onda bifásica exponencial truncada o 120 J con una onda bifásica rectilínea para la descarga inicial. En caso de desconocer el tipo de onda bifásica seleccionar 200 J. Para la segunda y siguientes descargas usar la misma energía o mayores (clase IIa). Con un desfibrilador monofásico seleccionar 360 J para todas las descargas. La secuencia a seguir para la desfibrilación es: Colocar gel o pasta. Son tan eficaces los electrodos autoadhesivos como las palas. Dado que los electrodos autoadhesivos se pueden colocar antes, pueden servir para monitorizar y dar una descarga rápidamente, por lo que se recomienda usarlos rutinariamente en lugar de las palas (clase IIa). colocar los electrodos cerca o encima del generador de un marcapasos, porque la desfibrilación puede estropearlo y porque puede bloquear la corriente al miocardio durante la desfibrilación, produciendo una energía subóptima. Se recomiendan palas y electrodos autodhesivos de 8 a 12 cm de diámetro, aunque la desfibrilación puede tener más éxito con los electrodos de 12 cm que con los de 8 cm. Electrodos pequeños pueden ser perjudiciales y causar necrosis de miocardio, así que lo mejor es usar los parches más grandes que se puedan colocar en el pecho sin que se superpongan. Seleccionar energía. Debe estar en posición desincronizada, que es la forma habitual en la que se encienden los desfibriladores sin tener que seleccionarla. Colocar las palas sobre el tórax y presionar sobre el mismo. La pala negativa (negra) se pone en la región infraclavicular derecha paraesternalmente y la pala positiva (roja) en el ápex. Avisar de la descarga. Comprobar que el campo está libre. Comprobar el ritmo en el monitor. Descargar. Golpe precordial hay estudios prospectivos que avalen el uso del golpe precordial. En 3 casos la FV/TV sin pulso se transformó en un ritmo de perfusión, pero en otras series de casos vieron deterioro del ritmo cardíaco o aumento de la frecuencia cardíaca o conversión de TV en FV o desarrollo de bloqueo completo o asistolia tras el golpe precordial. El golpe precordial no está recomendado para los reanimadores de soporte vital básico. 22 JANO 19 DE JUNIO DE N.º

5 se puede hacer recomendación en contra o a favor de su uso entre los reanimadores de soporte vital básico (clase indeterminada). J A tener en cuenta La causa más frecuente de parada cardíaca en el adulto es la FV, y su tratamiento es la desfibrilación. Hay que coordinar la RCP con la desfibrilación para interrumpir lo mínimo las compresiones torácicas. Se debe dar una descarga única seguida de RCP inmediata. Se recomienda la implementación de programas de DEA para reanimadores legos en lugares en los cuales sea probable que se produzcan paradas cardíacas. Los DEA pueden ser usados por cualquier persona como parte del soporte vital básico. Errores habituales Actualmente se administra una única descarga Y en lugar de las secuencias de 3 descargas que se CM recomendaba anteriormente. La desfibrilación es una descarga no sincronizada. CY se debe revalorar el pulso ni el ritmo después de dar la descarga, sino que hay que iniciar inmediatamente la RCP. Esta valoración se hace después de 5 ciclos o 2 min de RCP. debemos precipitarnos en usar el DEA, que debemos ponerlo sólo en la víctima que no responde, no respira y no tiene pulso, por lo que siempre antes hay que valorar la vía aérea, la ventilación y el pulso. Bibliografía recomendada 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Circulation. 2005;112 (suppl I): European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation. 2005;67:S1-S189. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2000;102 (suppli):i105-i135. AVCA Manual para proveedores American Heart Association. ISBN C M MY CMY K