Interacción cardio-pulmonar: efecto sobre el corazón derecho y la circulación pulmonar

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Rosa María Belmonte Vidal
hace 6 años
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1 Interacción cardio-pulmonar: efecto sobre el corazón derecho y la circulación pulmonar Gerardo Tusman Dept. Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Argentina

2 Interacción cardio-pulmonar Cómo lo definimos? Es algo fisiológico o patológico? Es algo bueno o es malo? Cómo lo podemos manipular?

3 La clave en la interacción cardiopulmonar está en la membrana alvéolo-capilar

4 Interacción Cardio-Pulmonar Efecto hemodinámico del cambio de volumen y presión pulmonar durante la ventilación mecánica No afecta directamente la contractilidad Disminución de la postcarga del VI Disminución de la precarga VD y VI Aumento de la postcarga del VD

5 Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón 1. Relación V-P 2. Presión transmural = Piv - PIT Tensión VD = Ptm x radio 2 x espesor

6 Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón Interdependencia ventricular Disposición en serie y en paralelo. Un aumento del VFDVD provoca una disminución del VFDVI y viceversa.

7 Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso El retorno venoso depende de: bomba muscular válvulas venosas Tono venomotor volemia compliance venosa bomba torácica energía cinética impuesta por los ventrículos Decúbito supino + ventilación positiva

8 Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso Pm = presión media de llenado circulatorio (Guyton) PAD = presión de aurícula derecha

10 Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso Hipovolemia Normovolemia

11 Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso Concepto de zona vascular abdominal (Takata) Zona 3: PAD > Pabdominal se mantiene Rv Zona 2: PAD < Pabdominal disminuye Rv

12 Post-carga VD Efecto de la ventilación en los vasos pulmonares Se la considera como: 1) el estrés o tensión de la pared ventricular durante la sístole. 2) como la impedancia vascular a la eyección del VS

13 Post-carga VD Respuesta del VD al aumento de la impedancia Características fisiológicas del VD El VD es una cámara de baja presión. El VD tolera cambios en la precarga pero es extremadamente sensible a cambios en la postcarga. Morfología compleja. Formada por el seno y el cono. Patrón de contracción asincrónico, secuencial y peristáltico (desde el seno al cono). Esta sístole prolongada está reglada por las características de la circulación pulmonar.

14 Contractilidad del VD Comparación entre el VD y el VI VD VI

15 Normal HTP El VD modifica su curva PV ante un aumento en la impedancia

16 Impedancia VD: fuerzas extracardiacas presentes en el sistema vascular pulmonar que se oponen a la eyección del VD 1. Resistencia vascular pulmonar 2. Inertancia de la sangre 3. Reclutamiento vascular pulmonar 4. Compliance 5. Acople ventrículo-vascular pulmonar

17 1. Resistencia vascular pulmonar

18 R.V.P. (% total) Localización de las resistencias pulmonares 0- Arterias Capilares Venas PA PV DIAMETRO ( m)

19 Presión-volumen Intratorácica y Resistencias Vasculares Pulmonares

20 2.Inertancia de la sangre Policitemia > inertancia > impedancia Hemodilución < inertancia < impedancia

Tiene como fin aumentar el área de intercambio gaseoso y reducir la

21 3. Reclutamiento capilar Existe una reserva capilar que va a ser reclutada en diversas condiciones: ejercicio, patologías. Tiene como fin aumentar el área de intercambio gaseoso y reducir la impedancia del VD. El flujo pulsátil es crucial en este fenómeno. Flujo 284 ml/min Flujo 694 ml/min

22 4. Compliance vascular

23 5. Acople ventrículo-vascular pulmonar Relación entre la onda de pulso y el flujo dada por la reflección de la onda de pulso de la AP Energía mecánica originada por la contracción cardiaca Energía cinética: Onda de flujo que mueve la sangre Energía de deformación: Onda de pulso que viaja a una velocidad mayor

24 Qué se sabe sobre el acople ventrículovascular en la circulación sistémica?

25 Dos fenómenos importantes en el sistema vascular sistémico: 1. El efecto Windkessel 2. La reflexión de la onda de pulso.

26 Onda de pulso arterial sistémica: aórtica y femoral joven anciano

27 Consecuencias clínicas del desacople ventrículo-vascular sistémico

28 5. Reflección de la onda de pulso de la AP La onda primaria y sus armónicos

29 Diferencias entre la circulación pulmonar y sistémica explica diferencias en el acople ventrículo-vascular Circulación pulmonar Baja presión Resistencias bajas Disposición en series y paralelo Alto grado de reclutamiento capilar Circulación sistémica Alta presión Resistencias altas Disposición en paralelo Bajo grado de reclutamiento capilar

30 Efecto hemodinámico de las atelectasias

31 Morfología de la onda de pulso de la AP Colapso pulmonar Ventilación NIH Reclutamiento pulmonar

32 Datos de los pacientes estudiados

33 Efecto de la CPB y del reclutamiento sobre el intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria

34 Variables de transporte de Oxigeno

35 Principales variables hemodinámicas en todos los pacientes RVP = PAPM PcwP/ IC

36 Resumen PRECARGA VD IMPEDANCIA VD La ventilación mecánica puede reducir la precarga del VD por una disminución de la Ptm y un aumento en la resistencia al retorno venoso. Este efecto se observa en la hipovolemia. Se manipula con el uso racional de volumen La impedancia del VD esta comandada por la circulación capilar pulmonar. El colapso y la sobredistensión pulmonar aumentan la postcarga del VD y altera el acople ventrículo-vascular pulmonar. Se manipula con la estrategia ventilatoria.

37 Gracias! Mar del Plata Argentina

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